Alberto Teruya Gibu Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Policlínico Peruano Japonés Clínica Centenario Peruano Japonesa

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1 Alberto Teruya Gibu Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Policlínico Peruano Japonés Clínica Centenario Peruano Japonesa

2 Conflicto de intereses Capacitación por medtronic en monitoreo continuo de glucosa y bombas de insulina Speaker Eli Lilly and Boehringer Ingelheim Speaker Roche Speaker Abbott Speaker Merck Sharp Dohme

3 Incremento semanal de 6% de la dosis preconcepcional entre las 12 a 37 semanas de gestación. Lipólisis inducida por embarazo, mayor riesgo de CAD en DM1. Asociado a muerte fetal.

4 Perspectiva histórica Antes de la insulina: muerte fetal 60% a 70% y morbilidad materna 30% Después de la insulina: muerte fetal y neonatal 30% Mortalidad neonatal asociada a glicemia Disminución de morbimortalidad neonatal Manejo pregestacional Glucometría UCIN Mortalidad perinatal menor a 5%.

5 Eventos neonatales en DMG CMA Journal/September 1, 1981/Vol. 125

6 Problemas fetales asociado a hiperglicemia materna según trimestre de gestación Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Malformaciones Retardo del crecimiento Consunción fetal Cardiomiopatía hipertrófica Polihidramnios Eritremia Insuficiencia placentaria Preeclampsia Pérdida fetal Bajo CI Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Sd de distress respiratorio Macrosomía Hipomagnesemia Muerte intrauterina

7 Embarazo en DCCT mujeres y 270 embarazos 191 nacidos vivos HbA1c en la concepción: 7.4 ± 1.3% grupo intensivo vs 8.1 ± 1.7% grupo convencional. Gestación: 6.6 ± 0.8% grupo intensivo vs 6.6 ± 1.3% grupo convencional Malformaciones: 4.7 %, 8/9 en grupo convencional Aborto espontáneo: 32 casos, 13.3% grupo intensivo vs 10.4% grupo convencional. No diferencia de eventos en mujeres del grupo convencional que iniciaron tratamiento intensivo antes o después de concepción. La institución a tiempo del tratamiento intensivo se asocia a tasas de aborto espontáneo y malformaciones similares a la población no diabética. Am J Obstet Gynecol 1996 Apr; 174(4):

8

9 Manejo de la hiperglicemia en gestación DM2 con tratamiento oral: cambio a insulina DM1: Continúa con insulina DM2 con tratamiento oral: continua con oral. Controversial. Cuán intensivo ser en el control: controversial

10 Método de administración de insulina Múltiples inyecciones de insulina diaria (MIDI): basal bolo Dosis autoregulable manual en unidades Mútiples inyecciones en el día Menor costo Uso de insulina humana o análogo Infusión de insulina continua subcutánea (IICS): Bomba de insulina Dosis flexible autoregulable en la bomba incluyendo diferentes dosis de basales en microunidades (Menor riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia en ayunas). Menor número de inyecciones Mayor costo. Uso de insulina humana o análogo Disminuye la variabilidad de la inyección. Disminuye riesgo de hipoglicemia nocturna y controla el fenómeno del alba Paciente motivado con difícil control de sus glicemias.

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12 Dosis total diaria Glargina 18 unidades Lispro: 12 unidades Total: 30 unidades Dosis reducida: 30x0.25= 22.5 unidades/día Dosis de peso: 60x0.5= 30 unidades/día Ejercicio Sensibilidad a la insulina Dosis diaria de la bomba: ( )/2=26.25 Dosis basal de bomba Paso 1: Dosis basal de bomba: Dosis diaria de la bombax x0.5=13 unidades Paso 2: Dosis basal por hora: Dosis basal de la bomba/24 13/24= 0.5 unidades / hora

13 Monnier et al Diabetes Care 30: , 2007 Indice CHO/bolo alimento Bomba: 450/DTD= 450/26.25= 17 Indice de Factor de Sensibilidad Glucosa preprandial Cantidad de Unidades de CHO Bomba: 1700/DTD= 1700/26.25= Glucosa preprandial Cantidad de Unidades de CHO Glucosa preprandial Cantidad de Unidades de CHO

