La característica es una resistencia a la insulina.

Transcripción

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2 La característica es una resistencia a la insulina. La hiperglucemia es tóxica, t bloquea la secreción de insulina y disminuye la sensibilización a esta en los tejidos periféricos. ricos. La insulinización puede romper este circulo vicioso. Y llegar a tener respuesta nuevamente a los ADO CUANDO requiere Insulina menos de 0.15 u/kg kg/dia dia O puede se necesaria la insulinización tras agotamiento 2.5 definitivo de cels. B. Cuando más de u/kg día. La cel B, se multiplican 2.5

3 Aňos a partir del Diagnóstico Inicio Diagnóstico Insulina Secreción de Insulina Incretinas Terapia Oral Combinada Resistencia a la Insulina Monoterapia Oral Glucosa Post-prandial Glucosa en Ayuno Pre-diabetes Terapia Nutricional y Ejercicio Complicaciones Microvasculares Complicaciones Macrovasculares Diabetes Tipo 2 Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26: Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:

4 ADA 2010 Resúmen de las recomendaciones para el control glucémico, presión arterial y control lipídico para adultos con diabetes. HbA1C < 7.0%* Presión arterial <130/80 mmhg Lípidos LDL colesterol <100 mg/dl * En base al rango de no-diabetes de % utilizando un análisis basado en DCCT. En individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, un objetivo menor de LDL (<70 mg/dl) utilizando una dosis alta de estatinas, es una opción. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010: : S11-S61 S61

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6 La función de la célula β disminuye con el tiempo en pacientes con DM2 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44: Reproducido de Diabetes Research and Clinical Practice, 40, Holman RR, Analysis of the United Kingdom Prospective Diabetes Study, S21-S25, Copyright 1998, con permiso de Elsevier.

7 40 Orozco Int J Clin Practice 2007 % patientes según HbA1c <6,5% 6,6-8,0% >8.0%

8 Contribución de la hiperglucemia postprandial y en ayuno a la exposición glucémica total a través de los rangos de HbA 1C La hiperglucemia postprandial contribuye significativamente a la exposición glucémica total y su control se debe incluir en todo plan terapéutico 1C 80 Postprandial Ayuno 60 Contribución n (%) (<7.3) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 (>10.2) HbA 1c en quintiles 1c Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:

9 Las glucemias postprandiales son las primeras que se elevan Monnier et al. Diabetes Care 30: , 269, 2007

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11 EN EL MOMENTO DE DIAGNOSTICO. CRITERIOS MAYORES. Cetonuria intensa y embarazo CRITETERIOS MENORES. Al menos dos. Clínica de diabetes de corta duración.basales de 300 mg/dl Pérdida de peso involuntaria e intensa Dm en familiar de primer grado. Existencia de otra enfermedad endocrina autoinmune. Poliuria nocturna intensa. EDAD MENOR DE 40 AÑOS. EN EL SEGUIMIENTO. Control metabólico deficiente a pesar de dosis máxima de ado ( hb A1c más de 7,5 %) Pérdida de peso no por dieta hipocal, clínica típica persistente, cetonuria intensa. INSULINIZACION TRANSITORIA. IAM, Enfermedad febril intercurrente, tto con corticoides descompensación hiperglucémica aguda, traumatismos graves, cirugía mayor, embarazo y lactancia

12 Comidas (Bolos) Necesidades de insulina ~ 50% Necesidades basales de insulina ~ 50% Bergenstal. Endocr Pract. 2000; 6:

13 Tipos de Insulinas Existentes HUMANA Insulina Regular Humulina regular Actrapid RÁPIDA ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog Insulina Aspártica Novorapid Insulina Glulisina Apidra HUMANA NPH Humulina NPH Insulatard NPH BASAL ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal Detemir Levemir Glargina Lantus HUMANA 30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70 Mixtard 30 MEZCLAS ANÁLOGO 25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25 50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30 50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 70 Adaptado de: SAMFYC. Guía a para la insulinización y ajuste del tratamiento. Escrito por José Luis Martín Manzano index.php?option=com_content&view com_content&view=article&id article&id=296& =296&Itemid Itemid=93 =93.. Fecha consulta: 10-Agosto Agosto-2010)

