7. Ejercicio físico GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 109

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1 7. Ejercicio físico La realización de actividad física regular constituye, junto con la dieta equilibrada, uno de los pilares básicos del tratamiento de la DM. Los cambios metabólicos y hormonales en respuesta al ejercicio dependen de varios factores: intensidad y duración del ejercicio, grado de control metabólico, tipo y dosis de insulina administradas antes del ejercicio, zonas de inyección y tiempo entre la administración de insulina y la última ingesta realizada. Las variaciones de la glucemia en relación con el ejercicio dependen de varios factores: La glucemia tiende a disminuir durante el ejercicio aeróbico de intensidad moderada si existe un nivel de insulina adecuado, dura más de minutos o en ausencia de ingesta antes o durante el mismo. Por el contrario, la glucemia puede no modificarse si el ejercicio es breve y de intensidad baja o moderada y se realizan ingestas adecuadas antes o durante el mismo. Finalmente, la glucemia tiende a elevarse cuando existe una situación de hipoinsulinemia, el ejercicio es muy intenso o la ingesta de carbohidratos antes o durante el ejercicio es excesiva. Es importante tener en cuenta que los niños tienen un depósito menor de glucógeno hepático y muscular y son más sensibles al efecto del ejercicio. En sujetos normales, la secreción de insulina disminuye durante el ejercicio de intensidad moderada, compensando el aumento de la sensibilidad a la insulina en el músculo. Ésto no es posible cuando la administración de insulina es exógena, como es el caso de los pacientes con DM1. La insulina disminuye el aumento normal de la producción hepática de glucosa e induce su captación por el músculo, y previene también el ascenso normal de los ácidos grasos no esterificados (NEFA) provenientes de la movilización de los depósitos de grasa. En situaciones de hipoinsulinemia la producción hepática de glucosa está aumentada y la captación de glucosa muscular está reducida, y las hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento) se elevan, siendo estos cambios más acusados a mayor intensidad del ejercicio. Además se produce un aumento de lipólisis y cetogénesis hepática. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 109

2 7.1. Beneficios del ejercicio físico en los pacientes DM1 Preguntas para responder Cuáles son los beneficios del ejercicio físico para las personas con diabetes mellitus tipo 1? La GPC NICE incluye los siguientes estudios: Niños y adolescentes Un 145 comparó el efecto sobre el control metabólico de un programa de actividad física regular intensa (30 minutos tres veces a la semana durante 12 semanas) en 9 niños con DM1 vs. 10 niños que no participaron en el programa. El grupo de intervención mostró una mejora significativa en HbA 1c [media (DE): 11,3% (0,5) vs. 13,3% (0,5); p<0,05]. Otro 146 con 32 niños estudió el efecto de un programa de entrenamiento una vez por semana durante tres meses, no encontrando cambios en los niveles de HbA 1c, de glucosa en orina o en el consumo máximo de oxígeno. Un con diseño antes-después valoró el efecto de tres sesiones aeróbicas diarias de baja intensidad durante dos semanas (n= 20) 147 obteniendo una mejoría en HbA 1c [media (DE): 8,28% (1,3) a 7,92% (1,42); p=0,023] tras la intervención. Un estudio de cohortes 148 con niños y adolescentes con DM1 de edades comprendidas entre 3 y 20 años, evaluó el efecto de la actividad física regular en el control de la glucemia, las dosis de insulina y la frecuencia de hipoglucemia. Los niveles de HbA 1c fueron más bajos en los grupos que practicaron actividad física regular con mayor frecuencia (p<0,001), permaneciendo esta diferencia en todos los grupos de edad y en ambos sexos. Una mayor frecuencia de la actividad física se asoció con un mayor efecto sobre la HbA 1c : el ejercicio físico 2 veces por semana redujo la HbA 1c en un 30%, 3 o más veces por semana lo hizo en un 37%. Los niños mayores de 9 años que no practicaron ninguna actividad física necesitaron una mayor dosis diaria de insulina que los que hicieron ejercicio 2 veces por semana (p<0,001). 110 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 Adultos La GPC NICE incluye los siguientes estudios: Un de pequeña muestra 149 (n=56) que estudió el efecto de un programa de 16 semanas de ejercicio aeróbico en hombres jóvenes con DM1, no apreció ningún cambio importante en la HbA 1c ni en la glucemia, aunque encontró diferencias significativas en cuando al consumo máximo de oxígeno (mayor) y al nivel de colesterol total en sangre (menor), en el grupo de intervención. Un estudio prospectivo no aleatorizado 150 con un diseño antes-después no demostró ningún cambio significativo sobre la HbA 1c ni la microalbuminuria, pero encontró disminuciones significativas de la glucosa y del colesterol total respecto al punto de partida en el grupo que siguió un programa de ejercicio supervisado (al menos 135 minutos/semana) durante tres meses comparado con el que no realizó ejercicio físico. Un ensayo con diseño antes-después 151 encontró que una intervención que constaba de un módulo educativo de 10 horas que incluía ejercicio físico tres o cuatro veces por semana, no produjo cambios significativos en los niveles de glucemia ni colesterol en ayunas. Un estudio transversal de muestra pequeña 152 no encontró cambios significativos en la presión arterial, perfil lipídico, HbA 1c, fructosamina ni glucemia, en relación a los niveles basales. La de Conn et al. 153 incluyó 24 estudios (n=1.435 adultos con DM1) que evaluaban los efectos de intervenciones educativas que incluían la práctica de ejercicio físico. A pesar de la heterogeneidad detectada, se encontró que las intervenciones que incluían ejercicio físico mejoraban el control metabólico en pacientes adultos con DM1 [Reducción media de HbA 1c 0,33% (IC 95%: 0,26 a 1,28%)]. Además se comparó el efecto de las intervenciones que incluían únicamente ejercicio físico vs. aquellas que incluían además medidas dietéticas y farmacológicas (9 estudios), demostrando que estas últimas tenían un mayor efecto sobre la HbA 1c. EC no aleatorizado EC no aleatorizado E. descriptivo 3 con MA de + GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 111

