INSULINIZACIÓN TEMPRANA: Inicio y Monitorización DRA. GUADALUPE L. PÉREZ MEDICINA INTERNA - ENDOCRINOLOGIA

Transcripción

1 INSULINIZACIÓN TEMPRANA: Inicio y Monitorización DRA. GUADALUPE L. PÉREZ MEDICINA INTERNA - ENDOCRINOLOGIA

2 Tipos de Insulina Insulin Type (trade name) Onset Peak Duration min min min h h 1-2h 3-5h 3-5h h 30 min 2-3h 6.5 h 1-3h 5-8h Up to 18 h Not applicable Up to 24 h (glargine 24 h, detemir h) Bolus (prandial) Insulins Rapid-acting insulin analogues (clear): Insulin aspart (NovoRapid ) Insulin glulisine (Apidra ) Insulin lispro (Humalog ) Short-acting insulins (clear): Insulin regular (Humulin -R) Insulin regular (Novolin getoronto) Basal Insulins Intermediate-acting insulins (cloudy): Insulin NPH (Humulin -N) Insulin NPH (Novolin ge NPH) Long-acting basal insulin analogues (clear) Insulin detemir (Levemir ) Insulin glargine (Lantus ) 90 min

3 Tipos de Insulina (continuación) Insulin Type (trade name) Time action profile Premixed Insulins Premixed regular insulin NPH (cloudy): 30% insulin regular/ 70% insulin NPH (Humulin 30/70) 30% insulin regular/ 70% insulin NPH (Novolin ge 30/70) 40% insulin regular/ 60% insulin NPH (Novolin ge 40/60) 50% insulin regular/ 50% insulin NPH (Novolin ge 50/50) Premixed insulin analogues (cloudy): 30% Insulin aspart/70% insulin aspart protamine crystals (NovoMix 30) 25% insulin lispro / 75% insulin lispro protamine (Humalog Mix25 ) 50% insulin lispro / 50% insulin lispro protamine (Humalog Mix50 ) A single vial or cartridge contains a fixed ratio of insulin (% of rapid-acting or short-acting insulin to % of intermediate-acting insulin)

4 Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 1 24

5

6 Glucose Testing and Interpretation: ADA Diagnostic Criteria Test Hemoglobin A1C, % Result FPG, mg/dl (measured after 8-hour fast) PPG, mg/dl (measured with an OGTT performed 2 hours after 75-g oral glucose load) Random plasma glucose, mg/dl, with polyurea, polydipsia, or polyphagia Diagnosis Normal High risk/prediabetes Diabetes Confirmed by repeat testing in absence of unequivocal hyperglycemia Normal Impaired fasting glucose Diabetes Confirmed by repeat testing in absence of unequivocal hyperglycemia Normal Impaired glucose tolerance Diabetes Confirmed by repeat testing in absence of unequivocal hyperglycemia Diabetes FPG, fasting plasma glucose; OGTT, oral glucose tolerance test; PPG, postprandial glucose. ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66. 6

7 Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 1 24

8 DM - Insulinoterapia 1. DM1 2. EMBARAZADAS SIN CONTROL CON DIETA 3. DM2 CON HOS DOSIS MÁXIMA Y SIN CONTROL O QUE NO TOLEREN MEDICAMENTOS ORALES 4. DM2 CATABÓLICO 5. DM2 CON HBA1C MAYOR E IGUAL A 9% SINTOMÁTICO CON O SIN HOS

9 Barerasparaa ln isuniloterapa i Factores del paciente Ganancia de peso Factores del Médico El miedo a enojar al paciente; perder pacientes Vergüenza Social El miedo a la hipoglucemia La preocupación por el cumplimiento cambios en la dieta inyecciones dolorosas Los sentimientos de fracaso / culpabilidad Carga adicional de trabajo o hacer frente a las crisis durante la transición hipoglucemia Cada vez más enferma; El aumento de peso progresión de la enfermedad Korytkowski M. Int J Obesity. 2002;26(Suppl 3);S18-24.

