Autores: Malde Conde, Fco. Javier, Carrillo Badillo, M. Paz, Sanchez Mandujano, Rosario

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1 CONTROL OBSTÉTRICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA Autores: Malde Conde, Fco. Javier, Carrillo Badillo, M. Paz, Sanchez Mandujano, Rosario INTRODUCCIÓN La diabetes es la condición patológica más frecuentemente asociada al embarazo. El 1-3% de las mujeres en edad fértil padecen diabetes y, alrededor del 5-10% de las embarazadas desarrollan diabetes gestacional 1. Esta condición se acompaña de potenciales complicaciones tanto para la madre como para el feto, lo que justifica el desarrollo de estrategias específicas para evitarlas y/o retrasarlas. Estas estrategias se inician incluso antes del embarazo, pues en la diabetes pregestacional (1% de todas las embarazadas) es preciso planificar la gestación con el fin de reducir el riesgo de complicaciones perinatales y/o maternas, planteando un programa de anticoncepción seguro y eficaz hasta conseguir el perfil metabólico óptimo. La diabetes gestacional se define como la disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado de trastorno metabólico y su persistencia una vez finalizado el embarazo 2. CONTROL PRECONCEPCIONAL Debe ser realizado en aquellas pacientes con diabetes pregestacional con intención de establecer el estado de salud previo a la gestación y así programar un embarazo con las mínimas complicaciones maternas y perinatales; por tanto es llevado a cabo fundamentalmente por el endocrino con intención de optimizar el control glucémico 6-12 meses antes de la posible concepción e iniciando tratamiento con aquellas insulinas que puedan ser utilizadas con menor riesgo a lo largo del futuro embarazo, desaconsejando el embarazo en los casos siguientes 3 : - Nefropatía grave(creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/ 24 horas y/o HTA de difícil control)

2 - Cardiopatía isquémica - Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual - Neuropatía autonómica grave - Niveles de Hb A1c >7% (lo ideal es una HbA1c <6% o lo más cercana posible a la normalidad sin hipoglucemias severas). Existen múltiples clasificaciones para establecer el riesgo en el embarazo de la diabetes pregestacional, sin embargo, se ha visto que el principal factor pronóstico en el embarazo es la presencia o ausencia de complicaciones vasculares propias de un mal control glucémico. Además existe una clara relación entre un mal control de la diabetes al principio del embarazo con un claro incremento en la incidencia de abortos espontáneos y malformaciones congénitas 4. En este control preconcepcional se iniciará tratamiento con suplementos vitamínicos en la misma dosis que para aquellas mujeres sin esta patología, es decir, con ácido fólico (4 mg/día) para prevenir defectos del tubo neural al menos un mes antes de la concepción y yodo (200 mg/día) para disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico fetal secundario a hipotiroxinemia. PRIMER TRIMESTRE La primera visita debe ser programada entre la semana 8-10 de gestación con la finalidad de establecer viabilidad fetal, pues se sabe que el riesgo de aborto es mayor en aquellas diabéticas con un mal control glucémico preconcepcional. Una vez establecida la viabilidad fetal también es muy útil dicha ecografía en el establecimiento exacto de la edad gestacional. En esta primera visita, junto con el análisis que se realiza a todas las embarazadas que incluye marcadores bioquímicos para cálculo de riesgo de aneuploidias; se debe realizar también: - determinación de Hb glicosilada para evaluar el control glucémico en las semanas previas a su extracción

3 - urocultivo para investigación de la bacteriuria asintomática, que aparece entre 3-5 veces más frecuentemente en éstas pacientes - estudio basal de función renal (proteinuria) - determinación de TSH y T4, pues la incidencia de disfunción tiroidea en pacientes con diabetes pregestacional es del 40%. - control de tensión arterial con especial atención en la búsqueda de vasculopatía diabética - citar con oftalmología para estudio de fondo de ojo El control de estas pacientes debe ser realizado por un equipo multidisciplinar que incluye un obstetra especializado en embarazo de alto riesgo, un endocrinólogo y una enfermera o matrona especializada en control de la diabetes. El contacto de la paciente con el equipo y especialmente con la matrona o enfermera será continúo, pues intercaladas con las visitas obstétricas la paciente deberá consultar y apuntar sus perfiles domiciliarios diarios. Screening de aneuploidías: La diabetes materna no aumenta el riesgo de aneuploidías en el embarazo, por lo que son pacientes a las que se les debe ofrecer el screening combinado para riesgo de cromosomopatías en los mismos términos que a la población embarazada general. Los marcadores bioquímicos empleados en primer trimestre para el cálculo de riesgo no se ven afectados por la diabetes, sin embargo, si se solicita el screening del segundo trimestre hay que tener en cuenta que los niveles en suero de alfafetoproteína y de estriol se reducen en mujeres con diabetes. La diabetes gestacional se diagnóstica habitualmente entre la 24 y 28 semana de gestación mediante el screening a todas las embarazadas con el test de O Sullivan, sin embargo éste se realiza en el primer trimestre a la siguiente población de riesgo 2 : edad materna > 35 años

