Cetoacidosis Diabética. Félix Miguel Puchulu

Transcripción

1 Cetoacidosis Diabética Félix Miguel Puchulu

2 CETOACIDOSIS DIABETICA 1)Causas predisponentes a)el enfermo y su momento biológico (niño, embarazada). b) La enfermedad y sus características metabólicas (diabetes lábil). c) Tratamiento: tipo y adherencia al mismo (insulinoterapia intensificada, bomba de infusión, monodosis, abandono de la insulina, etc.).

3 CETOACIDOSIS DIABETICA 2) Causas desencadenantes a) Falta de insulina (aumento del requerimiento, error en la aplicación, etc.). b) Procesos intercurrentes (cirugía, traumatismos, infarto de miocardio, infecciones, etc.). c) Transgresiones alimentarias (habitualmente asociado con alguno de los factores previamente mencionados.)

4 CAD CAD según edad: 56% presentan entre 18 y 44 años, 24% entre 45 y 65 años y 18% < 20 años. Dos tercios presentan DM1, y un tercio DM2. DM2 DM1

5 CAD - Mortalidad Mortalidad general: < 1%. Aumenta al 5% en adultos mayores y en aquellos que presentan comorbilidades Es la causa más común de muerte en niños y adolescentes con DM1, y constituye el 50% de las muertes de los pacientes con diabetes menores de 24 años. - National Center for Health Statistics. - Wolfsdorf J, et al. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: a consensus statement from the American Diabetes Association.Diabetes Care 2006;29: White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:

6 Balance hormonal en la cetoacidosis diabética Insulina Glucagon Catecolaminas Cortisol Hormona del crecimiento

7 HORMONA HIGADO HIGADO MUSCULO MUSCULO TEJIDO ADIPOSO TEJIDO ADIPO SO Glucóge no Neoglucogéne sis Consumo de glucosa Proteóli sis Consumo de glucosa Lipóli sis Hormona de Crecimiento + + _? _ + Cortisol + + _ + _ + Catecolaminas _ +? + Glucagon _ + 0? 0? (+): Estímulo o aumento (-): Inhibición o descenso (0): sin efecto (?): Dudoso

8 Situación de ayuno normal Situación de ayuno normal α β Insulina Tejido adiposo \\ AGL Glucagon Hígado β OH Butirato Acetoacetato

9 Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética α β Insulina Tejido adiposo \\ AGL Glucagon Hígado β OH Butirato Acetoacetato

10 Deficiencia absoluta o relativa de insulina Glucagon Disminución de consumo periférico de glucosa Hígado Aumento de la glucogenolisis Aumento de la neoglucogénesis Aumento de la lipólisis Disminución de la lipogénesis en tej. adiposo. HIPERGLUCEMIA Hiperosmolaridad del extracelular Deshidratación celular Aumento de ác. grasos libres en plasma que llegan al hígado Aumento del espacio extracelular Aumento del filtrado glomerular Cetogénesis aumentada, superior a la capacidad oxidativa del músculo y GLUCOSURIA Poliuria a la eliminación renal Pérdida electrolítica Pérdida de HIPERCETONEMIA extracelular (Na, K) electrolitos CETONURIA intracelular ACIDOSIS DESHIDRATACION COMA

11 CLINICA CETOACIDOSIS DIABETICA Facies rubicunda Temperatura corporal Hipotermia Normal Aumentada Signos de deshidratación Aparato respiratorio Sequedad de piel y mucosas Hipotonía ocular Oliguria Respiración de Kussmaul Aliento cetónico Dolor pleural Pleuritis seca

12 CLINICA CETOACIDOSIS DIABETICA Aparato cardiovascular Aparato digestivo Taquicardia Hipotensión arterial Shock Anorexia Polidipsia Náuseas y vómitos Dolores abdominales Diarrea y constipación Atonía gástrica Aparato urinario Poliuria Oliguria Sistema nervioso Cefalea, trastornos visuales Hipotonía muscular Reflejos disminuidos Somnolencia, coma

