Dr. León Litwak.

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Pascual Fernández Castilla
hace 7 años
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a la UBA). Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Endocrinología.

1 Dr. León Litwak Jefe de la Sección Diabetes y Metabolismo. Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires (Asociado a la UBA). Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Endocrinología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Argentina. Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes leon.litwak@hospitalitaliano.org.ar

2 Qué debería seguir a la falla terapéutica con Metformina? Insulina si Insulina no

3 Etapas de la DM2 en relación al funcionamiento de las células Beta Masa insular: 53% Pérdida del 50% en 5 años Función célula-beta (%) IGT Hiperglucemia Postprandial Diabetes tipo 2 fase I Diabetes tipo 2 fase II y III Masa insular: 24% Diabetes tipo 2 fase IV Años de diagnóstico Fuente: UKPDS

4 Acciones Pleiotrópicas de la insulina Glucogenogénesis glucogenolisis neoglucogénesis acumulación grasa captación de AGL lipolisis captación de glucosa mediada por GLUT-4 reabsorción de sodio volúmen plasmático INSULINA secreción de glucagon En células α producción de ON contractilidad cardíaca frecuencia cardíaca captación de glucosa apoptosis

5 Consenso (???) ADA/EASD línea: Terapias bien validadas En el diagnóstico: Estilo de vida + Metformina Estilo de vida + Metformina + Insulina Basal Estilo de vida + Metformina + Sulfonilurea Llamado a la acción si la HbA1c 7% Estilo de vida + Metformina + Insulina Intensiva Paso 1 Paso 2 Paso 3 2 línea: Terapias menos validadas Estilo de de vida + + Metformina + Pioglitazona + Sin hipoglucemia Pioglitazona Edema /ICC Pérdida Sin hipoglucemia de masa ósea Edema /ICC Pérdida de masa ósea Estilo Estilo de vida de +Metformina vida + +Metformina Pioglitazona + Pioglitazona Sulfonilurea + Sulfonilurea Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; Estilo de vida + metformina + GLP-1 Sin hipoglucemia Pérdida de peso Nausea/vómitos Estilo de vida + metformina + Insulina Basal

7 T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

8 Inercia Clinica: Failure to Advance Therapy when Recommended Mean A1C at Last Visit* (%) % 9 8.6% 8.9% Combination oral agents 8 Diet/Exercise SU or metformin Objetivo ADA Años 2.9 Años 2.8 Años Years Elapsed Since Initial Diagnosis 8.2 Años Initiation of insulin therapy Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27: Kaiser 8Dat

9 Macro- and micro-vascular complications by previous therapy Slide no 9 Complications All n=65514 No therapy n=5920 OGLD alone n=37782 Insulin± OGLD n=21812 Cardiovascular (%) Neuropathy (%) Renal (%) Eye (%) Foot ulcer (%) A participant can have more than one complication

10 ORIGIN STUDY RESULTS 11 June

11 Primary Endpoints and Mortality Targeting fasting normoglycemia has a neutral effect on cardiovascular outcomes with neither an increase nor a decrease in CV events GLB.GLA

12 Secondary Endpoint: New Onset of Diabetes in Patients with Pre-diabetes Pre-diabetic patients allocated to insulin glargine were 28% less likely to develop diabetes than standard care participants (i.e. 25% versus 31%: OR 0.72, 95%CI 0.58, 0.91; P=0.006) 12

13 Summary ORIGIN is a landmark Lantus trial, the longest and largest, worldwide in a population at high CV risk, with either pre-diabetes in which insulins are not currently indicated, or with early T2DM. ORIGIN was designed to assess the effects of treatment with insulin glargine vs standard care on CV outcomes Over the more than 6 years follow-up of the ORIGIN study, key findings are: Targeting fasting normoglycemia had a neutral effect on cardiovascular outcomes Lantus had no increased risk in cancer incidence SEGURIDAD A LARGO PLAZO, Early use of once-daily Lantus let to targeted and sustainable glycemic control Majority of patients* with early use of Lantus did not experience confirmed nonsevere symptomatic hypoglycemia; the rate of severe hypoglycemia was very low (0.01 episodes per patient-year and for standard care); overall hypoglycemia was 0.1 episodes per patient-year with glargine and for standard care) Lantus reduced progression from pre-diabetes to diabetes** CUANTO MAS BAJA LA HBA1C *58% patients ** 28%, statistically significant 13