4 obesidad (IMC >30) antecedentes personales de diabetes gestacional u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnósticada historia de diabetes en familiares de primer grado SEGUNDO TRIMESTRE La frecuencia de las revisiones en este período se debe individualizar en función a la severidad de la diabetes. Habitualmente el control glucémico con perfiles debe ser valorado al menos cada 2 semanas por enfermería y revisión obstétrica al menos una vez al mes en los casos de diabetes pregestacional; mientras que la diabetes gestacional al inicio del diagnóstico se controlará frecuentemente por enfermería y una vez establecido un control adecuado de los niveles de glucosa los controles se podrán ir distanciando. En la DG bien controlada las revisiones obstétricas en este trimestre no serán diferentes que el control realizado a la población obstétrica general. Anomalías congénitas Los defectos congénitos son la principal causa de mortalidad perinatal en las gestaciones complicadas con una diabetes, ocurriendo en el 6-12% de todos los recién nacidos 4. Debido a este riesgo aumentado, es recomendable realizar una ecografía de anomalías en la semana de gestación. Cuanto antes se pueda diagnosticar si existe alguna anomalía mayor podrá ser la información dada a los padres de cara a un pronóstico, pudiendo los padres decidir si continúan con el embarazo y en caso de que así sea cual será el mejor lugar para el parto en función a la alteración diagnosticada. Los defectos congénitos más frecuentemente asociados a la diabetes pregestacional son las cardiopatías y representan la mitad de todos los defectos congénitos diagnosticados en estas pacientes. El control glucémico preconcepcional y en las primeras semanas del embarazo se ha visto que está íntimamente relacionado con la posibilidad de desarrollar alguna anomalía,

5 ( debido a un mal control glucémico materno durante las semanas críticas de la organogénesis, 5-8 semanas posteriores a última regla) en algunos estudios se ha visto que este riesgo asciende al 8.3% en mujeres con una HbA1c >8.3% frente al 3.9% en aquellas mujeres con una HbA1c por debajo de esa cifra. Incluso puede alcanzar el 22% en aquellas gestaciones con una Hb glicosilada mayor al 9.5% 5. Defectos septales y cono-truncales son los más frecuentemente asociados a la diabetes, lo que obliga a los obstetras a realizar una ecografía detallada del corazón que en algunos centros muy especializados se puede incluso realizar en la 16 semana de gestación. Un mal control glucémico materno también puede afectar al corazón fetal, manifestandose como un incremento significativo del grosor interventricular que puede ir progresando a lo largo del embarazo cuanto peor es el control. Otra manifestación de un mal control glucémico es la hipertrofia cardíaca, que suele ser moderada y asintomática; siendo ambas complicaciones al nacimiento transitorias y bien controladas con medidas de soporte cardíaco. Esta es una anomalía frecuentemente encontrada en el tercer trimestre de la gestación. Los fetos de madres diabéticas también presentan un mayor riesgo de defectos en el tubo neural, en un estudio publicado en el año 2004 los defectos en el tubo neural aparecían en el 0.19% de los embarazos de madres diabéticas, mientras que solo aparece en el 0.07% de la población que no padece diabetes 6. Por tanto, esta es una alteración más fácilmente diagnosticable que las anomalías cardíacas y sobre la que la ecografía de la semana 20 debe centrarse. La prevalencia de anomalías congénitas mayores en las pacientes con diabetes es del 7% 6, la mayoría de las cuales deberían ser diagnosticadas en las ecografías realizadas entre la 16 y 24 semana de gestación; sin embargo, las lesiones que más frecuentemente no son diagnosticadas son los defectos del septo interventricular, alguna anomalía en manos o pies, alteraciones renales unilaterales y paladar hendido con labio normal.

