Controversias en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: y después de la metformina, qué asociar...?. Insulina

Transcripción

1 Mesa Redonda, 12 de Noviembre de 2010, IX Congreso de la Sendimad, La Granja Controversias en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: y después de la metformina, qué asociar...?. Insulina José Antonio Rubio Servicio de Endocrinología y Nutrición

2 Posible conflicto de interés: Participación en sesiones y cursos organizados y remunerados por los siguientes laboratorios: NovoNordisk, Elli Lilly, Sanofi-Aventis, MSD, Novartis, GSK y Esteve.

3 Algoritmo de manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (ADA/EASD) 1ª Línea: Terapias nucleares bien validadas Al diagnóstico: Estilo de vida + Metformina Estilo de vida + Metformina + Insulina basal Estilo de vida + Metformina + Sulfonilurea Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona No hipoglucemias Edemas/IC Pérdida ósea Estilo de vida + Metformina + Insulina intensiva PASO 1 PASO 2 PASO 3 2ª Línea: Terapias menos validadas Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea Estilo de vida + Metformina + Agonistas GLP-1 No hipoglucemias Pérdida de peso Náuseas/vómitos Estilo de vida + Metformina + Insulina basal Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:

4 Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento Consenso Av Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print September 7, 2010

5 Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento Consenso Insulina basal en segundo escalón: Pacientes con buen control prandial pero con HbA1c por encima del objetivo. Es una buena alternativa para pacientes con limitaciones para tratamiento con glitazonas Av Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print September 7, 2010

6 quién? cuándo? cómo? por qué? Insulina cuál? Tras metformina precoz? Depende de la insulina Clave y determina su uso

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10 Aspectos a tener en cuenta ante insulinización precoz en la DM2 Actuación fisiopatológica Mayor reducción de HbA1c que otras terapias Mejorar/preservar funcionamiento de célula?? A favor Neutro En contra No ventajas a priori sobre riesgo de aparición de complicaciones micro o macrovasculares Mayor esfuerzo para los profesionales y para los pacientes Asociada a hipoglucemias Asociada a incremento de peso

11 Actuación fisiopatológica

12 Función de las células β (%)* La función de las células β continua disminuyendo independientemente de la intervención en la DMT2 100 La perdida progresiva de función de las células β ocurre con anterioridad al diagnóstico Sulfonilurea (n=511) Dieta (n=110) Metformina (n=159) Años desde el diagnóstico *La función de las células β se calculó mediante HOMA Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:

13 La perdida progresiva de reserva de insulina se relaciona con el empeoramiento del control glucémico y es mayor cuanto mas joven es el paciente Wallace TM et al. Diabetic Medicine 2002; 19, Brown JB et al. Diabetes Care 2010; 33: Elgzyri, P et al. EASD 2006

14 Relationship Between -Cell Mass and Fasting Blood Glucose Concentration in Humans Ritzel et al. Diabetes Care 2006; 29:

15 Actuación fundamental de los principales fármacos en la DM2 G. Basal G. Posprandial Sulfonilureas + + Glinidinas ++ iddp4 ++ Análogo de GLP-1 ++ Meftomina ++ Pioglitazona ++ Insulinas basales ++ Insulina rápidas ++

16 Mayor reducción de HbA1c que otras terapias tras metformina

17 Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes n=27 RCT Reducción media de HbA1c IC 95% Sulfonilureas 0,79% 0,62-0,97% Glinidinas 0,65% 0,36-0,97% Glitazonas 0,85% 0,66-1,08% Inhibidores Disacaridasas 0,64% 0,26-1,03% inhibidores DPP-4 0,78% 0,64-0,93% Análogos de GLP1 0,97% 0,6-1,3% HbA1c <8% basal -0,44%--0,62% HbA1c >8% basal -0,65%-1,02% Phung et al. JAMA 2010;303(14):

