6.1. Características de la alimentación de personas con diabetes mellitus tipo 1

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1 6. Alimentación 6.1. Características de la alimentación de personas con diabetes mellitus tipo 1 E s importante que la alimentación más adecuada para las personas con DM1 sea equilibrada, variada y responda a las necesidades calóricas, y tenga en cuenta las variaciones glucémicas con las ingestas y la relación con el tratamiento insulínico. Los jóvenes y niños con DM1 deben adquirir hábitos alimenticios saludables para optimizar su control metabólico. Los alimentos que ingieran deben proporcionarles suficiente energía y nutrientes para garantizar un adecuado desarrollo. De cara a un mejor control metabólico y a la prevención de complicaciones, es muy importante que las personas con esta enfermedad conozcan y comprendan la estrecha relación existente entre alimentación y complicaciones. La evidencia sobre alimentación en la DM1 incluida en esta GPC procede principalmente de una RS de alta calidad publicada en el año , actualizada mediante estudios publicados con posterioridad o con estudios no incluidos en la misma Hidratos de Carbono Los niveles de glucosa posprandial dependen principalmente de la ingesta de hidratos de carbono (HC) y de la insulina disponible. La adecuada ingesta de HC es, por tanto, una estrategia fundamental para lograr un buen control glucémico. Tres estudios 65; 66; 67 demostraron que la distribución uniforme y regular de la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del día mejora el control metabólico. En cuanto a la estrategia de ajustar la dosis de insulina en función de la ingesta planificada de hidratos de carbono, 3 estudios con pacientes con DM1 48; 68; 69 observaron mejoras significativas tanto en el control glucémico (p<0,0001), en la calidad de vida (p<0,01), en la aparición de hipoglucemias severas, en el perfil lipídico, así como en la estabilidad en el peso. El estudio observacional prospectivo de Lowe et al. 69, encontró beneficios entre el ajuste de la dosis de insulina y la ingesta planificada de hidratos de carbono durante el seguimiento de un año: disminución de HbA 1c de 8,7% a 8,1% (p=0,0002), mejora de la calidad de vida (p<0,05) y en las habilidades para solucionar problemas (p<0,00001). E. observacionales E. cohortes GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 97

2 Cinco ensayos que analizaron dietas con diferentes porcentajes de hidratos de carbono no han obtenido resultados concluyentes. En 2 de estos estudios, se sustituyeron las grasas monoinsaturadas por hidratos de carbono obteniendo resultados heterogéneos en cuanto a glucemia y a lípidos 70; 71. Otros 2 estudios 66; 71 encontraron beneficios mediante dietas con bajo porcentaje de hidratos de carbono vs. dietas con alto porcentaje de hidratos de carbono, mientras que otro estudio 72, por el contrario, mostró beneficios de una dieta con alto porcentaje de hidratos de carbono (80%) vs. una dieta estándar. El estudio Strong Health Study 73 investigó la asociación entre los niveles de HbA 1c y la ingesta de macronutrientes. El estudio incluyó indios americanos con DM. En este estudio se observó que una dieta con menor ingesta de hidratos de carbono, junto con mayor consumo de grasa total, ácidos grasos saturados y monoinsaturados, se asociaba con un peor control metabólico. En pacientes con DM1 que recibieron un tratamiento intensivo en el Diabetes Control and Complication Trial 74, una dieta pobre en hidratos de carbono y rica en grasa total y ácidos grasos saturados se asoció con un peor control metabólico, independientemente del nivel de ejercicio y del Índice de masa corporal. E. cohortes Sacarosa (azúcar de mesa) Quince estudios analizaron el efecto de la ingesta de sacarosa sobre el control glucémico. Once de ellos tuvieron una duración de entre 2 días y 4 meses y emplearon dosis de sacarosa en la dieta de entre 19 y 42 g/día. No hubo diferencia en el control metabólico con la ingesta de hidratos de carbono en forma de sacarosa o en forma de almidón 75; 76; 77; 78; 79; 80; 81; 82; 83; 84; 85. Además, 3 estudios analizaron el efecto de la ingesta de sacarosa sobre los niveles de lípidos plasmáticos. Estos estudios no encontraron ninguna consecuencia significativa 75; 76; 84. Sin embargo, un estudio de 15 días de duración que comparó 2 dietas que contenían 16% y 1% de sacarosa, respectivamente, concluyó que la adición de sacarosa en la dieta aumenta la glucemia y los niveles lipídicos 86. Un estudio prospectivo con 19 jóvenes con DM1 87 halló que, tras 4 meses de seguimiento, los