PT-018-Protocolo de Tratamiento de la Descompensación Hiperosmolar Hiperglucémica No Cetósica

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Manuel Martínez Padilla
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1 Hospiittall Verge dells Llliiriis Serrvi icio de Urrgenci ias PT-018-Protocolo de Tratamiento de la Descompensación Hiperosmolar Hiperglucémica No Cetósica COPIA Nº:1 FECHA DE ENTREGA: NOV.2010 SERVICIO: URGENCIAS DESTINATARIO: CARGO: Edición 1 Noviembre 2010 Página 1 / 7 CONTROL de MODIFICACIONES DESCRIPCION Nº Edición Fecha Edición ELABORADO Y CONSENSUADO : Álvaro Collazos ( R2 MFyC) - Dra.Pino Navarro (Endocrinología) - Joaquín Escámez (Servicio de Urgencias) REVISADO: Fecha de Revisión: Firma: APROBADO: Comisión docencia. Jefe Sección Urgencias Fecha de Aprobación: Nov.2010 Firma: 1

2 Hospiittall Verge dells Llliiriis Serrvi icio de Urrgenci ias PT-018-Protocolo de Tratamiento de la Descompensación Hiperosmolar Hiperglucémica No Cetósica Edición 1 Noviembre 2010 Página 2 / 7 DEFINICIÓN Es una complicación de la DM como consecuencia de una situación caracterizada por: - hiperglucemia - hiperosmolaridad - sin cetonuria - con depleción de volumen Es más frecuente en personas mayores con DM tipo 2 ( no insulopénica) siendo la pérdida de líquidos y la deshidratación más severas que en la Cetoacidosis,con una mortalidad también más elevada. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - Hiperglucemia : generalmente > 600 mg/dl - Hiperosmolaridad plasmática : > 320 mosm/l * - Ausencia de cetoacidosis y cetonuria.en caso de existir Acidosis,será de origen Láctico por la hipoperfusión secundaria. *Fórmula para el cálculo de la Osmolaridad real: [2(Na+ + K+ ) + ( Glucemia/18)] Aquellos pacientes con alteración del nivel de consciencia (coma) y deshidratación grave,deben ser valorados por U.C.I. ETIOLOGÍA - Debut de DM tipo 2 no conocida : 35 % de los casos. - Proceso intercurrente : infeccioso o médico quirúrgico. - Transgresiones en la dieta. - Abandono del tratamiento con Hipoglucemiantes orales. - Disminución de la ingesta de líquidos. - Insuficiencia Renal crónica - Pacientes con alimentación parenteral con levadas concentraciones de Glucosa - Sin causa definida. 2

3 SINTOMATOLOGÍA Y SIGNOS - Síntomas de deshidratación : hipotensión e Insuficiencia Renal Aguda - Poliuria y polidipsia en los días previos al ingreso. - Sintomatología Neurológica variable : obnubilación / coma / convulsiones / mioclonías / hemiparesia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Cetoacidosis Diabética en ancianos. - Otras causas de coma o disminución del nivel de consciencia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - Perfil 1 : Hemograma. Glucemia. Iones - Bioquímica : Creatinina - Gasometría Venosa. - Gasometría Arterial : sólo si se sospecha Insuficiencia Respiratoria o Cardíaca asociada. - Sedimento. - Cetonuria. - Rx. De Tórax. - E. C. G - Si se objetiva o sospecha fiebre : hemocultivos y/o urocultivo;en función de sospecha clínica. TRATAMIENTO Es muy similar al de la Cetoacidosis Diabética con algunas diferencias,siendo el Objetivo principal la rápida corrección de la depleción de volumen y de forma pausada la corrección de la Hiperosmolaridad. A.- PRIORIDADES A.1.- Tratamiento de la Deshidratación. A.2.- Tratamiento de la Hiperglucemia. A.3.- Reposición de Electrolitos A.4.- Administración de Bicarbonato. A.5 - Corrección de la causa,si es conocida. 3