14 Perfil de Acción de las Insulinas ULTRA RÁPIDAS Horas RÁPIDAS Horas Insulina SILP Horas ACCIÓN BASAL Insulina NPH isófana Horas Detemir Información adaptada a partir de los perfiles de acción de las Horas fichas técnicas de los productos Insulina glargina Dr. Vicente Gassull Molinera C.S.Aldaia. Valencia Horas Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3 ª ed. American Diabetes Association, 1998:

15 Euros/Box Según n listado elaborado por el Consejo General con los medicamentos afectados por el Real Decreto-ley 8/2010, dispensables en Oficina de Farmacia (excluidos envases es clínicos y hospitalarios) en estado de ALTA.

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17 HbA1c >7,5% Pese a dieta y dosis máximas de fármacos orales HbA1c no demasiado alta HbA1c elevada Flexibilidad de comidas Insulina basal nocturna + ADOs 2 Mezclas bifásicas desayuno y cena Terapia bolo-basal basal con multidosis International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82

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20 NO SÍ Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009

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22 NO SÍ Modificado de: Nathan D et al. Diabetes Care 2009

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24 En general, el total de insulina segregada en personas no diabéticas es de 40 a 60 unidades, correspondiendo la mitad, aproximadamente, a la insulina basal Las dosis habituales de inicio de insulina suelen estar en los siguientes intervalos: 0.5 a 1 UI/Kg Kg/d /día (DM tipo 1) y 0.2 a 0.5 UI/Kg Kg/d /día (DM tipo 2) Antes de la pubertad, las necesidades pueden ser ligeramente inferiores, mientras que durante la misma suelen aumentar a 0.8 a 1.2 UI/Kg Kg/d /día. Como orientación, para dos pinchazos diarios de mezcla de insulinas: - 50% de la dosis total antes del desayuno y 50% antes de la cena - 2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena En el caso de una pauta optimizada (avanzada): % de la dosis total como insulina basal % como insulina rápida (3 inyecciones) Maqueda Villaizan.. E. Pautas de Insulinización en diabetes Mellitus SESCAM SESCAM. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año Vol. X, Nº 2.

25 Régimen Disposición del paciente Destreza/ Habilidad Estilo de Vida Patrón Glucémico BASAL Abrumado Opone resistencia Miedo a inyecciones Factores emocionales Necesita asistencia para inyección Presenta dificultad para seguir un plan de comidas Ingesta de HC moderada Raramente toma snacks Elevada: GPA preferentemente Orales cubren bien GPP BASAL / BOLOS Desea control estrecho Acepta dosis múltiples Acepta autocontroles Capaz de contar HC Puede solventar problemas Puede calcular dosis Desea pautas flexibles sobre ingestas y ejercicio Viaja (cambio en zonas horarias) Trabaja en turnos Elevadas: GPA y/o GPP Cambia cuando no trabaja MEZCLAS No quiere >2 inyecciones No quiere inyección a mediodía Toma meriendas y por lo general se opone a inyecciones en estas ingestas Poca destreza manual Mala visión Necesita ayuda Sigue plan de comidas básico Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares Menos de 12 h entre desayuno y cena Elevada: GPP Glucemia alta todo el día International Diabetes Center,, Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR :32;S

26 Estrategia de Tratamiento No se recomiendan insulinas prefijadas durante el ajuste de la dosis Sin embargo, pueden ser usadas (habitualmente antes del desayuno y/o cena) si la proporción de insulinas rápida e intermedia utilizadas, son similares a una mezcla disponible Nathan D et al. Diabetes Care 2009

27 Comenzar con insulinas intermedias o análogos de acción larga: 10 U.I. ó 0,2 U.I././Kg + ADOs Glucemias capilares De mg/dl A los meses: HbA 1c > 7% Qu Qué hacer? 1c Nathan D et al. Diabetes Care 2009

28 Pauta Basal-Plus Glucemias capilares De Co Ce 2h Y poner una 2ª dosis de insulina ~4 UI con ajustes (de 2 en 2 UI) cada 3 días Nathan D et al. Diabetes Care 2009