6 TERCER TRIMESTRE En este trimestre continua siendo fundamental el estricto control glucémico materno, pues mientras en segundo trimestre generalmente se necesitan pequeños cambios en las dosis de insulina, en el tercer trimestre aumenta la resistencia a la insulina por la producción hormonal de la placenta, por lo que son necesarios cambios frecuentes en la dosis de insulina para conseguir mantener la euglucemia en la madre. En cuanto al manejo obstétrico, éste consiste en mantener un control ecográfico adecuado con intención de establecer un buen ritmo de crecimiento fetal, y además descartando posibles complicaciones más frecuentes en la diabetes como son el polihidramnios, la macrosomia o la preeclampsia. La muerte fetal intrautero ocurre en raras ocasiones, aunque sigue siendo un problema que es más frecuente en este tipo de población, su riesgo va disminuyendo gracias a un mejor control glucémico materno. El mecanismo de esta muerte es desconocido, aunque parece que podría deberse a hipoxia fetal por dos posibles mecanismos: (1) hiperglucemia e hiperinsulinemia fetal conducen a un mayor consumo de oxigeno fetal que induce hipoxemia y acidosis si ese oxigeno necesitado no se aporta en suficiente cantidad, (2) vasculopatía e hiperglucemia materna pueden reducir la perfusión uteroplacentaria, que se asocia a restricción en crecimiento fetal. El crecimiento fetal por lo general esta incrementado en estas pacientes, especialmente influenciado por el control glucémico; aunque el riesgo de un crecimiento restringido también puede ocurrir posiblemente por un déficit en la perfusión uteroplacentaria. Por todo ello es obligado en la gestantes con diabetes pregestacional un control de crecimiento fetal sobre la semana 28 y a partir de ahí cada 3-4 semanas hasta la semana 38 para estimar el peso aproximado fetal y planificar el parto. La preeclampsia es también más frecuente en gestantes diabéticas, especialmente en aquellas con hipertensión pregestacional o bien con vasculopatía o enfermedad renal previa al embarazo. El mal control glucémico también influye negativamente. Afecta al 8-17% de las gestantes diabéticas y

7 su diagnóstico y control debe ser similar al realizado en la preeclampsia de las gestantes no diabéticas. El empleo de estudio Doppler en gestantes diabéticas de alto riesgo (CIR o pre-eclampsia) parece mejorar de forma importante los resultados disminuyendo las muertes perinatales. El polihidramnios puede aparecer en la paciente diabética y la diabetes gestacional es la causa materna más frecuente del mismo. Su mecanismo de aparición no se conoce, pero podría ser debido a poliuria fetal secundaria a hiperglucemia materna y fetal o a desequilibrio en el trasvase de líquidos entre el compartimento materno y fetal. Generalmente está asociado a un crecimiento fetal acelerado. El seguimiento de la paciente con diabetes gestacional en el tercer trimestre dependerá de su control, generalmente son pacientes con buena respuesta a una dieta y ejercicio adecuado que realiza perfiles glucémicos seriados al inicio del diagnóstico y si estos son normales se pueden ir distanciando en el tiempo. El control ecográfico debe ser realizado como en la población obstétrica general incluyendo ecografía en semana 28 y para despistaje macrosomia fetal. La monitorización fetal con cardiotocografia debe ser semanal a partir de la semana 37 de gestación 7. En caso de iniciar tratamiento con distintas pautas de insulina el seguimiento será parecido al de la diabetes pregestacional. El seguimiento de la paciente con diabetes pregestacional en el tercer trimestre por un lado es en contacto continuo con la enfermera o matrona responsable de los perfiles, pues es entre la semana 28 y 32 cuando más intensamente se modifican las necesidades de insulina. En cuanto al control ecográfico obstétrico, éste será realizado habitualmente cada tres semanas desde la semana 26 de gestación en las diabéticas bien controladas y serán controles más estrechos en aquellas con difícil control y por tanto, susceptibles de alguna complicación como la preeclampsia, la macrosomia o la restricción del crecimiento fetal. La