4 La de Pedersen et al. 154 revisó el efecto del ejercicio en pacientes con DM1 e identificó un efecto protector en el desarrollo de patologías cardiovasculares, un efecto positivo sobre el perfil lipídico, (disminución del LDL-colesterol y triglicéridos; aumento del HDL-colesterol y del cociente HDL-colesterol/colesterol total). Sin embargo, encontró resultados poco consistentes sobre el impacto del ejercicio físico en la función endotelial. Los autores de esta concluyeron que si bien hay pocos estudios que analicen específicamente el efecto del ejercicio físico en pacientes con DM1, los resultados indican bien que existen diferencias poco importantes en el control metabólico de personas adultas activas o inactivas 155; 156 o que no existe diferencia alguna 149; 157; 158; 159. Sin embargo, consideraron que la actividad física tiene posiblemente un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico en las personas con DM1 disminuyendo los niveles de LDL-colesterol, triglicéridos 149, aumentando el HDL-colesterol y el cociente HDL-colesterol/colesterol total 149; 158. Una 160 examinó el efecto del ejercicio en diferentes medidas de resultado (control glucémico, requerimientos de insulina y perfil lipídico) en personas con DM1. No se demostró una mejora en cuanto a control metabólico mediante el ejercicio físico, aunque si se observó una reducción de los requerimientos de insulina, una mejora en los parámetros lipídicos, en la tensión arterial y en la función endotelial. +/ Todos los grupos de edad Una realizada en España 161 analizó el impacto del ejercicio en el control metabólico y el desarrollo de complicaciones crónicas en pacientes con DM1. Se encontraron resultados dispares sobre los beneficios de la actividad física sobre el control glucémico, independientemente del nivel de la evidencia: una no demostró cambios significativos 162 mientras que otra demostró una mejora significativa del 0,33% en la HbA 1c a favor del grupo que realizó ejercicio 153. De 16, 10 no demostraron cambios significativos y 6 encontraron mejoras discretas y de 3 estudios observacionales dos demostraron efecto a favor del ejercicio físico. Los autores de la concluyeron que la mayoría de los estudios analizados evidencian que la práctica de actividad física regular afecta favorablemente (o al menos no lo empeora) al control metabólico de los pacientes con DM1. Respecto al resultado sobre el desarrollo y progresión de complicaciones crónicas existe información insuficiente. de y e. observacionales +/+ 112 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 Resumen de la evidencia +/+ es es +/+ + E. descriptivo 3 +/+ + En personas con diabetes mellitus tipo 1, la evidencia científica aporta resultados poco concluyentes en cuanto al efecto del ejercicio físico regular sobre el control metabólico (HbA 1c ), ya que algunos estudios encuentran efectos beneficiosos en los pacientes que lo practican 145; 147; 148; 153, mientras que otros 149; 150; 152; 154; 160; 161 no encuentran diferencias significativas con las personas que no practican actividad física de forma regular. El análisis por grupos de edad permite identificar que los escasos estudios realizados en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 indican un efecto beneficioso del ejercicio físico sobre el control metabólico 145; 147; 148; 163. La mayoría de los estudios demuestran que la práctica de ejercicio físico tiene un efecto positivo en el perfil lipídico, disminuyendo el LDL-colesterol y la concentración de triglicéridos, aumentando el colesterol HDL y el cociente colesterol HDL/ colesterol total 149; 150; 154; 160. No obstante otros estudios no han demostrado cambios significativos en el perfil lipídico 151; 152. En cuanto a los efectos sobre la tensión arterial, una revisión sistemática demuestra que la práctica de ejercicio la disminuye 160, sin embargo un estudio descriptivo 152 no encontró cambios significativos. El ejercicio físico conduce a un aumento de la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que está asociado con una reducción en el aporte de insulina exógena 160, aproximadamente un 5% 154. Recomendaciones A A En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se recomienda la práctica de ejercicio físico, especialmente por su efecto positivo sobre el perfil lipídico y sobre la presión arterial. En niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 se debe de enfatizar más la recomendación de practicar ejercicio físico ya que existe cierta evidencia que indica beneficios del mismo sobre el control metabólico. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 113