29 2ª dosis de insulina Cómo pautarla? De Co Ce 2h Nathan D et al. Diabetes Care 2009

30 2ª dosis de insulina Cómo pautarla? De Co Ce 2h Nathan D et al. Diabetes Care 2009

31 2ª dosis de insulina Cómo pautarla? De Co Ce 2h Nathan D et al. Diabetes Care 2009

32 Tratamiento con Insulinas Premezcladas Estrategias consensuadas de Insulinización con insulinas premezcladas Lispro DIABETES TIPO 2 Perfil del Paciente Pauta inicial Nueva Pauta* *(cuando no se cumplan los objetivos de control) DE CO CE Con HbA1c > 8,5% en tratamiento con dosis máximas de ADOs Con HbA1c > 7% en tratamiento con insulina basal + ADOs Muy sintomático, con pérdida de peso y muy mal control glucémico (HbA1c > 10%) en tratamiento o no con ADOs Mix 25 Mix 25 + Metformina Retirar secretagogos y glitazonas Mix 25 + Metformina Retirar secretagogos y glitazonas Mix 25 Mix 50 Mix 50 + Metformina Mix 25 Retirar secretagogos y glitazonas 1.- Ajustar Mix según controles glucémicos, añadiendo o no, una tercera dosis de Mix 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal 1.- Mix 50 Mix 50 Mix Pasar a terapia Bolo-Basal 1.- Ajustar Mix según controles glucémicos 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal Con terapia BB, que llega con hiperglucemias a la cena BB Mix 50 Ajustar insulinas según controles glucémicos En tratamiento con corticoides Mix 50 Mix 50 ó Ajustar Mix según controles glucémicos NPH En tratamiento con 2 dosis de insulina y al que se le añade tratamiento con corticoides Mix 50 Mix 50 Mix 50 Ajustar insulinas según controles glucémicos Abreviaturas: BB=Bolo Basal; ADOs= Antidiabéticos Orales; DE: Desayuno; CO: Comida; CE: Cena Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology,, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15. S15.

33 Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas. Inicio de tratamiento con Insulinas Premezcladas Las dosis iniciales deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos glucémicos marcados para el paciente. Nº Dosis de Premezcla Desayuno Comida Cena Tres dosis (0,5-0,6 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg Dos dosis (0,3 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,15 UI/kg Una dosis (0,15-0,20 UI/kg) 0,15-0,20 UI/kg Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las glucemias posprandiales (2 horas) y también preprandiales. Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15. S15.

34 Cómo cambiamos de una inyección n de insulina/análogo logo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla? Opción A 1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. Administrar antes del desayuno y de la cena. Opción B 2 Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Y qué hacemos con los ADOs? Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2): Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39

35 Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas. Ajustes de dosis durante el uso de Insulinas Premezcladas Glucemia Posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa mg/dl + 2 UI mg/dl + 3 UI mg/dl + 4 UI > 300 mg/dl + 7 UI Glucemia Preprandial mg/dl + 1 UI mg/dl + 2 UI mg/dl + 3 UI mg/dl + 4 UI Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15. S15.

36 POST CENA AYUNAS POST CENA AYUNAS GPP está alta. GPA razonable. Podría beneficiarse de una mayor proporción de análogo rápido (Humalog Mix50). GPP y GPA altas. Podría beneficiarse de un aumento de la dosis precena de su actual insulina.

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38 No existen datos para recomendar ningún régimen en particular en DM tipo 2. El objetivo actual es reducir la HbA1c. Con HbA1c < 8.5%, una insulina basal nocturna es probablemente la elección más sencilla y eficaz Según conclusiones del Dr. Jodar en: Insulin Intensification Summit, April 2009 in Madrid

39 Análogos de insulina premezclada (± ADO) vs insulina basal : Mejor reducción de HbA1c y de la glucosa postprandial; similar versus basal-bolo. Similar o ligeramente peor a la hora de reducir la glucosa basal en el desayuno. Similar o ligeramente peor a la hora de aumentar ganancia de peso & hipoglucemia (menor y sólo síntomas; similar versus Basal-bol). Con menos pinchazos y menor gasto. Con mejor QoL

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