niveles de HbA 1c descendieron (p=0,027) y los niveles de colesterol y triglicéridos se mantuvieron dentro de los rangos normales, por lo que concluyó que el consumo de sacarosa usando la técnica de recuento de hidratos de carbono no afecta al control metabólico en jóvenes con DM1. E. observacional 98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 Edulcorantes Existen dos tipos de sustancias que pueden endulzar los alimentos, según su capacidad para incrementar o no la glucemia de las personas que lo toman (Anexo 2): Edulcorantes acalóricos (no aportan calorías): sacarina, aspartamo, ciclamato, acesulfame k, sucralosa, etc. Edulcorantes calóricos (aportan calorías, elevando la glucemia de forma más o menos brusca): glucosa, sacarosa (azúcar de mesa), fructosa y los polialcoholes, como sorbitol, maltitol, xilitol, manitol, etc. Ocho estudios analizaron el efecto de los edulcorantes artificiales (EA) en personas con DM1. Tres estudios 79; 88; 89 demostraron que la ingesta de edulcorantes artificiales no produce efecto sobre la glucemia y sobre el nivel de lípidos. Un único estudio 90 encontró una disminución significativa de la glucemia con el uso de sucralosa. E. observacionales Un estudio descriptivo transversal americano 91 halló que en adultos y niños con DM que consumían una o más bebidas light o dietéticas cada día presentaban mayores niveles de HbA 1c que aquellos que no consumían ninguna. E. descriptivo 3 Dos estudios analizaron el efecto de los edulcorantes esteviósido y rebaudiósido A 92; 93. Ninguno de ellos halló efecto significativo sobre la glucemia, HbA 1c ni tensión arterial, en personas con DM1. Con respecto al papel de la fructosa como edulcorante, una RS 95 halló que ésta produce un aumento menor de la glucosa plasmática posprandial que otros hidratos de carbono y, por lo tanto, podría ser un edulcorante útil en la dieta para personas con diabetes. Sin embargo, dietas con porcentajes de fructosa de entre 15% y 20% pueden elevar a corto plazo los niveles de Low Density Lipoprotein (LDL) y de triglicéridos en hombres con y sin diabetes 96; 97. También se ha considerado que la fructosa de la dieta puede promover el aumento de peso y la obesidad, pero no existe evidencia concluyente al respecto. RS de estudios experimentales y observacionales + + En el contexto sanitario español, el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Fundación para la Diabetes publicaron un documento de consenso sobre los edulcorantes y su efecto sobre la glucemia, dirigido a niños con DM1. Esta información está disponible en la siguiente dirección web: fundaciondiabetes/docs/alimentacion_ninos_diabetes Consenso de expertos 4 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 99

4 Índice glucémico En 1981, Jenkins et al. definieron el concepto de índice glucémico (IG) para ordenar los alimentos que contienen hidratos de carbono según su capacidad para elevar los niveles de glucosa en sangre, comparados con una alimento de referencia o alimento patrón, habitualmente azúcar o pan blanco. Existe también el concepto de carga glucémica (CG), que se calcula multiplicando el índice glucémico de un alimento por la cantidad de hidratos de carbono que contiene, expresada en gramos, y dividiendo el total obtenido entre 100. La carga glucémica sirve para describir de forma simultánea tanto la calidad (IG) como la cantidad de hidratos de carbono de un alimento concreto o de una planificación dietética diaria. Aunque el balance entre la ingesta de hidratos de carbono y la insulina disponible es el principal determinante de la glucemia posprandial, se ha demostrado que hay otros factores que influyen en la respuesta glucémica a la ingesta, como son el contenido y tipo de fibra del alimento, el contenido de grasa, el tipo de almidón y las condiciones físicas del alimento determinado por el tipo de procesado o cocinado, temperatura, etc. Se han encontrado 12 estudios que analizaron la relación entre el índice 67; 98; glucémico de los alimentos y el control metabólico en pacientes con DM1 99; 100; 101; 102; 103; 104; 105; 106; 107; 108. De estos 12 estudios, una RS con metaanálisis 104, una RS 98, y 4 estudios de cohorte 67; 100; 103; 105 mostraron un efecto beneficioso de una dieta con alimentos de bajo índice glucémico para la HbA 1c. Dos estudios, en cambio, no hallaron este efecto beneficioso 101; 102. Un estudio de un día de duración 107; 108, con jóvenes con DM1 con monitorización continua de la glucemia, demostraron valores medios de glucemia más bajos, pero no encontraron diferencias en los valores medios de la glucemia nocturna con una