18 Reducción de HbA1c de los principales ensayos con insulinas basales tras fracaso de ADO (2 o 3 fármacos) Referencia n Duración Insulina A1c inicial Reducción % A1c<7% Riddle, Diabetes Care 2003; 26: s Glargina 8,6% -1,6% 60% s NPH 8,56% -1,5% 60% Janka, Diabetes Care 2005; 28: s Glargina 8,85% -1,64% 49% Yki-Järvinen, Diabetologia 2006; 49: s Glargina 9,5% -2% 50% 49 36s NPH 9,6% -2,1% 50% Hermansen, Diabetes Care 2006; 29: s Detemir 8,6% -1,8% 70% s NPH 8,5% -1,9% 70% A1c inicial Reducción % A1c<7% en 29s 8,8% -1,6% 50% Philis-Tsimikas, Clinical Therapeutics 2006; 10: s Determir(M) 9% -1,60% na s Detemir(N) 8,9% -1,50% na s NPH (N) 9,15% -1,74% na Kennedy, Diabetes Care 2006; 29: s Glargina 8,9% -1,40% 34% Esposito, Ann Intern Med 2008;149: s NPH 8,8% -1,8% 62% 55 36s Glargina 8,7% -1,9% 62% Bretzel, Lancet 2008; 371: s Glargina 8,7% -1,7% 57% Rosenstock, Diabetologia 2008; 51: s Detemir 8,6% -1,4% 52% s Glargina 8,6% -1,4% 52% Davies, Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10: s Glargina 9,1% -1,4% 24% s Glargina 9,1% -1,7% 38% Swinnen, Diabetes Care 2010; 33: s Glargina 8,7% -1,40% 44% s Detemir 8,7% -1,54% 48% s 8,86% -1,65% 51,89%

19 Reducción de HbA1c de los principales ensayos con insulinas basales A1c inicial Reducción % A1c<7%, en 29 s 8,8% -1,6% 50% Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. Holman et al. N Engl J Med 2009;361: % a los 3 años en el estudio 4T, precisando añadir insulina prandiales

20 Mayor reducción de HbA1c que otras terapias tras metformina Si, siendo la insulina basal la recomendable pero En sujetos con A1c <8% tiene un potencial similar a otras terapias PERO sería la medida mas eficaz si HbA1c es >8%. Cuando los niveles de HbA1c son >9% es muy probable que precise asociar insulinas prandiales para alcanzar objetivos. En el mundo real, cuando se inicia insulinización en un 80% de los sujetos precisan añadir insulinas rápidas en un plazo no superior a 3 años.

21 Mayor esfuerzo para los profesionales y para los pacientes Profesional Inercia clínica Requerimientos educativos y entrenamiento especial Pacientes Estigmas asociados a la insulinización: último pistón, situación terminal, empeoramiento de la enfermedad Miedo al pinchazo Realizar mas controles Realizar mas visitas médicas Davidson MB. Diabetes Care 2008; 10:

22 Asociada a hipoglucemias Martin Vaquero P et al. Av Diabetol. 2009;25: UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: Van Avendonk MJP et al.diabetes, Obesity and Metabolism 2009; 11:

23 Incidencia de hipoglucemia y tratamiento en DM2 (% de episodios por paciente/año). Martin Vaquero P et al. Av Diabetol 2009;25: Hipoglucemia grave Cualquier hipoglucema Metformina 0 0-4,2 (1 estudio 11,6) Glitazonas 0 <3 Sulfonilureas 0-0,8 3,7-39 Glinidinas Análogos de GLP-1 0 2,3 iddp4 0 1,1 Insulinas basales NPH 0,02-0,35 16 Glargina 0 6,2 Detemir 0 5,8 Insulinas prandiales Regular 2, Lispro 0,6 38,6 Aspártica 0,8 na Glulisina na na

24 Glucemias < 40 mg/dl registradas en un sensor en 381 sujetos con DM (215 DM2 y 166 DM1) UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50:

25 Hipoglucemias reportadas en el estudio Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T) Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:

26 Asociada a hipoglucemias SI, pero depende del tratamiento requerido: Similar/menor a sulfonilureas si se usa insulinas basales y análogos lentos < NPH Mayor cuando se usa insulinas rápidas SI, pero depende de la evolución de la enfermedad Mayor nº de años > nº de hipoglucemias

27 Asociada a incremento de peso Es por todos conocido que el inicio de insulina se ha asociado inexorablemente con un aumento de 2-4 Kg de peso y tradicionalmente se ha explicado por reducción de la glucosuria que conlleva a un ahorro energético Swinnen SG et al. Diabetes Care 2009; 22 (suppl 2):S253-S259 Van Avendonk MJP et al.diabetes, Obesity and Metabolism 2009; 11:

28 Ganancia de peso tras insulinización en DM2 Referencia n Duración Insulina Incremento peso (kg) Riddle, Diabetes Care 2003; 26: s Glargina 3±0, s NPH 2,8±0,2 Janka, Diabetes Care 2005; 28: s Glargina 1,4±3,4 Yki-Järvinen, Diabetologia 2006; 49: s Glargina 2,6±0, s NPH 3,5±0,7 Hermansen, Diabetes Care 2006; 29: s Detemir 1,2 Ganancia neta s NPH 1,8 Philis-Tsimikas, Clinical Therapeutics 2006; 10: s Determir (M) 1, s Detemir (N) 0,7 2,1±0,9 Kg s NPH (N) 1,6 Kennedy, Diabetes Care 2006; 29: s Glargina 1,6-2,2 Esposito, Ann Intern Med 2008;149: s NPH 2,8±3, s Glargina 2,4±3,1 Bretzel, Lancet 2008; 371: s Glargina 3±4,3 Rosenstock, Diabetologia 2008; 51: s Detemir 3±0, s Glargina 3,9±0,4 Davies, Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10: s Glargina 1,7±3, s Glargina 1,7±3,4 Swinnen, Diabetes Care 2010; 33: s Glargina 1,4±3, s Detemir 0,6±2, s 2,1±0,9

29 Ganancia de peso (Kg) tras insulinización en DM2 Detemir 1,34±0,9 Glargina 2,3±0,8 NPH 2,65±0,8

30 Ganancia de peso en el estudio Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T) a los 3 años de seguimiento Bifásica 5,7±0,5 Prandial 6,4±0,5 Basal 3,6±0,5 Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:

31 Distribución (%) En el mundo real la ganancia de peso tras insulinización es desigual: DM2, HbA1c 8,8%, IMC 33, % o Ø peso 52% peso , % 3-4% 1-2% no cambio 1-2% 3-5% 5% Horton ES et al. Diabetes Care 2010; 33:

32 A qué se debe este aumento de peso tras insulinización? No incrementos del gasto energético basal No depende de la actividad física No depende del ahorro mediado por la glucosuria Única explicación plausible: adecuado control de la ingesta? Ryan M et al. Diabetes Care 2008; 31:

33 Incremento de peso (lb) Tras la insulinización con terapia bolo-basal, la reducción de HbA1c no siempre se asocia con aumento de peso Estudio Deep South Diabetes Program 174 DM2, 4 años seguimiento, Peso: 45%, 20%Ø, 35% Y=-0,174 A1c final 6-7%, (47%) A1c (%) Duane J et al. Insulin 2008; 3: Duane J et al. Insulin 2008; 3:

34 A qué se debe que no se asocie irremediablemente reducción de HbA1c con aumento de peso tras insulinización? Pauta de insulina fisiológica: Bolo-basal (Glargina y Aspart) Control de la ingesta oral Recuento de carbohidratos Aprender a corregir/suplementación bolus Seguimiento cercano MEJORANDO NIVEL DE EDUCACIÓN Duane J et al. Insulin 2008; 3:

35 Asociada a incremento de peso Si, pero cuando se usa solo insulina basal menos. Se reduce si se usa Detemir vs Glargina o NPH Si, pero es evitable si se controla la ingesta calórica y si se usa tratamientos sustitutivos mas fisiológicos: bolo-basal.

36 Controversias en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: y después de la metformina, qué asociar...?. El sentido común con la mejor evidencia adecuando estrategia y objetivos a cada paciente

37 quién? cuándo? cómo? por qué? Insulina basal, preferible análogo lento Tras metformina y a pesar de MEV: 1.Si HbA1c >8,5% y/o GB>PP 2.Cuando exista rápido empeoramiento del control 3.HbA1c fuera de objetivos en DM2 joven Pauta bolo-basal. 1º basal, 2º Rápidas Actuación fisiopatológica, mas eficaz, con amplia experiencia y usada en los primeros momentos de la enfermedad, pocos efectos secundarios

38 Interesados en presentación GRACIAS