LA DIABETES MELLITUS

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1 La Diabetes asociada al embarazo, no diagnosticada o no tratada oportunamente complica severamente el resultado perinatal. Es decir, en el 70% de los casos, se producen muertes intraútero, triplica la incidencia de malformaciones congénitas y duplica el riesgo de recién nacidos macrosómicos. (1) Desde los últimos años hubo notables avances en los resultados obtenidos en la gestante diabética. La Mortalidad Perinatal disminuyó considerablemente en función de los valores de glucemia materna. Por lo tanto es importante un estricto control metabólico durante el embarazo.? cómo influye el embarazo en el metabolismo? 1º SEMESTRE? Mayor sensibilidad a la insulina? Mayor depósito de grasa? Hipoglucemia? Hipoinsulinemia 2do SEMESTRE? Mayor resistencia insulínica? Mayor liberación de grasa ( lipólisis)? Hiperinsulinemia? Hipoglucemia?La tendencia a la HIPOGLUCEMIA durante el embarazo es por:? Hiperinsulinismo? Mayor consumo periférico de glucosa por el feto? Glucosuria fisiológica Glucemia normal 0.76 mg % + o 0.12 mg.%? Cuando el páncreas no responde a las demandas de: - MAYOR RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA - MAYOR METABOLISMO MATERNO-FETAL SE PRODUCE EL DISTURBIO METABOLICO LA DIABETES MELLITUS

2 HIPERGLUCEMIA MATERNA(3) Es responsable de Muerte Fetal Macrosomía Hipoglucemia Recién nacido Malformaciones Congentas CLASIFICACION (2) HIPERINSULINISMO FETAL (6) FETAL Alteraciones en? Crecimiento? Maduración (SDR)? Metabólica Podemos clasificar a las gestantes diabéticas en: 1 - Diabetes Pregestacional? Diabetes insulino dependiente? Diabetes no insulino dependiente 2- Diabetes Gestacional Intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica durante el embarazo en curso. Esta definición se aplica reciba o no insulina y si la alteración persiste luego del embarazo y no excluye que la alteración sea previa al embarazo. Se reconocen 2 formas diagnósticas:? Hiperglucemia en ayunas ( dos valores mayores o iguales a 105 mg. %)? P.T.O.G patológica (Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa mayor o igual a 140 mg, %) Freinkel según la severidad metabólica la clasifica en:? A1 : glucosa plasmática < de 105 mg % ( PTOG patológica )? A2 : glucosa plasmática entre 105 y 130 mg %? B1 : glucosa plasmática >130mg % ES IMPORTANTE RECORDAR QUE PARA DIAGNOSTICAR DIABETES GESTACIONAL SE NECESITA:? DOS VALORES IGUALES O MAYORES A 105 mg % en yunas? O UNA PRUEBA DE TOLERANCIA mayor o igual a 140 mg %

3 3- Población de mayor riesgo diabetológico Población de embarazadas (sin enfermedad aparente) pero con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Los factores de riesgo son PREDICTIVOS no DIAGNOSTICO PREVALENCIA DE DIABETES GESTACIONAL EN INSTITUTO MATERNIDAD ( 4 ) Sin DG 95% DG 5% RRECORDAR: 5 DE CADA 100 EMBARAZADAS COMPLICAN SU EMBARAZO CON ----DIABETES GESTACIONAL Los factores que demostraron estar estadísticamente relacionados con mayor riesgo de presentar Diabetes Gestacional (4 ) 1. Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado 2. Edad materna mayor de 30 años 3. Multiparidad ( más de 5 hijos) 4. Macrosomía fetal previa 5. Diabetes Gestacional Previa 6. Obesidad 7. Mortalidad Perinatal 100% 80% 60% 40% 20% 0% A.Genet Edad mult. macros Dg Previa obesidad M.Perin

4 DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL ( 5 ) TOMA DE DECISIONES Sociedad Argentina de Diabetes 1998 Glucemia Basal Mayor o igual a 105 mg % Menor a 105 mg. % Repetir a los 7 días PRUEBA DIAGNOSTICA 75 g. glucosa / 375 ml. Detección- 120 minutos semanas Mayor o = 105 mg % Menor de 105 mg % DIABETES GESTACIONAL Mayor o =140 mg % Menor de 140 mg % RECORDAR :? QUE A TODA EMBARAZADA CON RIESGO DIABETOLOGICO SE DEBE CONTINUAR INSISTIENDO CON LA PRUEBA DE SOBRECARGA HASTA EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO REPETIR 3r TRIMESTRE Solo si hay FACTORES de RIESGO

5 TRATAMIENTO? Por EDUCACION DIABETOLOGICA ACTIVIDAD FISICA PLAN ALIMENTARIO INSULINO TERAPIA OBJETIVO DEL TRATAMIENTO? Glucemias normales las 24 hs. del día (perfiles normales auto monitoreo glucémico )? Cetonurias negativas? Evitar hipoglucemias (ayunas no menores de 60 mg. %)? Sin hiperglucemias postprandiales ( no mayores de 120 mg %)? Respetar calorías de la dieta (individual y fraccionada )? Control estricto de la ganancia de peso? Prevención de la macrosomía? Hemoglobinas glicosiladas normales ( total menor de 7)? Fructosamina menor de 285 SIGNOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN? Materna? Institucional NEGLIGENCIA CETOACIDOSIS GESTOSIS PIELONEFRITIS