dieta rica en alimentos con bajo índice glucémico. En un intento de clarificar el efecto de la dieta con índice glucémico bajo en las personas con DM1 y DM2, una revisión realizada por Brand-Miller et al. 104 analizó este aspecto. Considerando aquellos estudios incluidos en esta RS de al menos 6 semanas de duración que compararon dietas con índices glucémicos bajo y alto, se halló una disminución media del HbA 1c de 0,35% (rango: 0 a 0,7%) 102. RS de E. experimentales + E. cohortes RS E. observacionales GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 Fibra Cinco pequeños compararon la dieta rica en fibra (40-60 g) con la dieta pobre en fibra (10-20 g) con similar porcentaje de macronutrientes y similar contenido calórico. Dos de ellos no encontraron diferencias significativas entre ambas alternativas en relación con la HbA 1c 109; 110 y 3 demostraron un efecto beneficioso de la dieta rica en fibra sobre el control metabólico 111; 112; 113. Tres estudios analizaron el efecto de la ingesta de fibra sobre la glucemia en ayunas; de ellos, 2 no hallaron un efecto significativo 114; 115; 116, mientras que un estudio encontró mejoría de la glucemia en ayunas con una dieta rica en fibra 117. Un estudio descriptivo transversal encontró una relación inversa entre la cantidad de fibra ingerida y los niveles de HbA 1c 118, mientras que otro 119 no encontró este efecto. Estudios realizados en población general indican que las dietas con un alto contenido en fibra (más de 25 g/día) se asocian con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, por el efecto observado de la dieta rica en fibra total y soluble en la reducción del colesterol plasmático total en 2-3% y del LDL-colesterol en un 7% 120. E. descriptivo 3 RS de / E. observacionales +/ Proteínas No se dispone de evidencia directa sobre el efecto de la ingesta de proteínas en pacientes con DM1, ya que los 7 estudios encontrados se realizaron con pacientes con DM2 121; 122; 123; 124; 125; 126; 127. RS de Proteínas en pacientes con nefropatía Una RS Cochrane con metaanálisis sobre la dieta pobre en proteínas en la nefropatía diabética 128, que incluyó 12 estudios, analizó el efecto de una alimentación baja en proteínas definida como «todos los tipos de regímenes dietéticos con reducción o modificación proteica (por ejemplo, proteínas vegetales en lugar de animales) durante un mínimo de 4 meses», en pacientes con nefropatía diabética. Se demostró un riesgo relativo (RR) de insuficiencia renal terminal o muerte de 0,23 (IC del 95%: 0,07 a 0,72) para los pacientes asignados a un dieta hipoproteica, después de un ajuste al valor inicial por la presencia de enfermedades cardiovasculares (p=0,01), y una mejoría no significativa en la tasa de filtración glomerular de 0,1 ml/min/mes (IC del 95%: 0,1 a 0,3) en el mismo grupo. En cuanto al cumplimiento, la ingesta proteica planificada en los grupos de intervención osciló entre 0,3 y 0,8 g/kg/día. La ingesta proteica real osciló entre 0,6 y 1,1 g/kg/día, indicando la falta de cumplimiento. Como recomendación, los autores propusieron reducir la ingesta de proteínas hasta 1 g/kg/día o hasta 0,8 g/kg/día en los pacientes preparados para llevar a cabo esta dieta. RS de con MA + GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 101

6 Otra RS 129 analizó 8 estudios con 519 participantes y entre 6 meses y 4 años de duración, comparó una dieta pobre en proteínas (0,91 g/kg/día) vs. un grupo control (1,27 g/kg/día). No se demostraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación a la tasa de filtración glomerular ni aclaramiento de creatinina. El grupo con dieta pobre en proteínas presentó una reducción significativa en el nivel de HbA 1c en 7 de los 8 ensayos que lo analizaron [DMP 0,31% (IC 95%: 0,53% a 0,09%)]. Nueve estudios han estudiado los efectos de una dieta pobre en proteínas (menos de 0,8 g de proteínas vegetales y animales/kg/día) en la progresión de la nefropatía en pacientes con DM1. Tres de estos estudios analizaron este efecto en pacientes con nefropatía incipiente 130; 131; 132 y 5 con nefropatía avanzada 128; 129; 133; 134; 135; 136. En pacientes con nefropatía leve (microalbuminuria persistente de mg/24 horas o insuficiencia renal en fases 1 y 2, definidas como hiperfiltración con tasas de filtrado glomerular de 60 ml/min/1,73 m 2 de superficie corporal), 2 estudios compararon niveles de proteínas en la dieta superiores a 1 g/kg/día vs. 0,8 g/kg/día o menos, demostrando que la ingesta pobre en proteínas reduce la albuminuria, pero no tiene efecto sobre el filtrado glomerular 130; 131. Un estudio realizado en pacientes