13 CETOACIDOSIS DIABETICA LABORATORIO Glucemia: > 300 mg/dl (generalmente entre 400 y 800 mg/dl) Cetonemia: Superior a 60 mg/dl Cetonuria: positiva PH: < 7.3 Cloro: Ligeramente disminuido Sodio: Disminuido Potasio: Normal o aumentado Bicarbonato: < 9 meq/l pco2: Disminuido (habitualmente 15 mm Hg) Urea: Normal o aumentada Creatinina: Normal o aumentada Leucocitos: Normal o aumentados

14 Stentz FB,et al Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients with hyperglycemic crises. Diabetes 2004; 53: Hiperglucemia e inflamación Hiperglucemia Estado proinflamatorio Elevación de citokinas proinflamatorias (TNF alfa, interleukinas 6, 8) Proteina C reactiva Especies reactivas de oxígeno Peroxidación de lípidos PAI-1 AGL Todos estos parámetros retornan a valores cercanos a la normalidad dentro de las 24 hs de instituido el tratamiento de la hiperglucemia

15 Cuerpos cetónicos La determinación de cetonemia se realiza con la reacción de nitroprusiato, la que provee una estimación semicuantitativa de los niveles de acetoacetato y acetona. Este método subestima la severidad de la cetoacidosis puesto que no mide β hidroxibutirato, el principal producto metabólico en CAD.

16 Criterios diagnósticos para CAD y CAD Leve CHNC CAD Moderada CAD Severa CHNC ph arterial < 7 > 7.30 HCO 3 (meq/l) < 10 > 18 Cetonas en sangre* (-) o (+) débil Cetonuria* (-) o (+) débil Osmolalidad Variable Variable Variable > 320 mosm Anión GAP > 10 > 12 > 12 Variable Estado mental Alerta Alerta o Estupor/coma Estupor/coma *Reacción de Nitroprusiato Osmolalidad efectiva sérica: 2 Na medido (meq/l) + ( glucosa (mg/dl)/18). Anion gap: (Na) -[(Cl + HCO 3 (meq/l)].

17 Comparación de laboratorio CHNC CAD Glucemia (mg/dl) Na (meq/l) K (meq/l) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) ph β-OH Butirato (mmol/l) Osmolalidad total* *Acorde a la fórmula 2 (Na + K) + urea (mmol/l) + glucosa (mmol/l). Kitabchi AE, et al Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:

18 Leucocitosis Valores de leucocitos entre y mm 3 son frecuentes aún en ausencia de infección. Esta elevación se relacionaría a la situación de stress metabólico, principalmente relacionado al aumento de cortisol y catecolaminas. Valores superiores a mm 3 normalmente se relacionan a un proceso infeccioso subyacente. Slovis CM et al Diabetic ketoacidosis and infection: leukocyte count and differential as early predictors of serious infection. Am J Emerg Med 1987;5:1 5 Razavi L et al, Proinflammatory cytokines in response to insulin-induced hypoglycemic stress in healthy subjects. Metab Clin Exp 2009;58:

19 Caso clínico Paciente de 45 años de edad con antecedente de EPOC y DM1 que se interna con descompensación clínica (hiperventilación, oliguria y deterioro de conciencia). Laboratorio: Glucemia 573 mg/dl, ph 7.0, PCO2: 30, HCO3: 5, Cetonuria +++ Usted considera que el paciente tiene CAD con 1) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria 2) Acidosis metabólica y respiratoria 3) Acidosis respiratoria pura 4) Acidosis metabólica pura

20 Caso clínico Paciente de 45 años de edad con antecedente de EPOC y DM1 que se interna con descompensación clínica (hiperventilación, oliguria y deterioro de conciencia). Laboratorio: Glucemia 573 mg/dl, ph 7.0, PCO2: 30, HCO3: 5, Cetonuria +++ Usted considera que el paciente tiene CAD con 1) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria 2) Acidosis metabólica y respiratoria 3) Acidosis respiratoria pura 4) Acidosis metabólica pura

