DIABETES y EMBARAZO. Prof.Dr. Manuel Enrique Jofré Titular,Primera Cátedra del Clínica Obstétrica y Perinatología 31/03/11

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Samuel Parra Moreno
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1 DIABETES y EMBARAZO Prof.Dr. Manuel Enrique Jofré Titular,Primera Cátedra del Clínica Obstétrica y Perinatología 1

2 2

3 SPITAL UNIVERSITARIO DE MATERN IDAD Y ONATOLOGIA PRIMERA CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA 3

4 Definición de diabetes TRASTORNO CRONICO DEL METABOLISMO, UN ESTADO DE HIPERGLUCEMIA CRONICA PRODUCIDO POR FACTORES GENETICOS QUE ACTUAN EN FORMA PREDISPONENTE EN LOS ISLOTES PANCRATICOS. DESENCADENADO POR CIERTOS FACTORES AMBIENTALES QUE NECESITAN PARTICULARES CONDICIONES PARA DESARROLLARSE. 4

FORMA PREDISPONENTE EN LOS ISLOTES PANCRATICOS.

5 DIABETES GESTACIONAL UNA ALTERACION DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO DE SEVERIDAD Y EVOLUCION VARIABLE QUE COMIENZA O SE RECONOCE POR PRIMERA VEZ DURANTE EL PRESENTE EMBARAZO 5

6 SE ESPERA QUE DE CADA 1000 MUJERES EMBARAZADAS 11 TENGAN PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, ANORMAL 20 SEAN DIABETICAS GESTACIONALES 50 SEAN DIABETICAS PREVIAS 6

7 INCIDENCIA EN NUESTRO MEDIO HOSPITAL UNIVERSITARIO MATERNIDAD Y NEONATOLOGIA: 3.1% DE DIABETES GESTACIONALES. MATERNIDAD PROVINCIAL Y COOPERATIVO CON HOSPITALES DE BUENOS AIRES : 5.1%. 7

8 CLASES CLINICAS A. DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE TIPO I NO INSULINO DEPENDIENTE TIPO II. 1. OBESA 3. DESNUTRIDA 2. NO OBESA 4. ASOCIADA A OTRAS PATOLOGIAS. B. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA CON OBESIDAD SIN OBESIDAD ASOCIADA C. CLASES DE RIESGO ESTADISTICO, ANOMALIAS PREVIAS EN LA TOLERANCIA A GLUCOSA D DIABETES GESTACIONAL ANORMALIDAD POTENCIAL 8

OBESA 3. DESNUTRIDA 2. NO OBESA 4. ASOCIADA A OTRAS PATOLOGIAS. B.

9 DIABETES GESTACIONAL (SEGÚN Freinkel) A1 glucemia en ayunas menor de 105 mgs/dl. A2 glucemia en ayunas entre mgs/dl. B1 glucemia en ayunas mayor de 130 mgs/dl. 9

A2 glucemia en ayunas entre 105-120 mgs/dl.

10 Clasificaciones por clases Priscila Withe A prueba tolerancia a la glucosa normal. B Inicio después de 20 años evolución menor a 10 años. C. inicia entre los 10 y 19 años. C. 2 padecimiento entre 10 y 2º años. D. inicia antes de los 10 años. 10

11 Clasificaciones por clases Priscila Withe (lesiones) E. calcificaciones en vasos pelvianos F. nefropatia R. retinopatía proliferativa R/F. retinopatía+ nefropatia G. con fracaso reproductivo H. cardiopatía T. transplantada 11

$con fracaso reproductivo H. cardiopatía T.$

12 Efecto del embarazo sobre diabetes Primera mitad : tendencia a hipoglucemia, por continua captación de glucosa por unidad feto placentaria, menor requerimiento insulinico. Segunda mitad: biosíntesis de hormonas con efecto contrainsulinico, efecto diabetogenico aumenta insulino resistencia, mayor disponiblidad de glucosa para el feto, secuestro de insulina por insulinasa placentaria. Incrementa requerimientos insulinicos 12

Segunda mitad: biosíntesis de hormonas con efecto contrainsulinico, efecto diabetogenico aumenta insulino

13 Efecto de diabetes sobre embarazo (Pedersen y Serantes) mayor incidencia de fracaso reproductivo Infección urinaria grave Acidosis Precoma o acidosis severa Preeclampsia Polihidramnios Negligencia en la atencion 13

Infección urinaria grave Acidosis Precoma o acidosis

14 diagnostico Detección, pesquisa: En toda embarazada con o sin factores de riesgo Glucemia plasmática en primera consulta: menor de 105 mgs/dl repita a la semana 24 Glucemia mayor o igual a 140 mgs/dl es prueba positiva Segunda Línea POTG Prueba oral Tolerancia a la Glucosa 14