con DM con nefropatía incipiente no demostró efectos significativos sobre el filtrado glomerular o sobre la tasa de excreción con una dieta pobre en proteínas vs. dieta normal 132. En pacientes con nefropatía avanzada (macroalbuminuria definida como más de 300 mg/24 horas, insuficiencia renal crónica (IRC) fases 3-5, definidas como filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m 2 superficie corporal), 2 estudios encontraron que la ingesta de 0,7 a 0,9 g/kg/día de proteínas mejora la tasa de excreción vs. ingesta de 1,2 a 1,4 g/kg/día de proteínas, pero no así el filtrado glomerular 133; 136. Otro estudio, en cambio, no demostró diferencias entre ambas dietas 134. Por otra parte, la hipoalbuminemia, marcador de malnutrición, se asoció con una ingesta proteica de 0,7 g/kg/día y no con la ingesta de 0,9 g/kg/día de proteínas 133; GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7 Dieta para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular Cinco estudios analizaron el efecto de la alimentación sobre el riesgo cardiovascular (CV) aumentado que presentan los pacientes con DM1 48; 137; 138; 139; 140; 141. Los estudios que analizaron los efectos de la dieta mediterránea durante al menos un año ; 140, así como el control adecuado de los niveles de HbA 1c, demostraron que reducen el riesgo cardiovascular en pacientes con DM1. Asimismo, en pacientes con DM1 participantes en el estudio DCCT 74 que recibieron tratamiento intensivo con dieta pobre en hidratos de carbono y rica en grasas totales y saturadas se demostró un peor control glucémico (p=0,01), diferencia que siguió siendo significativa después de ajustar por nivel de ejercicio, triglicéridos plasmáticos e Índice de masa corporal (IMC) (p=0,02). E. observacional E. observacional Resumen de la evidencia E. observacionales RS E. observacionales + RS de + RS E. observacionales + La regularidad en la ingesta de hidratos de carbono ha demostrado mejorar el control de la glucemia 65; 66; 67. El ajuste de las dosis de insulina basado en la ingesta planificada de hidratos de carbono mejora el control metabólico y la calidad de vida sin producir efectos adversos 48; 68; 69. La ingesta total de hidratos de carbono es el principal determinante de los niveles de la glucemia posprandial, independientemente de que la fuente sea sacarosa o almidón 75; 76; 77; 78; 79; 80; 81; 82; 83; 84; 85. En cuanto al efecto de la ingesta de sacarosa sobre los niveles de lípidos plasmáticos los estudios no aportan datos concluyentes 75; 76; 84; 86; 87. La ingesta de edulcorantes artificiales acalóricos no tiene efectos significativos sobre el control metabólico a corto plazo en personas con diabetes mellitus tipo 1 79; 88; 89; 92; 93. El consumo de fructosa en porcentajes de entre 15% y 20% de la ingesta calórica podría producir un aumento significativo de los niveles de los de LDL-colesterol y triglicéridos plasmáticos en hombres con y sin diabetes 95. El uso del índice glucémico y la carga glucémica pueden proporcionar un modesto beneficio adicional al que aportan otras intervenciones, como el recuento de hidratos de carbono. Sin embargo, los estudios que analizan el efecto del índice glucémico sobre el control metabólico presentan gran variabilidad en cuanto a la definición de índice glucémico e importantes factores de confusión, por lo que no es posible obtener una información concluyente a partir ellos 64; 67; 98; 99; 100; 101; 102; 103; 104; 105; 106; 107; 108. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 103

8 RS de / E. observacionales +/+ RS de + RS de + E. observacionales La evidencia disponible sobre la ingesta de fibra en la dieta en personas con diabetes mellitus tipo 1 no presenta resultados concluyentes en cuanto a su efecto sobre el control metabólico 109; 110; 111; 112; 113; 114; 115; 116; 117; 118; 117. La dieta rica en fibra total y soluble se asocia con menor riesgo cardiovascular por su efecto reductor del colesterol plasmático total en un 2-3%, y el LDL-colesterol en un 7%120. No se dispone de evidencia directa sobre el efecto de la ingesta de proteínas en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ya que los estudios encontrados incluyen sólo pacientes con DM2 121; 122; 123; 124; 125; 126; 127. La dieta con ingesta proteica menor de 0,8 g/kg/día mejora la albuminuria en personas con nefropatía diabética, pero no se ha demostrado ningún efecto sobre el filtrado glomerular 128; 129; 131; 132; 133; 134; 135; 136. Las intervenciones nutritivas cardioprotectoras, como la reducción de ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans y el colesterol de