CASO CLÍNICO. INICIO DE TERAPIA CON INSULINAS

Transcripción

1 CASO CLÍNICO. INICIO DE TERAPIA CON INSULINAS VIAJE DEL PACIENTE EN UN PUNTO DE INFLEXIÓN DE MAYOR IMPACTO D a. MARISA AMAYA Enfermera especialista en Educación terapéutica y diabetes. Unidad de diabetes del Hospital de Algeciras, Cádiz. AGS Campo de Gibraltar

2 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Chelo es una paciente de 70 años con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 15 años. Hace 2 años el control de su enfermedad empeoró; desde entonces está en tratamiento con insulina. Veamos a Chelo hablar sobre el momento en el que le comunicaron la necesidad de inyectarse y lo que recuerda de aquella experiencia. Ver el vídeo

3 INICIO DE TERAPIA INSULÍNICA (2 AÑOS ANTES) Chelo era una paciente de 68 años con DM2 de 13 años de evolución que estaba en tratamiento con metformina asociada a DPPIV y repaglinida. Hacía más de 6 meses que su HbA1c no bajaba del 8,7 %. Su equipo de salud le comunicó la necesidad de iniciar tratamiento con insulina.

4 ELABORANDO UN PLAN DE CUIDADOS CUÁL ES EL OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO QUE SE DEBE ALCANZAR EN ESTA PACIENTE? QUÉ ESTRATEGIA DE INSULINIZACIÓN ES LA MÁS ADECUADA CON ESTA PACIENTE?

5 CASO CLÍNICO. Inicio de CASO terapia CLÍNICO. con ar-glp-1 insulinas CUÁL DEBERÍA SER SU OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO? Objetivo de HbA1c Más exigente 7 % Menos exigente Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros acontecimientos adversos Bajo Alto Duración de la enfermedad Recién diagnosticada De larga duración Esperanza de vida Larga Corta Usualmente no modificables Enfermedades concomitantes importantes Ninguna Pocas/leves Graves Complicaciones vasculares establecidas Ninguna Pocas/leves Graves Actitud del paciente y esfuerzos terapéuticos previstos Muy motivado, cumplidor, excelentes capacidades de cuidado personal Menos motivado, no cumplidor, pocas capacidades de cuidado personal Potencialmente modificables Recursos, sistema de apoyo Fácilmente disponibles Limitados American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(Suppl.1):S1-2. Adaptado de Inzucchi, et al. Diabetes Care. 2015;38: El objetivo de control glucémico dependerá de los diversos factores que presentan los pacientes. En la gráfica los pacientes que se sitúan a la izquierda deberán perseguir un control glucémico más estricto, mientras que los que presentan factores hacia la derecha condicionarán un grado de control más laxo. En nuestra paciente, dada su edad, la duración de la diabetes y la ausencia de comorbilidad, el objetivo terapéutico debería ser de un 7 %, incluso algo menor.

6 OBJETIVOS DE CONTROL EN PERSONAS CON DIABETES Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1c objetivo Sin complicaciones o comorbilidades graves < 7 %* 65 años años > 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves > 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 8 % < 7 % 7-8 % Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5 %** > 75 años < 8,5 %** Basado en: Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med. 2011;154: * Puede plantearse un objetivo de HbA1c 6,5 % en los pacientes más jovenes yde corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c. RedGDAPS Tabla de la RedGDAPS que sitúa a nuestra paciente en el 7 % como objetivo.

7 OBJETIVOS DE CONTROL EN PERSONAS CON DIABETES Control glucémico HbA1c < 7 % Glucemia capilar preprandial Glucemia capilar posprandial Presión arterial mg/dl < 180 mg/dl < 140/90 (< 130/80 en jóvenes) Control lipídico Colesterol LDL Triglicéridos Colesterol HDL < 100 mg/dl con ECV < 70 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M) Abandono del tabaco Lograr y mantener un peso adecuado American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(Suppl.1):S1-2. Criterios de control que se deben alcanzar en personas con diabetes (ADA 2017). En el caso de Chelo hay que tener en cuenta también la TA y el control lipídico.

8 ESTRATEGIA SECUENCIAL DE INSULINIZACIÓN EN LA DM2 ADA/EASD 2016 # Inyecciones Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa INSULINA BASAL (normalmente con metformina +/- otro antidiabético) Comienzo: 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/kg/día. Complejidad 1 Ajuste: % o 2-4 UI 1 o 2 veces/semana hasta alcanzar GA. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis 4 UI o %. Baja 2 Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/kg o 10 % de la dosis basal. Si HbA1c < 8 %, considerar la basal la misma cantidad. Ajuste: dosis 1-2 UI o % 1 o 2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en la sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI o %. Si no está controlado, considerar bolo basal Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5 UI/kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en la sangre con insulina a la hora de las comidas (considerar una prueba inicial con ar-glp-1). Añadir 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo basal) Cambiar por insulina premezcla dos veces al día Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o 1/2 por la mañana y 1/2 por la tarde Ajuste: dosis 1-2 UI o % 1 o 2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en la sangre Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI. Si no está controlado, considerar bolo basal 3+ Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/kg o 10 % de la dosis basal. Si HbA1c < 8 %, considerar la basal la misma cantidad. Ajuste: dosis 1-2 UI o % 1 o 2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en la sangre. Alta Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI o %. Flexibilidad Más flexible Menos flexible Moderada American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39(Suppl. 1).

