DIABETES GESTACIONAL Dra. Martha Liduvina Dávila Sánchez. MR3 Hospital Bertha Calderón Roque

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1 DIABETES GESTACIONAL Dra. Martha Liduvina Dávila Sánchez. MR3 Hospital Bertha Calderón Roque

2 ADA Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.

3 Resistencia a la insulina. Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.

4 Incidencia Incidencia mundial: 7% Latinoamérica: incidencia 5-15% México: incidencia 3-19% 0.4 a 0.5 en menores de 25 años 4.3 a 5.5 en mayores de 25 años Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009

5 Fisiopatología

6 Fisiopatología Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina. A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2. Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta.

7 Fisiopatología

8 Fisiopatología Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada Med Int Mex 2008;24(2):148-56

9 Fisiopatología Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna. Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia postprandial. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

10 Fisiopatología La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anabólica del feto Med Int Mex 2008;24(2):148-56

11

12 Fisiopatología Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

13 Fisiopatología Un embarazo normal se caracteriza por aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina. Barbour señala un incremento en la secreción de insulina hasta de 200% para tratar de mantener euglucémica a la madre. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

14 Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina Lactógeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina) Med Int Mex 2008;24(2):148-56

15 Clasificación

16 Clasificación. Dra. Priscilla White Edad. Duración de la diabetes materna. Complicaciones vasculares.

17 Clasificación de White modificada. Diabetes gestacional Inestabilidad metabólica. Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina puede ser necesaria A B C Después del embarazo, controlado con dieta Duración de años. Edad de inicio de 10 a 19 años Duración mayor de 10 años D Inicio de 10 años. Duración de más de 20 años con retinopatía R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo. F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria. RF R y F H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente T Transplante renal previo.

18 Diabetes gestacional y diabetes pregestacional. Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento. A1 <92mg <120mg Dieta A2 >92mg >120mg Dieta + insulina

19 Diagnóstico

20 TEST DE O SULLIVAN Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba.

21 INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA La prueba debe realizarse por la mañana Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días antes del test) Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)

22 RESULTADOS Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

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24 Factores de riesgo: Bajo riesgo: Grupo étnico de bajo riesgo Peso normal al nacer Edad menor a 25 años Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25) Sin antecedentes de complicaciones obstétricas GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

25 Factores de riesgo: Riesgo intermedio: Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto riesgo. El test se realiza en la sem GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

26 Factores de riesgo: Alto riesgo: Obesidad Antecedentes de DM en familiares de primer grado DG o IG en embarazo previo Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual o mayor a 4000gr) Glucosuria El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

27 GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

28 Manejo obstétrico

29 Objetivos. Control metabólico óptimo. Detección temprana y el tratamiento de las complicaciones médicas Prevenir complicaciones obstétricas. Momento óptimo y el tipo de parto Cuidados intensivos neonatales GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

30 Consultas. Grado de control glucémico. A1 y A2. 1 vez por semana hasta el control de la glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36 semanas de gestación. semanalmente después de 36 semanas. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

31 Consulta preconcepcional Historia clínica. Examen físico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou. Laboratorio. Niveles de glucosa en sangre (<95mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer) GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

32 Consulta preconcepcional Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción. Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

33 Durante el embarazo Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo. Historia clínica La presión arterial debe mantenerse dentro del rango normal de 120/80 mmhg. Los ajustes en la dieta. Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa en sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

34 La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24 horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función tiroidea y la consulta se deben programar para el primer trimestre, segundo y tercero. La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar una vez al mes. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

35 Primer trimestre Fecha exacta. Citas se realiza mediante ecografía 12 semanas de gestación. El grupo sanguíneo y factor Rh, HbsAg. Exploración obstétrica debe ser realizada.

36 Segundo y tercer trimestre Ecografía dirigida a detectar las anomalías congénitas se debe hacer entre 18 a 20 semanas y la ecocardiografía fetal. Ultrasonido, una vez en 4 a 6 semanas durante el tercer trimestre se detecta macrosomía e hidramnios. Contar diariamente los movimientos fetales.

37 Criterios para la hospitalización. 1. Cetonuria persistente 2. Glucemia > 160mg/dl 4. Pielonefritis o infecciones graves 5. Acidemia 6. Hipertensión o preeclampsia 7. Automonitorización de glucosa en la sangre 8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo 9. Trabajo de parto espontáneo GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

38 TIEMPO Y NACIMIENTO. Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG. Síndrome de distrés respiratorio. Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en riesgo. Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto. Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución del crecimiento fetal. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

39 Interrupción del embarazo. Complicaciones maternas Preeclampsia grave. Deterioro de la función renal. Deterioro de la visión secundaria a retinopatía proliferativa Trabajo de parto prematuro, Sulfato de magnesio o nifedipina. Simpaticomiméticos B debe evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis. Parto prematuro. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

40 Dependiente de insulina Cesárea : 38 semanas de gestación para reducir el riesgo. 40 semanas completas con un buen control glucémico. reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la incidencia de distocia del hombro. Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria si la edad gestacional. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

41 Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto. Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva? Antecedentes obstétricos durante el parto, la evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

42 GDM leve Control con dieta. No hay problema con el parto Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal. Parto electivo antes de las 39 semanas de gestación GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

43 DURANTE EL PARTO 1. La analgesia epidural se puede usar. 2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio 3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan un poco con la actividad uterina adecuada GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

44 4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado 5. Parto vaginal : Instrumental debe ser justificado. Distocia de hombro. El uso de fórceps GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

45 TRATAMIENTO

46 Manejo de la dieta y ejercicio Los objetivos de la terapia nutricional son: Proporcionar a la madre y al feto los nutrientes necesarios Control de los niveles de glucosa Prevenir la cetoacidosis.

47 Alteraciones metabólicas en el embarazo Durante el embarazo es característico En ayunas: La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de la insulina plasmática. Periodo postprandial: Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos, colesterol y trigliceridos.

48 Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a resistencia tisular por disminución en la producción y aumento de la degradación.

49 Requerimientos Calóricos Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs. Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal IMC. < 19.8 = kcal/kg/día = 30 kcal/kg/día = 25 kcal/kg/día >29 = kcal/kg/día GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

50 Proteínas 65g/dia Acidos grasos. Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnesm aceite de palma, de coco, leche entera GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008

51

52 Plan alimenticio Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicio Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones) Hora 8am 10:30am 12pm 3pm 5pm 8pm 11pm Alimento DESAYUNO COLACION LUNCH COLACION COMIDA COLACION COLACION

53 TERAPIA FARMACOLOGICA FALLA LA DIETA. GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl 2 h > 120 mg/ dl Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

54 REQUERIMIENTOS DE INSULINA INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno. INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS: LISPRO: 0 15 Minutos antes de las comidas. REGULAR: Minutos antes de las comidas Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

55 DOSIS PRIMER TRIMESTRE: U/k SEGUNDO TRIMESTRE: U/k. TERCER TRIMESTRE: U/kca Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

56

57 Insulinoterapia intensificada 2/3 am 1/3 pm NPH 2/3 REGULAR 1/3 REGULAR ½ cena NPH ½, al acostarse 3 a 10 DIAS 10 a 20% Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

58 Insulinoterapia intensificada

59

60 Hipoglucemiantes orales

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63 Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%. No hubo diferencias en complicaciones metabólica, congénitas o muerte perinatal. Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%

64

65 Gabbe and Graves. una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol :

66 Metformina

67

68 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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