21 PCO 2 esperada para compensar la acidosis metabólica PCO 2 = 1.5 [HCO 3 ] Ej.:PCO 2 = 1.5 [5] + 8 = ( )

22 Anión Gap Cálculo de anión GAP: (Na + medido) (Cl + CO3H) = 7-9 meq/l Se considera anión GAP elevado valores >10 12 meq/l Kitabchi A et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes DIABETES CARE,2009, 32:

23 ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP AUMENTADO Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Acidosis urémica Acidosis por fármacos ANION GAP NORMAL Exceso de ácidos: administración de ácidos (cloruro de amonio, cloruro de calcio) Pérdida de bases (diarreas, fístulas del tubo digestivo, acidosis tubular renal)

24 Tratamiento CAD LIQUIDOS 1) Fluidoterapia inicial: Solución normal de NaCl a razón de 1000 ml/h durante 2-3 hs. 2) Una vez normalizada la tensión arterial, y comenzado a orinar, continuar con la misma solución a razón de ml por hora. 3) Reponer el déficit de líquidos en un lapso de 24 h. 4) Cuando la glucemia disminuye a 250 mg/dl cambiar la solución por solución de Dextrosa al 5 o 10%, para prevenir la hipoglucemia y aportar Hidratos de Carbono para frenar la producción de cetonas.

25 Reposición de Líquidos Evaluar Na corregido Na + elevado Na + normal Na + bajo 0.45% NaCl ( ml/h) dependiendo de la hidratación 0.9% NaCl ( ml/h) dependiendo de la hidratación Cuando la glucemia alcanza 200 mg/dl (CAD) o 300 mg/dl (CHNC) cambiar hidratación a DA 5% con 0.45% NaCl a ml/h

26 Tratamiento CAD INSULINA Se puede realizar en forma endovenosa continua o en forma intramuscular con resultados semejantes. En caso de no tener en el Centro de Atención de un equipo de enfermería capacitado, se sugiere utilizar la vía intramuscular.

27 Tratamiento insulínico en CAD Endovenoso 1) Administrar 0.1 U/Kg. de insulina rápida en bolo como dosis de carga 2) Goteo endovenoso continuo de insulina de acción rápida a razón de 0.1U/Kg./hora en paralelo a la reposición de líquido. 3) Si a las 2 h. no desciende un 10 % la glucemia, se duplica el goteo. 4) Cuando la glucemia disminuye a 250 mg/dl, aminorar la velocidad del goteo a 1-2 U/h ( U/Kg/h) durante las siguientes 4-6 h. o puede pasar a insulina SC de acción rápida a una dosis de 0.1 U/kg cada 2 hs. Objetivo: mantener la glucemia en valores de mg/dl hasta resolver la CAD.

28 Tratamiento CAD Intramuscular 1) Administrar 0.2 U/Kg. de insulina rápida, mitad endovenosa y mitad intramuscular (preferentemente en la región deltoidea) en forma simultánea. 2) Continuar con 0.1 U/Kg./hora intramuscular. 3) Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl espaciar la misma dosis a cada 2 h. 4) En pacientes hipotensos es mejor utilizar la vía endovenosa.

29 Bicarbonato en CAD Indicaciones para la reposición de Bicarbonato ph < 6.9 o CO 3 H <5mEq/l Hiperkalemia (K > 6.5mEq/l) Hipotensión severa que no responde a la reposición de líquido Falla ventricular izquierda severa Depresión respiratoria Acidosis hiperclorémica

30 Reposición de Bicarbonato Ventajas Mejora la función miocárdica Eleva el umbral de fibrilación ventric. Mejora la sensibilidad a la insulina Mejora la hiperventilación. Desventajas Desviación a la izq. de la curva de disociación de la hemoglobina. Alcalosis por sobrecompensación Retarda la compensación de la acidosis. Eleva los valores de lactato. Sobrecarga de volumen Acidosis paradojal del SNC Favorece el edema cerebral

31 Bicarbonato ph > 6.9 No aportar HCO 3 ph < mmol en 400 ml de Sc fisiol + 20 meq ClK Infundir en 2 hs. Repetir cada 2 h. hasta Alcanzar ph > 7 Monitorear K + cada 2 h.