6 Debemos recordar que no solo la madre es nuestra paciente sino también el feto. Es precisamente el feto quien necesita desarrollarse en un ambiente normoglucémico, marcando la intensidad del tratamiento. Esto es importante trasmitirle a la gestante y darle con claridad la información suficiente para que sepa que le estamos proponiendo, por qué lo hacemos, qué riesgos o incomodidades puede ocasionarle y cuales son los beneficios esperables.(6)? Optimización del control diabetológico? Una detección precoz? Un diagnóstico adecuado? Un estrecho seguimiento obstétrico? Una infraestructura básica en la cual es imprescindible la formación de un equipo de trabajo interdisciplinario con normas preestablecidas.? Detección precoz? Diagnóstico adecuado? Derivación oportuna Equipo Interdisciplinario. Unidad de Alto Riesgo. 2do piso Instituto Maternidad Ntra. Sra. de las Mercedes como? 1. A toda embarazada con glucemias en ayunas menores a 105 mg.% efectuar una Prueba de sobrecarga ( PTOG) con 75 g. de glucosa en 375 ml y detección a los 120 min (preparación previa) entre las sem.. 2. Si el resultado de esa glucemia es igual o mayor a 140 mg % es una Diabética Gestacional enviarla al equipo para tratamiento (4 pilares básicos). 3. Si la PTOG es menor a 140 mg. repetirla a las 30 o 32 sem solo si tiene factores de riesgo 4. Si durante el control prenatal, la glucemia en ayunas es igual o superior a 105 mg. % no debe solicitarse una PTOG. sino repetir la glucemia (según normas) 5. Dos glucemias en ayuno iguales o mayores a 105 mg % confirman el diagnóstico de diabetes gestacional. Derivar para su tratamiento correspondiente. 6. Tener siempre presente los factores de riesgo, que si bien no son diagnósticos pero aumentan la prevalencia de la enfermedad 7. Recordar que el 75 % de las diabéticas gestacionales son normoglucémicas en ayuno pero con PTOG patológica ( hay que buscarlas en la población de riesgo diabetológico )

7 Nuestra preocupación debe ir no solo dirigida al presente del binomio Madre-Hijo, sino a evitar la aparición futura de la diabetes clínica tanto en la madre como en el niño. Respetando y aplicando las normas preestablecidas para el diagnóstico y tratamiento de la gestante diabética los riesgos maternos-fetales, son iguales a la población general de embarazadas. Es pues un gran desafío para todo el equipo de salud, la población en general y el gobierno mismo por sus altos costos (social, económico, humano etc.) Dra. María C. Majul Coordinadora Equipo Interdisciplinario para el estudio de la emb arazada diabética. Jefe Unidad de Alto Riesgo Instituto Maternidad Ntra. Sra. de las Mercedes UNIDAD INTERNACION ALTO RIESGO-2do PISO INTEGRANTES :? Dra.Majul Ma.Cristina. Tocoginecóloga? Dra.Tetta Mirabal, Ana María.Clínica - Diabetóloga? Sancho Miñano, Carlos- -Tocoginecólogo? Dra. Cabral Clelia. Endocrinóloga? Lic. Prédovic, Nora Beti de? Salazar, Nelly. Ecografista? Sra. Herrera de Ortiz, Lucila. Trabajadora Social ( E. de diabetes)? Dra. Luna Clarasó Mónica. Bioquímica ( E. de diabetes) BIBLIOGRAFIA 1. Trabajo de Investigación- Prevalencia de la enfermedad en Instituto Maternidad. Año Equipo Interdisciplinario. EIPED 2. Normas. Documento de consenso. Sociedad Argentina de Diabetes. Año Dr. Jorge Alvariñas. Revista Nº 11. Sus publicaciones anuales. 4. Trabajo de investigación Equipo Interdisciplinario Instituto Maternidad. Año Normas de Consenso Sociedad Argentina de Diabetes Folia clínica en OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Diabetes y embarazo. Revista nº5/97

8 año partos incidencia.dbt 0,1 0,1 0,3 0,5 0,6 Prevalencia 5% Se analizaron dos tipos de pacientes : CON TRATAMIENTO? Mortalidad Perinatal? 6 %? Macrosomía? 15%? Malformaciones? 6%? Complicaciones? 7 % metabólicas? Prematurez? 23% SIN TRATAMIENTO? 56%? 30%? 21%? 44%? 44% De las pacientes que ingresaron a la Unidad de diabetes sin tratamiento previo de su enfermedad ( con diagnóstico efectuado en la guardia de la Institución o por el síndrome del hijo de madre diabético: macrosomia, dificultad respiratoria, hipoglucemia, poliglobulia etc.), el 70 % de los niños que murieron lo hicieron INTRAUTERO. Los RECIEN NACIDOS que pesan más de 5 Kg. Tienen una alta morbimortalidad durante su primer año de vida (Sociedad Argentina de Diabetes). Bibliografía

9 1. Dr. Jorge Alvariñas Argentina (sus publicaciones trabajos de investigación y disertaciones )- revista nº Dr.Albert Reece México Clínica de Ginecología y Obstetricia Volumen 1/1996 Diabetes durante el embarazo 3- Socieedad Argentina de Diabetes Documento de Consenso Folia clínica en OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Diabetes y Embarazo- Nº 5 Diciembre EIPED Equipo interdisciplinario para el estudio de la embarazada diabética Instituto Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes-Tucumán Trabajo de investigación-prevalencia de la enfermedad Año Reconversión Hospitalaria Trabajo de investigación Dra. María C. Majul- 1998

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