SINDROME HIPEROSMOLAR. Félix Miguel Puchulu

Transcripción

1 SINDROME HIPEROSMOLAR Félix Miguel Puchulu

2 Síndrome Hiperosmolar no cetósico (CHNC) Es un síndrome de grave estupor diabético, sin cetosis, con gran deshidratación y signos neurológicos que incluyen depresión sensorial o coma franco.

3 SINDROME HIPEROSMOLAR NO CETOSICO Afecta a uno de cada 500 pacientes con diabetes. Constituye el 5-15% de las emergencias hiperglucémicas. Incidencia 1/6 a 1/10 en relación con la CAD. Presenta elevada mortalidad (17-50%). Se relaciona la mortalidad con la edad y la osmolaridad del paciente.

4 Antiguo cementerio de Boston

5 Aspectos frecuentes de CHNC Edad avanzada. Más frecuente en mujeres y en individuos marginados socialmente. Sin diagnóstico previo de DBT. Deshidratación marcada. Taquicardia. Hipotensión. Trastornos mentales. Enfermedades asociadas.

6 SINDROME HIPEROSMOLAR Causas Desencadenantes Patologías agudas. Enfermedades crónicas. Medicamentos. Procedimientos terapéuticos.

7 Patologías agudas desencadenantes de CHNC Quemaduras. Pancreatitis. Infarto agudo de miocardio. Hipotermia. Infecciones. ACV.

8 Procedimientos terapéuticos que pueden favorecer el CHNC Sobrecarga masiva de Hidratos de Carbono. Alimentación enteral o parenteral. Diálisis peritoneal. Hemodiálisis.

9 Drogas y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Hidantoína. Diuréticos tiazídicos. Betabloqueantes. Corticoesteroides. Simpaticomiméticos. L-asparaginasa. Estrógenos, anticonceptivos hormonales. Diazóxido.

10 Drogas Y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Hidantoína: (-) la liberación de insulina almacenada en los gránulos de la cél. ß. Diuréticos tiazídicos: aumentan la resistencia a la insulina. Betabloqueantes: bloquea lo receptores ß2 del páncreas, dificultando la liberación de insulina. Corticoesteroides: estimulan la neoglucogénesis y reducen la captación de glucosa en músculo y tej. adiposo.

11 Drogas Y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Simpaticomiméticos: el estímulo ß adrenérgico estimula la producción hepática de glucosa y disminuye la sensibilidad a la insulina. L-asparaginasa: altera la síntesis de insulina por metabolizar la asparagina necesaria para la hormona. Estrógenos, anticonceptivos hormonales: disminuyen la sensibilidad a la insulina. Diazóxido: (+) receptores α pancreáticos y aumento de la glucogenolisis y gluconeogénesis. Altera la secreción de insulina

12 Síndrome Hiperosmolar Patogenia Suficiente insulina circulante para inhibir la lipólisis. Insuficiente insulina para estimular la utilización periférica de la glucosa. Gran hiperglucemia ( anticetogénica?). Bloqueo hepático en la captación y degradación de los AGL. Niveles séricos más bajos de hormonas lipolíticas. Deshidratación severa.

13 Niveles de insulinemia y su acción Niveles plasmáticos µ U/ ml Interacción con receptores de alta afinidad 100 Inhibir la glucógenolisis y la neoglucogénesis Estimular el consumo muscular de glucosa 20 Inhibir la proteólisis 10 Inhibir la lipólisis

14 Cinética de la insulina postprandial Normal Insulina inyectada Circulación Sistémica Hígado Circulación Sistémica Hígado Circulación Portal Páncreas Circulación Portal Páncreas Insulina Vena Porta:Periferia 3:1 Insulina Vena Porta:Periferia 1:1

15 SINDROME HIPEROSMOLAR FISIOPATOLOGIA Reducción parcial de la actividad insulínica Hiperglucemia Hiperosmolaridad extracelular Diuresis osmótica Inhibición de la lipólisis Anticetogénesis Deshidratación intra y extracelular Disminución Filtrado glomerular Manifestaciones Neurológicas Shock Acidosis láctica Trombosis intravascular Insuficiencia renal aguda