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33 Efectores de la Curva de Disociación de la Hb O 2 La curva se desplaza a la derecha cuando: T, PCO 2, [H + ] y 2-3-DPG La Hb disminuye su afinidad por el O 2 y lo libera.

34 Caso Clínico Paciente de 32 años que se internó por CAD con Glucemia 453 mg/dl, ph 7.15, HCO 3 :8 Anión Gap 15 Cetonas +++, K meq/l Repone NaCl 1lt por hora, Insulina 0.1U/Kg en bolo y luego 0.1 U/Kg/h, ClK 20 meq/h, no repone HCO 3. Luego de 1 h. de tratamiento el paciente presenta paro cardíaco. En qué piensa? 1) Causa de la CAD: IAM severo 2) Edema cerebral 3) Inadecuada reposición de insulina 4) Acidosis láctica asociada

35 Caso Clínico Paciente de 32 años que se internó por CAD con Glucemia 453 mg/dl, ph 7.15, HCO 3 :8 Anión Gap 15 Cetonas +++, K meq/l Repone NaCl 1lt por hora, Insulina 0.1U/Kg en bolo y luego 0.1 U/Kg/h, ClK 20 meq/h, no repone HCO 3. Luego de 1 h. de tratamiento el paciente presenta paro cardíaco. En qué piensa? 1) Causa de la CAD: IAM severo 2) Edema cerebral 3) Inadecuada reposición de insulina 4) Acidosis láctica asociada

36 Tratamiento CAD POTASIO 1) Luego de haber comenzado a orinar, y con determinación previa de kalemia, administrar 20 meq de ClK/h 2) Si el potasio inicial es bajo (menor o igual a 3.3 meq/l) administrar 40 meq/h.y demorar el comienzo de la infusión de insulina. 3) Demorar el uso de ClK si el valor inicial del mineral es mayor o igual a 5.2 meq/l. 4) En pacientes oligúricos administrar 10 meq/h. bajo vigilancia electrocardiográfica.

37 Potasio Establecer adecuada función renal (diuresis 50 ml/h) K + < 3.3 meq/l Suspender comienzo de insulina Aportar meq/h ClK hasta alcanzar K + > 3.3 meq/l K + > 5.2 meq/l No aportar K + Controlar K + cada 2 hs. K meq/l Aportar meq/l ClK Objetivo: K meq/l

38 Resolución de las urgencias hiperglucémicas. Pasaje a insulina SC Criterio de resolución de CAD incluye glucemia < 200 mg/dl y dos de los siguientes criterios: nivel de bicarbonato sérico 15 meq/l, ph venoso >7.3, y anión gap 12 meq/l. El pasaje a la insulinoterapia SC, requiere de la superposición durante 1 2 h. con el tratamiento EV para evitar la recaída Kitabchi A et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care,2009, 32:

39 Salida de la CAD En paciente que continúen con nada por boca, se sugiere seguir con goteo de insulina EV, asociado a aporte de glucosa por vía parenteral. El paciente con tto previo con insulina se puede reponer la dosis previa de no existir contraindicación. Si el paciente no tenía tto insulínico previo, se puede comenzar un tto intensificado, calculando un requerimiento total de u/kg Kitabchi A et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care,2009, 32:

40 Caso clínico Paciente de 30 años que se internó por CAD con Glucemia 493 mg/dl, ph 7.05, HCO 3 : 8 Anión Gap 15 Cetonas ++. Luego de 5 hs de tratamiento el paciente presenta: Glucemia 193 mg/dl, ph 7.28, HCO 3 :14 Anión Gap 10 Cetonas +++. En qué piensa? 1) Persiste la CAD 2) Proceso de recuperación de la CAD normal 3) Acidosis hiperclorémica 4) Acidosis láctica

41 Caso clínico Paciente de 30 años que se internó por CAD con Glucemia 493 mg/dl, ph 7.05, HCO 3 : 8 Anión Gap 15 Cetonas ++. Luego de 5 hs de tratamiento el paciente presenta: Glucemia 193 mg/dl, ph 7.28, HCO 3 :14 Anión Gap 10 Cetonas +++. En qué piensa? 1) Persiste la CAD 2) Proceso de recuperación de la CAD normal 3) Acidosis hiperclorémica 4) Acidosis láctica