6 7.2. Tipo, intensidad y duración del ejercicio físico en personas con diabetes mellitus tipo 1 Preguntas para responder Qué tipo de ejercicio es más recomendable para las personas con diabetes mellitus tipo 1? Niños y adolescentes La GPC NICE 7 incluye los siguientes estudios: Un 145 que incluyó 19 niños con DM1 describió el efecto beneficioso de un programa de actividad física regular enérgica durante 30 minutos tres veces por semana sobre el control metabólico. Otro 146 con 32 niños estudió el efecto de un programa de entrenamiento de una vez por semana durante tres meses, no encontrando cambios en los niveles de HbA 1c, de glucosa en orina o en el consumo máximo de oxigeno. Un estudio de cohortes 148 con niños y adolescentes con DM1 de edades comprendidas entre 3 y 20 años encontró que el nivel de HbA 1c fue mayor en el grupo sin actividad física regular (8,4% en el grupo con menor frecuencia vs. 8,1% en el grupo con mayor frecuencia; p<0,001). Este efecto se encontró en ambos sexos y en todos los grupos de edad (p<0,001). Un análisis de regresión múltiple reveló que la actividad física regular fue uno de los factores más importantes que influyen en el nivel de HbA 1c. No se observó asociación entre la frecuencia de actividad física regular y la frecuencia de hipoglucemia grave o hipoglucemia con pérdida de conciencia o convulsiones. Los autores del estudio concluyeron que se debe recomendar la práctica regular de actividad física en niños y adolescentes con DM1, siendo la frecuencia recomendada 3 o más veces por semana. En este estudio se definió «actividad física regular» como la actividad física practicada de modo sistemático al menos una vez a la semana durante al menos 30 minutos, excluyendo el deporte escolar. 114 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7 Adultos La GPC NICE incluye los siguientes estudios: Un estudio prospectivo no aleatorizado 150 con un diseño antes-después concluyó que llevar a cabo un programa de ejercicio supervisado de al menos 135 minutos por semana, durante un periodo de tres meses, produce beneficios significativos al disminuir los niveles de glucosa y de colesterol plasmáticos. Un estudio antes-después 151 concluyó que la práctica de entrenamiento físico, tres o cuatro veces por semana, no producía ninguna respuesta metabólica significativa. En una 154 se recomendó a las personas con DM1 llevar a cabo al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada a diario o 3-4 horas a la semana en la forma de paseo ligero, bicicleta, natación, remo, golf, etc. Además se aconsejó incluir periodos de ejercicio leve durante 5 a 10 minutos antes y después del entrenamiento junto con un ajuste de la ingesta de hidratos de carbono y tener en cuenta la presencia de neuropatía autonómica para ajustar la intensidad del ejercicio. La de Carral et al. 161 observó que dos estudios clínicos que analizaron los efectos de programas de entrenamiento con ejercicios de fuerza y resistencia muscular no demostraron efectos significativos sobre los niveles de HbA 1c 164; 165. no aleatorizado +/+ +/+ Resumen de la evidencia + + no aleatorizado En niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1, la práctica de ejercicio entre moderado a intenso, de tres a cinco veces por semana, durante 20 a 60 minutos, produce una mejoría significativa en el control metabólico 145; 146; 148. El ejercicio físico de intensidad moderada durante 30 minutos al día o 3-4 horas a la semana tanto aeróbico como anaeróbico, tiene efectos beneficiosos en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo No está clara la relación entre las características del ejercicio físico y los efectos sobre el control metabólico 150; 151; 161; 164; 165. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 115

8 Recomendaciones A A Las personas con diabetes mellitus tipo 1 deben ser animadas a realizar ejercicio físico de forma regular. Se aconseja a las personas con diabetes mellitus tipo 1 realizar ejercicio físico moderado durante al menos 135 minutos a la semana, sin estar más de dos días consecutivos sin realizar ejercicio físico. Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser informadas de que pueden participar en todas las formas de ejercicio físico, siempre y cuando sepan realizar los ajustes adecuados con la ingesta y la insulina. Las personas con diabetes mellitus tipo 1 que deseen participar en deportes menos comunes y/o de riesgo deben recibir educación específica al respecto, siendo aconsejable que no lo realicen en solitario. Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser animadas a monitorizar los niveles de glucosa en sangre antes y después del ejercicio para aprender sobre la respuesta glucémica en diferentes condiciones de ejercicio, y realizar los ajustes necesarios antes, durante o después del mismo. Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser informadas del riesgo de hipoglucemia tardía en situaciones de ejercicio intenso y/o prolongado, para que tomen las precauciones necesarias. Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser informadas que el ejercicio está contraindicado en caso de existir niveles elevados de glucosa en sangre, y/o cuerpos cetónicos en sangre o en orina. Los jóvenes y adultos con diabetes mellitus tipo 1 que desean realizar ejercicio físico intenso deben consultar previamente al médico para descartar la existencia de complicaciones microvasculares que lo contraindique. 116 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

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