4 B.- NORMAS GENERALES ( Ver Anexo I ) - Dieta : absoluta - Valorar colocación de Sonda nasogástrica si vómitos y/o alteración del nivel de consciencia para evitar broncoaspiración. - Diuresis : sonda vesical siempre para control estricto de diuresis. - Valoración periódica del nivel de consciencia y Glucemia. - Valoración periódica de Tª y T.A. - Heparina BPM profiláctica : en pacientes obesos / coma / edad avanzada. A.1.- TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN No existe una pauta fija para la reposición de volumen,las pautas aquí reflejadas son orientativas y debe individualilzarse cada caso. En primer lugar hay que calcular el déficit de Agua mediante la fórmula: Déficit de Agua (litros) : 0.6 x peso (kg) x (Na+ medido / Na+ deseado -1 ) Na+ deseado : 145 meq/l - Se administrará S.Fisiológico 0.9% si el Na+ medido es < de 155 meq/l. - Se administrará S.Glucosado al 5% si el Na+ medido es > de 155 meq/l Ritmo de Perfusión : ml/h las primeras 4h ( 2 Litros ) ml/h las siguientes 8h ( 2 Litros ) ml/3h las siguientes 12h ( 2 Litros ) Cuando la Glucemia sea < o igual a 250 mg/dl,se debe iniciar aporte de Glucosa con Suero Glucosado 5% 500 ml/6h añadido en Y al Suero Fisiológico. A.2.- TRATAMIENTO CON INSULINA DE LA HIPERGLUCEMIA - Se administrará con Bomba de perfusión contínua a Dosis de 6 UI/h o bien a Dosis de 0.1 UI/kg/h si el paciente pesa menos de 50 Kg. - Preparación : diluír 50 UI de Insulina Rápida en 250 ml de S.Fisiológico. - Velocidad de perfusión : 30 ml/h en Y con el S.Fisiológico. - Ajustes : ajustar la velocidad de perfusión de Insulina cada dos horas con el objetivo de conseguir una adecuada velocidad de corrección de la Glucemia ( mg/dl/h).en caso de rápida disminución de Glucemia,hay que reducir la velocidad de perfusión a 4 UI/h ó 2 UI/h. 4

5 A.3.- REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS : POTASIO (K+) Siempre hay un déficit corporal de Potasio de unos 5 10 meq/kg y además,con el tratamiento disminuye aún mas porque la Insulina introduce potasio junto con Glucosa en las células. - Si el K+ real > 5 meq/l no se administra potasio. - Si el K+ real está entre meq/l administrar 20 meq/h. - Si el K+ real < 3.5 meq/l administrar 30 meq/h. A.4.- ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO No suele ser necesaria la administración de Bicarbonato.Sólo se administrará en casos graves;en éste caso se utilizará la misma pauta que en el Protocolo de la Cetoacidosis Diabética. CONTROLES (Ver Anexo I) Cada 2 horas debe realizarse valoración clínica y solicitar: - Gasometría Venosa / Glucemia / Iones / Creatinina. Cada Hora debe solicitarse: - T.A / Diuresis / Tª. HOSPITALIZACIÓN EN PLANTA En aproximadamente horas debe resolverse el cuadro de Descompensación Hiperosmolar,pasado éste tiempo en Observación con tratamiento efectivo y evolución favorable;puede ingresar en Planta de Hospitalización.En caso de evolución desfavorable,es preciso revisar el tratamiento por si hay errores en su ejecución. Cuando la situación metabólica esté resuelta,se iniciará tolerancia oral y administración de pauta de Insulina Subcutánea junto con controles de Glucemia cada 4 horas. 5

6 BIBLIOGRAFÍA 1.- M.Blásquez González. : Guía de Actuación en Urgencias. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.Negrín. 2ª Edición A.Julián Jiménez : Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. Complejo Hospitalario de Toledo L.Jiménez Murillo : Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. 4ª Edición T.R. Harrison : Principios de Medicina Interna. 17ª Edición Protocolos del Hospital Clínico de Barcelona Protocolos Diabetes Servicio de Endocrinología del Hospital Virgen de los Lirios. 7.- Fuentes Online : UptoDate,Guías Fisterra,MedConsult. 6

7 Hospiittall Verge dells Llliiriis Serrvi icio de Urrgenci ias PT-018-Protocolo de Tratamiento de la Descompensación Hiperosmolar Hiperglucémica No Cetósica Edición 1 Noviembre 2010 Página 2 / 4 ANEXOI 7

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