la dieta, reducen el riesgo cardiovascular y mejoran el pronóstico de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 48; 137; 138; 139; 140; 141; 137; 140, 74. Recomendaciones Recom endaciones generales Hidratos de carbono A Las recomendaciones de nutrición para un estilo de vida saludable válidas en la población general también son apropiadas para las personas con diabetes mellitus tipo 1. Actualmente, se encuentran disponibles varias opciones de insulina, lo que permite adaptar el régimen de insulina más adecuado a los gustos y elecciones alimentarias de las personas con diabetes mellitus tipo 1 en el contexto de una alimentación saludable. La mejoría del control glucémico con la terapia de insulina se asocia a menudo con aumento del peso corporal. Debido a que el potencial aumento de peso puede afectar negativamente a la glucemia, lípidos, presión arterial y a la salud general, es conveniente prevenirlo. Aunque el contenido de hidratos de carbono de la comida determina la dosis de insulina preprandial, también debería prestarse atención a la ingesta total de proteínas y grasas. La dosis de insulina debe ajustarse a la ingesta de hidratos de carbono en personas con diabetes mellitus tipo 1. Esta recomendación debe acompañarse del apoyo de los profesionales sanitarios mediante una educación nutricional global. 104 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

9 A Edulcorantes artificiales B B Índice glucémico A Fibra A En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, los alimentos con azúcar de mesa pueden ser sustituidos por alimentos que contengan otras fuentes de hidratos de carbono. Si se ingiere un alimento con un alto contenido de sacarosa, se debe intentar ralentizar su absorción asociando su ingesta con alimentos con grasa o fibra. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es preferible el uso de edulcorantes artificiales que no interfieren en el incremento glucémico (ver Anexo 2). Se recomienda evitar el abuso de bebidas y alimentos edulcorados con fructosa. Esta recomendación no debe hacerse extensivo a la fructosa contenida en frutas y verduras, ya que éstos son alimentos sanos que proporcionan cantidades pequeñas de fructosa en una dieta habitual. En el caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que estén valorando la planificación de la dieta exclusivamente en base al índice glucémico de los alimentos, los profesionales sanitarios deben informarles sobre la falta de evidencia concluyente respecto a sus beneficios. Las recomendaciones sobre la ingesta de fibra en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 son similares a las de la población general, es decir, se aconseja una dieta que contenga de 25 a 30 g de fibra/día, con especial énfasis en el consumo de fibra soluble (de 7 a 13 g). Proteínas en pacientes con nefropatía A A En personas con nefropatía diabética se recomienda una ingesta proteica inferior a 0,8 g/kg/día. En personas con nefropatía diabética avanzada (insuficiencia renal crónica en fases 3-5) se debe vigilar una posible hipoalbuminemia, modificando la ingesta proteica y calórica de forma que se prevenga la malnutrición. Dieta para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular B Se deben implementar intervenciones nutricionales que mejoren el control metabólico y el perfil lipídico para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 105

10 6.2. Plan de alimentación aconsejable para los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 Las recomendaciones con respecto a la alimentación de las personas con diabetes han sufrido numerosos vaivenes a lo largo del tiempo, desde la supresión total de los hidratos de carbono y la abundancia de grasas y proteínas, hasta el momento actual en el que se procura desterrar la palabra «dieta» sinónimo de prohibiciones y limitaciones para las personas con diabetes. En estas personas es de capital importancia determinar un plan de alimentación acorde a cada individuo, teniendo en cuenta no solo circunstancias como el peso, la edad y el sexo, sino también el tipo de trabajo, los hábitos, los horarios, la actividad física, las creencias religiosas o los recursos económicos. Se trata, en definitiva, de adaptar el plan de alimentación a las características y circunstancias de cada persona, sin olvidar que la característica más sobresaliente de este plan alimentario consiste en la correcta distribución de los hidratos de carbono a lo largo del día, junto con la proporción de los otros macronutrientes y la observación de su efecto en el peso. Existen muchas posibilidades a la hora de planificar la alimentación