16 Deficiencia relativa de insulina Aumento de las hormonas de contrarregulación Menor utilización periférica de glucosa (+) neoglucogénesis y glucógenolisis Hiperglucemia Diuresis osmótica Depleción del volumen extracelular Hipoperfusión renal Aumenta la urea creatinina, los riñones no pueden excretar la carga de glucosa Aumenta la urea y creatinina, los riñones no pueden excretar la carga de glucosa Exacerba la hiperglucemia Exacerba la hiperglucemia

17 Síndrome Hiperosmolar Laboratorio Glucemia elevada. Sodio normal o aumentado. Ausencia de cetosis. Urea aumentada. Hiperosmolaridad. Hematocrito elevado. Triglicéridos elevados. Leucocitosis por aumento de catecolaminas.

18 CHNC No es infrecuente la superposición de algunos criterios para el diagnóstico de CAD y de CHNC (se ha descripto en más de 1/3 de los casos). Si bien la mayoría de los pacientes con CHNC presentan al ingreso un ph de 7.30 y un nivel de HCO 3 de 18 meq/l, pueden presentar moderada cetonemia. Kitabchi AE, et al Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24: Ennis ED, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994;2:

19 Criterios diagnósticos para CAD y CHNC CAD Leve CAD Moderada CAD Severa CHNC ph arterial < 7 > 7.30 HCO 3 (meq/l) < 10 > 18 Cetonas en sangre* (-) o (+) débil Cetonuria* (-) o (+) débil Osmolalidad Variable Variable Variable > 320 mosm Anión GAP > 10 > 12 > 12 Variable Estado mental Alerta Alerta o Estupor/coma Estupor/coma *Reacción de Nitroprusiato Osmolalidad efectiva sérica: 2 Na medido (meq/l) + ( glucosa mg/dl/18). Anion gap: (Na) -[(Cl + HCO 3 (meq/l)].

20 Comparación de laboratorio CHNC CAD Glucemia (mg/dl) Na (meq/l) K (meq/l) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) ph β-OH Butirato (mmol/l) Osmolalidad total* *Acorde a la fórmula 2 (Na + K) + urea (mmol/l) + glucosa (mmol/l). Kitabchi AE, et al Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:

21 CALCULO DE LA OSMOLARIDAD 2 (Na + + K + ) + BUN + Glucosa = mosm/l Cuando supera 320 mosm/l es hiperosmolaridad, cuando supera 350 el cuadro es severo. 2 Na + + Glucosa = mosm/l 18 2 Na + + Glucosa x = mosm/l

22 Cálculo del Sodio La concentración plasmática de sodio habitualmente está elevada, reflejando la severa pérdida de agua. Se pueden encontrar valores bajos de sodio, lo que estaría relacionado con el efecto dilucional de la hiperglucemia. Cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia, sumar 1.6 meq/l al valor de sodio medido para obtener el sodio corregido.

23 Cálculo del Sodio Na corregido = Na medido + glucosa plasmática

24 Síndrome Hiperosmolar Clínica Deshidratación severa. Síntomas neurológicos. Shock.

25 CLINICA CHNC Temperatura corporal Hipotermia Normal Aumentada Signos de deshidratación Sequedad de piel y mucosas Hipotonía ocular Oliguria

26 CLINICA CHNC Aparato cardiovascular Aparato digestivo Taquicardia Hipotensión arterial Shock Anorexia Polidipsia Náuseas y vómitos Dolores abdominales Diarrea y constipación Atonía gástrica Aparato urinario Poliuria Oliguria

27 Signos y Síntomas De Trastornos Osmolares Alteraciones difusas del SNC Letargia. Confusión. Alucinaciones, delirio. Estupor. Coma. Convulsiones.

28 Signos Y Síntomas De Trastornos Osmolares Alteraciones focales del SNC. Convulsiones focales. Hemianopsia. Afasia. Nistagmus. Hiperreflexia. Déficit sensoriales. Desviación tónica de la mirada.