105 mgs/dl repita a la semana 24 Glucemia mayor o igual a 140 mgs/dl

15 Sindrome obstétrico de Landabure: es hoy en dia un listado de factores de riesgo Componente familiar padre/madre gemelo idéntico dos o> miembros de flia, diabéticos Antecedentes obstétricos *aborto espontáneo*mortalidad perinatal *macrosomia > 4500 g *malformaciones *preeclampsia *infección urinaria *Polihidramnios 15

diabéticos Antecedentes obstétricos *aborto espontáneo*mortalidad perinatal

16 Criterios de diagnostico dos glucemias =/> a 105 mgs/dl Prueba de detección oral: 50 gramos de glucosa en 250 mls de agua sin preparación previa a cualquier hora del dia Dosar glucosa verdadera a los 60 minutos Prueba negativa < de 140 mgs/dl Prueba positiva = /> a 140 mgs/dl 16

preparación previa a cualquier hora del dia Dosar glucosa verdadera a

17 POTG según O sullivan Carga oral de 100 gramos de glucosa en 400 mls de agua por la mañana después de ayuno de entre 8 y 14 horas luego de un periodo de 3 días sin restricciones dietéticas con al menos 150 gr. de hc y con actividad física ABSTENCION DE DROGAS QUE MODIFIQUEN LA PRUEBA CORTICOIDES BETA MIMETICOS BETABLOQUEANTES SALICILATOS AUSENCIA DE INFECCION. DETERMINAR GLUCEMIA PLAMATICA VENOSA EN AYUNAS BASAL 1, 2, 3 HORAS DEPUES DE LA INGESTA. REPOSO NO DEBE FUMAR VALORES IGUALES O MAYORES HACEN LA PRUEBA POSITIVA BASAL 105 mgs/dl. 1º 190 mgs/d. 2º 165 mgs/d. 3º 145 mgs/d. 17

de hc y con actividad física ABSTENCION DE DROGAS QUE MODIFIQUEN LA PRUEBA CORTICOIDES BETA MIMETICOS BETABLOQUEANTES SALICILATOS AUSENCIA DE

18 tratamiento multidisciplinario OBSTETRA DIABETOLOGO DIETOLOGA PSICOLOGO ASISTENTE SOCIAL ANESTESIOLOGO- NEONATOLOGO PACIENTE- FAMILIA 18

19 CONTROL METABOLICO Glucemia en ayunas 60 a90 mgs/dl. Preprandial 60 a 105 mgs/dl. 1ra hora postprandial 110ª 130 mgs/dl. 2 hora postprandial 90 a 120 mgs/dl. Nocturna madrugada 60 a 120 mgs/dl. Cetonuria negativa Hemoglobina glicosilada-fructosamina normales No hipoglucemias Auto monitoreo. 19

2 hora postprandial 90 a 120 mgs/dl. Nocturna madrugada 60 a 120 mgs/dl.

20 Control metabólico II Ideal 1 glucemia preprandial y dos postprandiales Mínima, un preparandial y una postprandial Diario para clase A1 y A2 Cetonuria ideal: una en ayunas por dia Mínima 3 en ayunas por semanas Laboratorio: Glicosilada cada 6 semanas Fructosamina cada 3 semanas. 20

clase A1 y A2 Cetonuria ideal: una en ayunas por dia Mínima 3 en

21 Tratamiento Dieta que prevenga hiperglucemia postprandial, hipoglucemia cetosis y favorezca lactancia 30 a 35 cal/kg. aumentar cal en segunda mitad y Cl. en lactancia. 4 comidas y dos colaciones. INSULINOTERAPIA en clase A2 gluc en ayunas mas de 100 mgs/dl o postprandial 2 horas después 120 mgs/dl. Junto con dieta insulina humana 0.1 a 0.5 UI/kg/dia. 21

22 Actividades obstetricas Control cada 15 días hasta semana 28 y luego semanal. Internación para estabilizar Internase 7 días antes del parto programado visita conjunta. 4 ecografías estimar peso polihidrmanios halo pericranico vigilar rciu, doppler a las 20 semanas. Perfil biofísico monitoreo amniocentesis? 22

23 Momento del parto Según condiciones metabólica y fetal Modo : según condiciones generales y obstétricas. Parto vaginal monitoreado. Cesárea electiva por condiciones obstétricas, factores de mal pronostico :compromiso fetal descontrol metabólico. 23

24 Hijo de madre diabética Pletórico hipervolemico policitemico Hipoglucemia inmediata Macrosomia con viscero megalia Hipotonía, depresión neonatal Trauma obstétrico: fractura de miembros clavículas, parálisis braquial y facial Distress respiratorio. Hipocalcemia hiperbilirrubinemia Restricción de crecimiento fetal. 24

25 MACROSOMICO 25

26 RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 26

27 Pronostico materno Puede volverse normoglucemica Insulinodependiente requiere reducir insulina La presencia de complicaciones sistémicas dictaran la proscripción de futuros embarazos Herencia: diabéticas clínicas que comenzaron en niñez, tiene factores hereditario (transmisión a través de gen aislado con penetración incompleta ) 27

28 final de la p r e s e n t a c i o n 28

29 Muchas Gracias.. 29

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