42 Corrección de la cetosis El correcto tto de la CAD determina menor formación de cuerpos cetónicos y mayor utilización de los mismos por los tej. periféricos. La utilización de los mismos requiere que el β- OH-Butirato se convierta 1º a acetoacetato, lo que determina cambios y normalización de la relación B:A. La reacción de nitroprusiato (no mide β-oh- Butirato) reconocerá el aumento de acetoacetato, sugiriendo erróneamente peoría de la cetosis.

43 Seguimiento CAD HORAS PARAMETRO INGRESO Glucosa X X X X X X X X X X ph X X Potasio X X X X X Sodio X X X Bicarbonato X X X Urea X X Orina X Electrocardiograma X Radiografía X Balance X X X X X X X X X X X X X Tabla Seguimiento inicial

44 ERRORES EN TRATAMIENTO DE LA CAD Diagnóstico Embarazo Alcoholismo Tratamiento Reposición de potasio, líquido, bicarbonato Cálculo del sodio Seguimiento Reposición de NPH

45 Errores más comunes en el tratamiento de la CAD Subdiagnóstico de CAD en embarazadas y en alcohólicos. Reposición de HCO 3. Reposición de K. Exceso de determinación de gases en sangre. No descenso del goteo de insulina, o cambio del goteo de solución fisiológica. El seguimiento luego de la salida de la CAD. Confundir con un cuadro de infección por la presencia de leucocitosis y dolor torácico o abdominal.

46 GLUCEMIA APORTE EXÓGENO DE GLUCOSA CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSA GLUCEMIA PRODUCCION DE GLUCOSA

47 CAD con glucemias no muy elevadas en embarazo La continua utilización de glucosa por la unidad fetoplacentaria, incluso en ausencia de insulina, determina una desproporcionadamente baja glucemia en relación con el grado de acidosis metabólica.

48 GLUCEMIA EN EL EMBARAZO CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSA GLUCEMIA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

49 CAD con glucemias no muy elevadas en alcoholismo El efecto inhibitorio del etanol sobre la neoglucogénesis favorece la presencia de glucemias desproporcionadamente bajas en relación a la concentración de HCO 3 y al grado de acidosis.

50 GLUCEMIA EN EL ALCOHOLISMO CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSA GLUCEMIA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

51 Corrección de la cetosis El correcto tto de la CAD determina menor formación de cuerpos cetónicos y mayor utilización de los mismos por los tej. periféricos. La utilización de los mismos requiere que el β- OH-Butirato se convierta 1º a acetoacetato, lo que determina cambios y normalización de la relación B:A. La reacción de nitroprusiato (no mide β-oh- Butirato) reconocerá el aumento de acetoacetato, sugiriendo erróneamente peoría de la cetosis.

52 CETOACIDOSIS DIABETICA COMPLICACIONES Hipoglucemia Recaída de la cetoacidosis Hipokalemia-Arritmias Edema cerebral (0.3 1% en niños) Edema pulmonar Fenómenos trombóticos Resistencia insulínica

53 Reposición de Bicarbonato Ventajas Mejora la función miocárdica Eleva el umbral de fibrilación ventric. Mejora la sensibilidad a la insulina Mejora la hiperventilación. Desventajas Desviación a la izq. de la curva de disociación de la hemoglobina. Alcalosis por sobrecompensación Retarda la compensación de la acidosis. Eleva los valores de lactato. Sobrecarga de volumen Acidosis paradojal del SNC Favorece el edema cerebral

54 ERRORES COMUNES l Insuficiente superposición entre el tratamiento endovenoso y el tratamiento subcutáneo de insulina (en ciertas ocasiones se pueden superponer los 2 sistemas hasta 12 hs.). l Tardía realimentación de los pacientes, se sugiere hacerlo antes de suspender el goteo de insulina y glucosa. l Lenta reposición de líquidos en el período inicial. l Excesiva reposición de líquidos luego de las primeras horas de tratamiento. l Prevención del próximo episodio a través de la corrección de la causa y la educación.

55 REPOSICION DE POTASIO Cuando la kalemia es inferior a 3.5 meq/l se debe reponer el K en dosis > de 40 meq/h, pero además se debe demorar la reposición de insulina, puesto que ante un K bajo en el intravascular, la reposición temprana de insulina determinaría entrada del K a la célula con peoría de la hipokalemia.

56 LÍQUIDOS l Lenta reposición de líquidos en el período inicial. l Excesiva reposición de líquidos luego de las primeras horas de tratamiento. l Falta de agregado de glucosa al plan luego del descenso de la glucemia (puede producir hipoglucemia o falta de corrección de la producción de cuerpos cetónicos).

57 Situación de ayuno normal Situación de ayuno normal α β Insulina Tejido adiposo \\ AGL Glucagon Hígado β OH Butirato Acetoacetato

58 Aporte de insulina y ausencia de glucosa Insulina Tejido adiposo α β Glucagon Hígado \\ AGL β OH Butirato Acetoacetato Lipólisis (-) (?) (+) Insulina Glucagon Glucagon (+) Hormona de crecimiento Cortisol Cortisol Catecolaminas Falta de glucosa Catecolaminas Hormona de crecimiento (-) Insulina

59 Complicaciones del aporte de Bicarbonato Hipokalemia. Acidosis cerebral paradojal. Hipernatremia, hiperosmolaridad y sobrecarga de volumen. Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina. Disfunción miocárdica (por aumento de la CO 2 y ph intra célula miocárdica).

60 ACIDOSIS LACTICA Tipo A (con evidencia clínica de inadecuada liberación de oxígeno). Shock (cardiogénico, séptico, hipovolémico). Severa anemia o hipoxemia. Intoxicación por CO. Hipoperfusión regional. Asma severa.

61 HIPOXIA ATP (+) Glucólisis (-) la reutilización de piruvato en la neoglucogénesis a través de la conversión a oxalacetato Piruvato

62 HIPOXIA NAD+ (-) (+) Conversión mitocondrial piruvato lactato de piruvato a acetil COA a través de la PDH Regeneración de NAD+ Gliceraldehido 3 P 3 P glicerato (continúa la glucólisis y el aporte de ATP)

63 Glucosa G-6-P F-6-P PFK (-) ph ATP F-1, 6-DP G-3-P (+) ADP, AMP Fosfato Alcalosis 3-P-G PEPCK PEP NADH NAD+ Piruvato PDH Acetil CoA Lactato LDH Citosol Mitocondria Oxal acetato TCA ciclo CO 2

64 ERRORES COMUNES EN LA SALIDA DE LA CAD l Insuficiente superposición entre el tratamiento endovenoso y el tratamiento subcutáneo de insulina (en ciertas ocasiones se pueden superponer los 2 sistemas hasta 12 hs.). l Tardía realimentación de los pacientes, se sugiere hacerlo antes de suspender el goteo de insulina y glucosa. l Lenta reposición de líquidos en el período inicial. l Excesiva reposición de líquidos luego de las primeras horas de tratamiento. l Prevención del próximo episodio a través de la corrección de la causa y la educación.

65 Salida de la CAD Aplicar insulina corriente una hora antes de cerrar el goteo de insulina, de manera de darle tiempo a la insulina subcutánea a comenzar a actuar.

66 Salida de la CAD Luego de recuperado de la CAD y en ausencia de contraindicación, se debe implementar tempranamente el uso de insulina de acción intermedia: El diabético conocido puede reiniciar con el 70% de la dosis que recibía previamente. El paciente recién diagnosticado puede comenzar con 0.5 UI/Kg. dividido en dos dosis.

67 CETOACIDOSIS DIABETICA COMPLICACIONES Hipoglucemia Recaída de la cetoacidosis Hipokalemia-Arritmias Edema cerebral Edema pulmonar Fenómenos trombóticos Resistencia insulínica

68 Cálculo del Sodio Na corregido = Na medido + glucosa plasmática