para personas con DM1. La elección dependerá de las características de cada persona y de la disponibilidad de recursos recursos materiales y profesionales con experiencia para elegir un modelo u otro Método basado en menus (Anexo 4) Se basa en la utilización de planes de alimentación predefinidos y adaptados a menús diarios, manteniendo unos parámetros nutricionales adecuados. Son muy útiles para aquellas personas a las que se les hace difícil organizarse o están en la fase inicial de la diabetes, una fase en la que el paciente o su familia necesitan estrategias simples y eficaces Método basado en raciones (Anexo 5) Se basa en el recuento de todos los nutrientes básicos: grupo de los HC, grupo de las proteínas y grupo de los lípidos o grasas, contemplando así una cantidad y distribución correcta de los mismos en el contexto de una alimentación saludable. Para facilitar su empleo se establecen 6 grupos de alimentos en función de la proporción más importante de los nutrientes que contengan: 1. Lácteos (HC). 2. Farináceos (HC). 3. Verduras y ensaladas (HC). 4. Frutas (HC). 5. Proteínas. 6. Grasas. 106 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

11 Se incluye el concepto ración como terminología cuantitativa que se define como la cantidad de alimento que contiene 10 gramos de cada uno de los nutrientes principales. Por ejemplo: 20 gramos de pan contienen 10 gramos de hidratos de carbono = 1 ración 50 gramos de carne contienen 10 gramos de proteínas = 1 ración 10 gramos de aceite contienen 10 gramos de grasas = 1 ración Es preciso observar que en otros países se utilizan diferentes contenidos de hidratos de carbono por ración, aspecto importante para las consultas bibliográficas o de recetas de cocina; por ejemplo, una ración en Alemania equivale a 12 g de hidratos de carbono y en Estados Unidos, a 15 g. A partir de este método basado en raciones se han desarrollado otros sistemas que facilitan la planificación de la alimentación Sistema de intercambio y equivalencias (Anexo 6) El sistema de intercambio y equivalencias se fundamenta en una ampliación del método basado en raciones de forma que se ha creado un listado de alimentos agrupados por valores de nutrientes similares. Esto permite, dentro del plan prescrito, intercambiar alimentos equivalentes, ofreciendo mayor variedad y más libertad para la confección y adaptación del menú. La aplicación correcta requiere que la persona demuestre deseo de aprender y reciba un adiestramiento adecuado Sistema basado en el recuento de raciones de hidratos de carbono Se basa en el concepto de que la cantidad y distribución de hidratos de carbono aportados en la alimentación es el factor que más influye en la glucemia posprandial, aunque sea también importante prestar atención a las proteínas y a las grasas. Son escasos los estudios que tratan de evaluar la efectividad de los distintos tipos de dieta de manera aislada. De hecho, la mayoría de los estudios rescatados incluyen un método concreto de dieta incluido dentro de programas complejos y multidisciplinares de educación y tratamiento insulínico intensivo. Por lo tanto, es difícil extraer la efectividad aislada del tipo de dieta en el conjunto de la intervención. Una RS de baja calidad metodológica 142 estudió el tratamiento dietético en niños y adolescentes, basándose en estudios publicados entre y encontró resultados poco concordantes entre los 8 estudios incluidos, concluyendo que la evidencia disponible no permite determinar las diferencias de efectividad entre el método de recuento de hidratos de carbono (carbohydrate counting) y la dieta sin restricciones. RS 1- GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES MELLITUS TIPO 1 107

12 Los estudios de Goksen y Kalergis et al. 143; 144 son los únicos estudios que tratan de comparar los métodos de recuento de HC y el sistema de intercambio de manera aislada, fuera del contexto de un programa estructurado de educación y tratamiento intensivo. Estos estudios no demostraron diferencias significativas entre ambos métodos en cuanto a los efectos sobre HbA 1c, IMC y calidad de vida. Resumen de la evidencia La evidencia disponible sobre la efectividad de los planes de alimentación es escasa y no aporta resultados concluyentes en cuanto su efecto sobre el control metabólico y la calidad de vida 142; 143; 144. Recomendaciones Es necesario ajustar el plan de alimentación a la edad, pauta de insulina, actividad física, peso y situación personal (embarazo, hipercolesterolemia, etc.) del paciente y a su capacidad de comprensión. 108 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS