TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL

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1 TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL RECOMENDACIONES ADA 2014 DIABETES CARE DRA GRETTEL MARTINEZ ARIAS (MR2) DR LUIS LATINO (MR4)

2 El soporte científico con estudios adecuados que apoyen el hecho que el tratamiento de la diabetes gestacional reduce las complicaciones y muerte perinatal es relativamente reciente. En el 2005 el estudio ACOHIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women), fue el primer estudio controlado, aleatorizado de gran tamaño que demostró los beneficios del tratamiento de la DMG con dieta e insulina al compararse con un grupo control, concluyendo que el tratamiento reduce complicaciones perinatales serias, incluyendo muerte, distocia de hombro, fracturas, lesión a nervios (1% vs 4%) así como otras complicaciones neonatales y maternas, además de lograr una mejora en la calidad de vida de las mujeres. Landon MB, Spon CY, Thorn E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med 2009;361:

3 Esquema de utilización de Insulina Para calcular la dosis de insulina, considerar tres elementos: peso ideal, edad gestacional (trimestre del embarazo), cifras de glicemia. La insulina terapia se hará con insulina NPH (componente basal) e insulina regular/cristalina (componente prandial). Ajustar las dosis de acuerdo a respuesta. Las proporciones ente insulina intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer trimestre 70%:30%, Segundo trimestre 60%:40%, Tercer trimestre 50%:50%. Cálculo general de los requerimientos de insulina inicial: 0.1 a 0.6 UI/Kg/día vía SC, calculando las mayores dosis para obesas y mayor edad gestacional Fraccionar la aplicación del total de la dosis diaria calculada en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde. Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico, N0-77 MINSA, NICARAGUA

4 Niveles de evidencia de la American Diabetes Association (ADA) para las recomendaciones en la práctica clínica Niveles de evidencia Descripción A Datos claros procedentes de estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente, con suficiente potencia y generalizables, como ensayos multicéntricos y metaanálisis que incorporan índices de calidad en el análisis B Datos apoyados por estudios de cohortes, metaanálisis, estudios de casos y controles correctamente realizados C Datos apoyados por estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo y datos de series de casos o informes de casos E Consenso de expertos o experiencia clínica

5 OBJETIVOS DE GLUCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS Las metas para el control de glucemia en mujeres con Diabetes Gestacional se basan en las recomendaciones de Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus Concentraciones de glucosa capilar: Preprandial 95mg/dl (5,3mmol/l) y, o bien 1-h postprandial 140mg/dl (7,8mmol/l) 2-h postprandial 120mg/dl ( 6,7 mmol/l)

6 PREVENCION /RETRASO DE DESARRROLLO DE DM TIPO2 Los pacientes con intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada o HbA1c 5,7-6,4% deben ser incluidos en un programa de seguimiento para conseguir perdida de un 7% del peso corporal y aumento de actividad física. Puede considerarse el uso de metformina para prevención de DM tipo2 en mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional. A En el Diabetes Prevention Program (DPP),para las mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional, el tratamiento con metformina y las modificaciones de estilo de vida llevaron a una reducción de riesgo de DM del 50%

7 EVALUACION DEL CONTROL GLUCEMICO Monitoreo de la glucosa: Automonitoreo y monitoreo continuo: El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina. B El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regímenes insulínicos intensivos pueden ser una herramienta útil para reducir la HbA1C en adultos seleccionados (>25 años) con diabetes tipo 1. A Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014, Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

8 La HbA1c refleja el promedio de glucemia de varios meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la DM, por lo que debería realizarse de forma rutinaria tras la evaluación inicial como el seguimiento, La determinación de la HbA1c está sujeta a algunas limitaciones. Puede verse alterada en situaciones que afecten al turnover eritrocitario (hemólisis, pérdida de sangre) y no ofrece una medida de la variabilidad glucémica y las hipoglucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una gran variabilidad glucémica (DM1 o DM2 con deficiencia insulínica severa) es más adecuado combinar los resultados de la AMGC con la determinación de la HbA1c.

9 CORRELACION ENTRE VALORES HBA1C Y GLUCEMIA MEDIA HbA1c (%) Glucemia media (mg/dl) basada en los resultados del estudio International A1C-Derived Average Glucose (ADAG)

10 Pautas generales de tratamiento farmacológico: Tratamiento de la diabetes tipo 1: Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con multiples inyecciones de insulina (3 a 4/día) o infusión continua de insulina.a En los pacientes con diabetes tipo1 se deben considerar la posibilidad de hacer detección de otras enfermedades autoinmunes( tiroides, def de vita b12, celiacos) según corresponda. A Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014, Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

11 Tratamiento de la Diabetes tipo 2: Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina, es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de diabetes tipo 2. A Debido a la naturaleza progresiva de la Diabetes tipo 2, la terapia con insulina es la terapia final para muchos de estos pacientes. B Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014, Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

12 Tratamiento medico nutricional: Recomendaciones generales: Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN individualizado preferentemente indicado por un nutricionista, con el fin de lograr los objetivos terapéuticos. A Balance calórico: sobrepeso y obesidad Perdida de peso Actividad física Modificación de hábitos Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014, Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014

13 Cuidado pre-concepcional: Antes de intentar la concepción, los niveles de HbA1C deben estar lo más cercanos posible a lo normal (<7%). B A partir de la pubertad, todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir asesoramiento preconcepción en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. C Las mujeres con diabetes que están planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si está indicado, tratar la diabetes, la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y las ECV. B Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepción, ya que los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los I-ECA, los ARA II y la mayoría de los tratamientos no insulínicos. E

14 COMPLICACIONES: Trabajo de parto pretérmino La incidencia de parto pretérmino en pacientes con diabetes y embarazo es de 23 %. Se ha observado que el nivel de hemoglobina glicada en el primer trimestre es un fuerte predictor para parto pretermino; cuando su valor es de 7.7% o mayor, la incidencia de esta complicación aumenta a 40%

15 Complicaciones Microvasculares: En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la retinopatía diabética, sobre todo en aquellas con un pobre control glucémico. Las mujeres embarazadas con diabetes pregestacional deben ser sometidas a valoración oftalmológica para detectar retinopatía diabética. El pronostico perinatal en pacientes con nefropatía diabética indica un retardo de crecimiento intrauterino de 15%, parto pretermino de 25%, perdida de bienestar fetal de 30%, preeclampsia de 40-60%, SDR de 23%, problemas del desarrollo de 3% y doble riesgo de muerte neonatal y fetal en comparación con embarazadas sin nefropatía.(e-iii) National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes an its complications from conception to the postnatal period. NICE Clinical guideline 63 Lebovitz HE. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. Fourth edition. Alexandria: American Diabetes Association; 2004.

16 Hasta 70% de las pacientes que desarrollan diabetes gestacional evoluciona a diabetes tipo 2 en un lapso de seis a 10 años.(e-i) Se deberá reclasificar a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa a partir de la sexta semana posparto o al final de la lactancia,(6-12 semanas) con una prueba de tolerancia a la glucosa y criterios diagnósticos de no embarazo. E Si el resultado es normal, continuar con cribado cada 3 años. B Kim C, Newton K, Knopp P. Gestational diabetes and the incidence of type 2diabetes. A systematic review. Diabetes Care 2002;25(10):

17 GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

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