29 Síndrome Hiperosmolar Medidas Generales Reposo. Venoclisis adecuada. Sonda nasogástrica. Sonda vesical. Antibioticoterapia (ante la sospecha de infección).

30 Síndrome Hiperosmolar Tratamiento Hidratación: soluciones hipo o isotónicas. Insulina rápida. Potasio. Medidas complementarias (antibióticos, expansores plasmáticos, heparina, etc.)

31 SINDROME HIPEROSMOLAR REPOSICION LIQUIDA Solución salina normal o hipotónica; 2 3 lts. en las primeras 2 hs. Solución salina normal 1 lt. cada 2 hs hasta obtener glucemias de 300 mg% Solución de dextrosa al 5%. Reponer la mitad del déficit en las primeras 12 hs. El resto en las siguientes 24 hs.

32 Reposición de líquidos Solución salina normal (0.9%) 1 L en 1º hora 1 L en 2 hs. 2 L en 8 hs. 1 L c/ 8 hs. Sc. Salina 0.45 normal si el Na está entre meq/l 1-2 L de coloide/sangre si persiste hipotenso

33 Aporte de líquidos La solución salina normal presenta una osmolaridad de 308 mosm/l. Si la concentración de sodio es mayor de 150 meq/l se recomienda solución hipotónica y es mandatoria si es > 155 meq/l. Si el paciente persiste hipotenso expandir con 1 2 l de sangre o coloides.

34 Reposición de Líquidos Evaluar Na corregido Na + elevado Na + normal Na + bajo 0.45% NaCl ( ml/h) dependiendo de la hidratación 0.9% NaCl ( ml/h) dependiendo de la hidratación Cuando la glucemia alcanza 200 mg/dl (CAD) o 300 mg/dl (CHNC) cambiar hidratación a DA 5% con 0.45% NaCl a ml/h

35 Tratamiento insulínico en CHNC Endovenoso 1) Administrar 0.1 U/Kg. de insulina rápida en bolo como dosis de carga 2) Goteo endovenoso continuo de insulina de acción rápida a razón de 0.1U/Kg./hora en paralelo a la reposición de líquido. 3) Si a las 2 h. no desciende un 10 % la glucemia, se duplica el goteo. 4) Cuando la glucemia disminuye a 300 mg/dl, aminorar la velocidad del goteo a 1-2 U/h ( U/Kg/h) durante las siguientes 4-6 h. o puede pasar a insulina SC de acción rápida a una dosis de 0.1 U/kg cada 2 hs. Objetivo: mantener la glucemia en valores de mg/dl hasta recuperar el estado de conciencia

36 SINDROME HIPEROSMOLAR REPOSICION DE POTASIO El déficit de K es mayor que en los cuadros de CAD quizás por mayor pérdida urinaria y mayor contracción del volumen intracelular.

37 Reposición de Potasio ClK 20 meq/h inicialmente Ajustar según la Kalemia 60 meq/h si el K es < 3mEq/L 40 meq/h si el K es < 3.5mEq/L 20 meq/h si el K es > 3.5 y < 5mEq/L 0-10 meq/h si el K es > 5 < 6mEq/L 0 meq/h si el K es > 6mEq/L

38 Resolución de las urgencias hiperglucémicas. Pasaje a insulina SC Criterio de resolución de CHNC: normalización de la osmolalidad y recuperación del estado de conciencia. El pasaje a la insulinoterapia SC, requiere de la superposición durante 1 2 h. con el tratamiento EV para evitar la recaída

39 SINDROME HIPEROSMOLAR Edema cerebral. Complicaciones Trombosis arterial y coagulación intravascular diseminada. Insuficiencia cardiaca. Broncoaspiración. Insuficiencia renal.

40 CHNC Todos los pacientes (n= 84) Sobrevivientes (n=50) Todos los pacientes fallecidos (n= 34) Muertes por deshidratación (n=15) Glucemia Sodio Osmolari dad

41 Cementerio de Arlington, Virginia, EE.UU