14 Monnier et al Diabetes Care 30: , 2007 Factor de sensibilidad 1700/DTD 1700/26.25= unidad reduce 65 mg/dl Glucosa preprandial Cantidad de Unidades de CHO Dosis de corrección: (G actual-g meta) / FS /64.67= 1.23 Glucosa preprandial Cantidad de Unidades de CHO Glucosa preprandial Cantidad de Unidades de CHO

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18 Diabetes en gestación Eventos primarios Materno Infante Riesgo de parto intervenidos: cesarea, vacumm, forceps Macrosomía

19 Diabetes en gestación Eventos Secundarios Materno Infante Riesgo de inducción de labor relacionado a diabetes. Muerte perinatal Percentil de peso al nacer. Riesgo de trauma perinatal severo. Anomalía fetal Medidas de control metabólico: HbA1c, promedio de automonitoreo de glucosa, glucosa en ayunas, glucosa post prandial, monitoreo de glucosa continua. Hiperglicemia e hipoglicemia que requiera asistencia médica. Uso de recursos médicos: visita médica, admisión por control de diabetges, perfil biofísico, doppler, cardiotocografía. Riesgo de preeclampsia, hemorragia post parto, placenta abrupta, infección postparto, depresión post parto. Preferencia y satisfacción de la paciente con el tratamiento. Calidad de vida e impacto psicológico. Admisión y estancia hospitalaria en cuidados neonatales debido a hipoglicemia Edad gestacional al nacimiento Trauma al nacimiento incluyendo distocia de hombros, parálisis cerebral y fracturas. Hipoglicemia tratada con adicionales o glucosa endovenosa. Medidas de crecimiento y desarrollo psicomotor en el seguimiento del infante y niño. Morbilidad perinatal compuesta: ventilación mecánica, infección, ictericia que requiera terapia, sd de distress respiratrorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia intracraneal. Evaluación económica

20 IICS vs MIDI Mortalidad Perinatal Anomalía Fetal

21 IICS vs MIDI Tasa de cesareas Edad gestacional al parto

22 IICS vs MIDI Peso al nacer Macrosomía

23 IICS vs MIDI Pequeño para la edad gestacional

24 IICS vs MIDI Hipoglicemia neonatal

25 IICS vs MIDI Hipoglicemia materna Hiperglicemia materna

26 IICS vs MIDI. HbA1c PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

27 Conclusiones del metanálisis Hay datos insuficientes para recomendar la mejor práctica en el manejo de la DM en gestación. Ambos métodos tienen ventajas y desventajas Se debe dar información a la gestante acerca del método a utilizar de acuerdo a sus necesidades individuales Se requiere mayores estudios multicéntrico randomizados.

28 Eventos neonatales en DMG CMA Journal/September 1, 1981/Vol. 125

29 Glucosas post prandial Glucosas ayunas Glucosas pre prandial Glucosas ayunas

30 Fenomeno de Alba Fenomeno de Somogy

31

32 HbA1c

33 Diabetes Care, Volume 30, Number 5, May 2007 N Engl J Med 1995;333:

34 Ciclo de almacenamiento Grasas y azúcares Ganacia de peso Ciclo de almacenamiento Requerimiento de insulina Ingesta adicionales

35 HIPOTESIS DE FREINKEL Utero Nacimiento Después del nacimiento Diabetes Gestacional HIPOGLICEMIA MACROSOMIA OBESIDAD Ganancia peso Insulinoresistencia placenta Aumento de insulina SINDROME METABOLICO DM PRE DIABETES Grasa CHO aminoácidos feto ECV

36 Ciclo de almacenamiento Grasas y azúcares Evitar sobreingesta CHO y grasas Requerimiento de insulina Ciclo de almacenamiento en compartimento materno Evitar hipoglicemia preprandiales Con dosis menores de insulina basal y prandial Ingesta adicionales

37 Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial BMJ 2008; 337 doi:

38 Bomba de insulina y MCG Mejora el control metabólico (variabilidad glicémica) Más fisiológico (páncreas artificial) Útil en pacientes con valores elevados de glucosa. Mujeres con dosis alta de insulina y episodios de hipoglicemia en MIDI. Habría ventajas en cuanto a riesgo de macrosomía fetal y riesgo de hipoglicemia materna y neonatal.

39 Diabetes Care 26: , 2003

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