9 RECOMENDACIONES PARA LA INSULINIZACIÓN EN LA DM2 Insulina basal de inicio + ADO. Dosis bajas de inicio (fijas o según el peso corporal). NPH/análogos: -- Hipoglucemias nocturnas. -- Horario de administración. -- Dosis total. Ajustar según la glucemia basal. HbA1c a los 3 meses. Resumiendo y como punto de partida.

10 LA ELECCIÓN PARA CHELO: INSULINA BASAL UNA DOSIS/DÍA NOCTURNA PLAN DE CUIDADOS PRIMERA SESIÓN Tranquilizar y ofrecer apoyo hasta que el paciente adquiera seguridad ( NO TENER PRISA!!!). Confirmamos que conoce cuál va a ser su tratamiento a partir de ahora. Enseñamos la técnica correcta de administración de insulina. Pactamos los objetivos de control. Enseñanza de técnica y autoanálisis reglado (módulo 3). Prevención y tratamiento de hipoglucemias (módulo 3). Pedimos los registros de las ingestas (módulo 4). Pedimos los registros de la actividad física (módulo 5). Artola S, et al. Suplemento extraordinario Nº 2. Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria. El inicio del tratamiento insulínico sigue una premisa: TRANQUIILIZAR Y NO TENER PRISA. Por ello en esta sesión atendemos únicamente a los ítems imprescindibles para asegurar con éxito la primera inyección y no saturar con demasiada información en este momento.

11 PERSONALIZANDO PARA CHELO Qué recomendaciones le realizamos sobre la administración de insulina basal? Tamaño de las agujas, prevención de lipodistrofias, zonas de inyección, plan de rotación? Horarios de inyección y de comidas?

12 NUEVAS RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINAS/ar-GLP-1 El uso de agujas más cortas (4 mm las de pluma y 6 mm las de jeringuillas) es más seguro y eficaz y provoca menos dolor. Deberían ser la primera opción para todas las categorías de pacientes. Deberán evitarse las inyecciones intramusculares, especialmente con insulinas de acción prolongada, porque pueden provocar hipoglucemia grave Mayo Foundation for Medical Education and Research. Publicado por Elsevier Inc. Este artículo es de acceso público con licencia CC BY-NC-ND ( Mayo Clin Proc. 2016;91(9):

13 PREVENCIÓN DE LIPOHIPERTROFIAS ZONAS DE INYECCIÓN. PLAN DE ROTACIÓN ESTRUCTURADO. NO REUTILIZACIÓN DE AGUJAS.

14 ZONAS DE INYECCIÓN DE LA INSULINA CASO CLÍNICO. Inicio de terapia con insulinas

15 EJEMPLOS DE ROTACIÓN CASO CLÍNICO. Inicio de terapia con insulinas

16 EJEMPLOS DE ROTACIÓN EN LA MISMA ZONA ROTACIÓN DE LAS ZONAS DE INYECCIÓN Adiestrar para organizar las zonas de inyección. Cambiar las zonas según la cinética de las insulinas (intermedias, premezclas, regulares). Alternar los lados izquierdo y derecho (de una semana a otra). Rotar las zonas dentro de la misma área de inyección. Una rotación organizada previene lipodistrofias.

17 CUÁNDO Y CUÁNTAS VECES. HORARIOS DE ADMINISTRACIÓN E INGESTAS Si la insulina basal elegida es un análogo de lenta administrada en una sola dosis: Nocturna: incluir un refrigerio a la hora de acostarse solo si las glucemias poscena son bajas y 3 comidas durante el día, sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Horarios de comidas flexibles. Por la mañana: no es necesario ningún tipo de suplemento. Si la insulina basal elegida es un análogo de lenta en una sola dosis nocturna, la recomendación es incluir un refrigerio a la hora de acostarse solo si las glucemias poscena son bajas y 3 comidas durante el día, sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Si la insulina es administrada en horario matinal, no es necesario ningún tipo de suplemento. Los horarios de administración de las insulinas basales es aconsejable que sean fijos, excepto en el caso de Degludec, que presenta características especiales, y en menor medida de flexibilidad la Glargina U300.

18 DISPOSITIVOS DE INSULINA InnoLet FlexPen SoloStar KwikPen JuniorStar NovoPen FlexTouch

19 PASANDO A LA ACCIÓN!! LA PRIMERA INYECCIÓN DE INSULINA ES MUY IMPORTANTE QUE LA REALICE EL PACIENTE EN LA CONSULTA Y BAJO SUPERVISIÓN PROFESIONAL 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research. Publicado por Elsevier Inc. Este artículo es de acceso público con licencia CC BY-NC-ND ( Mayo Clin Proc. 2016;91(9): Todas las guías consultadas y las recomendaciones de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) coinciden en dar cobertura en la consulta profesional al paciente que por primera vez va a inyectarse insulina y a su entorno. Si el paciente está incapacitado en su domicilio, es una buena práctica clínica que el profesional de enfermería se traslade al domicilio para ofrecer dicha cobertura.