8 monitorización fetal con cardiotocografia debe ser semanal a partir de la semana 35 de gestación 3,6,7. En cuanto al control analítico en estas pacientes es recomendable que junto a los análisis que se realizan a las gestantes sin riesgo, en estas pacientes se realice en cada trimestre una determinación de Hb glicosilada, un urocultivo, determinación de proteinuria y remitir a oftalmología para realizar un fondo de ojo. Además en primer trimestre se deben determinar hormonas tiroideas. PARTO En toda gestación de alto riesgo son frecuentes las dudas en el momento del parto, especialmente aquellas referidas al momento idóneo del mismo, vía del parto y evitar morbilidad asociada. El momento del parto idóneo es muy complicado, aunque parece establecerse que debería ser a partir de la 39 semana, incluso existe consenso y varias sociedades científicas (ACOG, NIH) avalan la finalización de la gestación en semana 40 en casos de cérvix muy desfavorables con un excelente control glucémico, sin enfermedad vascular ni preeclampsia, crecimiento fetal normal, test de bienestar fetal periparto normales y sin malos antecedentes obstétricos. Siempre que sea posible, se debería intentar esperar a la semana en los casos en los que estos criterios no sean cumplidos. En aquellas gestaciones complicadas con diabetes gestacional, si el control de glucosa materna es adecuado los criterios para finalizar la gestación deben ser los mismos que para la población obstétrica normal. Si el control glucémico no es adecuado o no se realiza o existen factores de riesgo (hipertensión o malos antecedentes obstétricos) el manejo será como en las diabetes pregestacionales. En caso de macrosomia fetal (peso fetal menor 4500 g) no se ha demostrado que la inducción del parto disminuya la morbilidad intraparto de estos fetos, y por tanto, no existe evidencia de ningún beneficio ni materno ni fetal.

9 La vía del parto debe ser individualizada para cada caso, ya que la diabetes materna no es una indicación por sí sola para la realización de una cesárea electiva. Solo la macrosomia fetal (peso estimado fetal por ecografía mayor a 4500g) es indicación de cesárea electiva, ya que se ha visto que fetos macrosomas de madres diabéticas tienen mayor riesgo de distocia de hombros que la población general porque son fetos con mayor desproporción entre el diámetro de los hombros con respecto al diámetro cefálico. El parto se considera de alto riesgo y es imprescindible una monitorización continua de la glucemia materna y de la frecuencia cardíaca fetal pues son gestaciones en las que con mayor frecuencia puede existir riesgo de pérdida de bienestar fetal durante el parto. En este momento es esencial mantener durante todo el período de dilatación una euglucemia materna, por lo que es preciso controles horarios de glucemia capilar, mantenimiento de sueroterapia materna con sueros glucosados y administración de distintas pautas de insulina en función a la glucemia materna. La tasa de cesáreas es mayor en las gestantes con diabetes tanto pregestacional como gestacional 11. En la DG cuando el peso estimado fetal es inferior a 4500 g, la indicación de cesárea será en casos de 2ª fase del parto prolongada o falta de descenso en la presentación con el fin de prevenir la distocia de hombros. PUERPERIO Las necesidades de insulina generalmente disminuyen tras el parto y deben ser recalculadas en función a los perfiles glucémicos maternos tras el parto. En general, en la DG no suele ser preciso continuar el tratamiento con insulina, mientras que en la diabetes pregestacional las necesidades de insulina disminuyen hasta reducir la dosis en 30-50% de lo que utilizaba antes del parto y se ajustara la dosis en función a los perfiles realizados. La lactancia materna es recomendable, salvo que exista cualquier contraindicación por cualquier otra causa. Es beneficiosa para el recién nacido

10 a parte de por los mismos motivos que en madres no diabéticas porque además previene hipoglucemias en el neonato. Los casos de DG deben ser reevaluados a los dos meses después del parto y una vez finalizada la lactancia materna mediante una sobrecarga oral de glucosa (75 g). BIBLIOGRAFIA 1. II Plan Integral de Diabetes de Andalucia Disponible en 2. ACOG Practice Bulletin Number 137: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122(2): Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336: Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102 (4): Miller E, Hare JW, Cloherty JP, Dunn PJ, Gleason RE, Soeldner JS et al. Elevated maternal hemoglobina1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetics mothers. N Engl J Med 1981; 304: Ecker JL, Greene MF. Obstetrics management of pregnancy complicated by pregestational diabetes mellitus. Revisión noviembre 2013 en UpTo Date. Disponible en 7. Asistencia a la gestante diabética. Protocolo de la SEGO actualizado en Disponible en 8. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. Maternal Diabetes Mellitus and infant malformations. Obstet Gynecol 2002; 100 (5): Biggio JR, Chapman V, Neely Ch, Cliver SP, Rouse DJ. Fetal anomalies in obese women. The contribution of diabetes. Obstet Gynecol 2010; 115 (2): Negrato CA, Mattar R, Gomes MB. Adverse pregnancy outcome in women with diabetes. Diabetol Metab Syndr 2012; 11: Miailhe G, Le Ray C, Timsit J, Lepercq J. Factors associated with urgent cesarean delivery in women with Type 1 Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2013; 121 (5): GEDE (Grupo Español de Diabetes y Embarazo). Diabetes Mellitus y embarazo. Guía asistencial, 3ª Edición. Madrid Sibai BM, Caritis SN, Aut. JC et al. Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hypertension relative to women with uncomplicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1520.