14 Hypoglycaemia, events/patient/year* Patients with hypoglycaemia** (%) Current treatments increase risk of hypoglycaemia p<0.05 glibenclamide vs. rosiglitazone Glargine NPH Rosiglitazone Metformin Glibenclamide *All symptomatic hypoglycaemic events ** Patients self-reporting (unconfirmed) hypoglycaemia Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355:

15 Weight (kg) Body Weight by Visit at Week 48 ITT, LOCF* Placebo Rimonabant 20mg mean (SD) 0.13 (3.46) (0.39) vs Pbo p< (4.01) BL D28 D56 D84 D168 D252 D336 Days in the study LOCF n Visit * LOCF excluding post rescue medication data ARPEGGIO Trial, D. Care 2010,

16 Exenatide BID Add on to Insulins (GWCO) 7/17/

17 7/17/2012 Eli Lilly Confidential 17

18 PROS PARA USAR TEMPRANAMENTE EARLY INSULINA EN DM2 BAJA LA GLUCEMIA EN FORMA EFECTIVA REDUCE AGL CIRCULANTE INCREMENTA LA RELACION HDL/LDL COLESTEROL REDUCE EL LA GRASA HEPÁTICA EN EL NASH INCREMENTA LA SENSIBILIDAD INSULINICA EN HIGADO Y MUSCULO MEJORA LA FUNCION BETA CELULAR REVIERTE LA DISFUNCION ENDOTELIAL ES ACCESIBLE Y MUNDIALMENTE ACEPTADA COMO TRATAMIENTO DE LA DM2 Modified G. Bolli (Diabetes Care, 34: (suppl 2) May 2011

19 CONS PARA USAR TEMPRANAMENTE INSULINA EN DM2 (1) EL TRATAMIENTO CON INSULINA NO HA EVIDENCIADO SER MEJOR QUE LOS OA S (UKPDS) LO MAS IMPORTANTE ES EL CONTROL GLUCEMICO Y NO LA TERAPEUTICA MEDIANTE LA QUE SE LOGRA (DIGAMI 2) LA PREVALENCIA DE HIPOGLUCEMIA (UKPDS) FUE 36.5/100 PACIENTE-AÑO (EL DOBLE QUE SU S) EVIDENCIO MAYOR RIESGO PARA TODA CAUSA MORTALIDAD ASOCIADA CON BAJOS NIVELES DE HbA1C (Lancet, 2010)

20 CONS PARA USAR TEMPRANAMENTE INSULINA EN DM2 (2) LA INSULINA INCREMENTA EL PESO CORPORAL REQUIERE TRATAMIENTOS MAS COMPLEJOS SE OBSERVO MAYOR DEPRESION EN PACIENTES CON DM2 BAJO INSULINOTERAPIA ASOCIADO A IMPOSIBILIDAD DE LOGRAR CONTROLES ADECUADOS DE GLUCEMIA

THE GRADE STUDY NIH/NIDDK Glycemia Reduction Approaches in Diabetes Comparará en 7500 pacientes DM2 recientes drug naïve, los 5 tipos de tratamiento: SU, TZD, DPP4i, GLP1 e insulina, agregados a

21 THE GRADE STUDY NIH/NIDDK Glycemia Reduction Approaches in Diabetes Comparará en 7500 pacientes DM2 recientes drug naïve, los 5 tipos de tratamiento: SU, TZD, DPP4i, GLP1 e insulina, agregados a metformina en una combinación inicial o secuencial Durabilidad, EA, FRCV, QOL, costo efectividad, complicaciones como microalbuminuria, fenotipos asociados a fallos. Pretende identificar el medio más efectivo de tratar la DM2 Nathan, Lachin, Kahn, Gerztein, Holman, Buse.

22 Conclusiones El uso de Insulina debiera ser considerado luego de la falla a metformina en pacientes con DM2. El uso de Insulina está incluido como alternativa en todas las guías de tratamiento universalmente aceptadas (ya sean guías de progresión escalonada o de abordaje simultáneo) Se deberá considerar que la Insulinoterapia se asocia con hipoglucemia y aumento de peso. Estos efectos colaterales a su vez se asocian con aumento de mortalidad Se deberan considerar objetivos combinados en el momento de generar un descenso de glucosa por lo cual la insulinoterapia deberá ser utilizada en el momento adecuado.

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