10

11 Cómo iniciar? ; Estrategias secuenciales de Tx Insulina en DM2 DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012

12 Insulina basal debe ser la via para iniciar insulinoterapia en DM2. Insulina Basal disminuye la hiperglucemia de ayuno y entre las comidas Insulina basal puede ser efectivamente combinada con metformina, tiazolidinedionas, inhibidores de DPP-4 i, agonistas de GLP-1 o insulina prandial Insulina basal causa menos ganancia de peso y menos hipoglucemia que las insulinas mixtas o prandial. Diamant M et al. Lancet 375: , 2010

13 Características deseables de una insulina basal Se asemeje al patrón de secreción pancreática natural de insulina basal No tenga efectos picos Efecto continuo por 24 horas Mínimo riesgo de hipoglucemia nocturna Administración una sola vez al día para una mayor aherencia del paciente al Tx. Patrón de absorción seguro

14 Iniciando la insulina basal en DM2 Continue los Hipoglucemiantes orales a la misma dosis Adicionar dosis de insulina en la noche, una sola dosis (10 U or 0.1 U/kg) antes de dormir NPH Insulina glargina Insulina detemir Insulina degludec (bajo revisión por la FDA) Ajustar la dosis de acuerdo a la glucosa de ayuno Incrementar la dosis de insulina cada 3 a 5 días mientras sea necesario Incrementar 2 Unidades si GPA >120 mg/dl Incrementar 4 Unidades si GPA >140 mg/dl Incrementar 6 Unidades si GPA >160 mg/dl Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26(11):

15

16

17 Iniciando la insulina basal en DM2 Continue los Hipoglucemiantes orales a la misma dosis Adicionar dosis de insulina en la noche, una sola dosis (10 U or 0.1 U/kg) antes de dormir NPH Insulina glargina Insulina detemir Insulina degludec Ajustar la dosis de acuerdo a la glucosa de ayuno Incrementar la dosis de insulina cada 3 a 5 días mientras sea necesario Incrementar 2 Unidades si GPA >120 mg/dl Incrementar 4 Unidades si GPA >140 mg/dl Inccrementar 6 Unidades si GPA >160 mg/dl Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26(11):

18 Iniciando Tx con insulina mas complejo para DM2 Tx con insulina PM para cobertura basal Día completo de cobertura convencional Insulina premezclada BID Diseño mezcla de división Cobertura de insulina fisiológica completa Análogos de acción larga al acostarse + Insulinas de acción rápida pre comidas

19 Terapia de insulina basal avanzada Monitorear los registros de glucosa capilar: Ayuno, 2 Hr PP, Antes de la comidas y al acostarse. Ajustar la insulina basal para mantener la Glc de ayuno bien según las metas, vigilar por hipoglucemias durante el dia/noche Opciones si hay elevaciones en Glc postcomidas (glucosa >180mg/dL) sugieren la necesidad de cobertura precomidas Cambiar a un programa de insulina premezclada Adicionar Insulina de acción rápida precomidas al esquema de insulina basal Cuando un paciente es avanzado a > 1 injección diaria de insulina: Parar los secretagogos de insulina, sobre todo si se estan usando insulinas de acción rápida precomidas. Continuar metformina Hirsch IB, et al. Endocr Pract. 2009;15(4): Riddle MC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):

20 Seleccionando e Individualizando la Insulinoterapia en DM2 Cuándo? Porqué? Cuál?

21 Cuándo?

22 His t o ria n a t ura l d e la DM t ip o 2 Obesidad Glucosa (mg/dl) Función relativa (%) ITG Diabetes Hiperglucemia descontrolada Glucosa postprandial Glucosa de ayunas Resistencia a la insulina insulinemia Falla de células ITG = Intolerancia a la glucosa Años de diabetes Adaptado de International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. Minnesota 25 30

23 Triple Terapia Oral Si HbA1C esta cercana a la meta (<8,0%) con 2 OAD, la adición de un tercer ADO se puede considerar, aunque no se prefiere este enfoque, ya que no es más eficaz (y es más costoso) que iniciar con la isulina ADO mejoraran el control glucémico a través de 3 vías principales y tienen mecanismos sinérgicos de acción La metformina (biguanidas) disminuye la producción de glucosa hepática Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina del páncreas TZD mejorar la acción de la insulina en el hígado y tejidos periféricos Efecto Incretinas: Análogos de GLP1; Inhibidores de La DPP IV OADs = oral antidiabetic drugs; TZDs = thiazolidinediones. 1. Nathan DM et al. Diabetes Care. 2009;32: Fonseca V. The CADRE Handbook of Diabetes Management. New York, NY: Medical Information Press; 2004.

24 Porqué?

25 Clinical Inertia: Foundation for Poor Outcomes in T2DM 100 At insulin initiation, average patient had: 5 years A1C >8% 10 years A1C >7% % of Patients % % 35.3% % 20 0 Diet SFU MET Combination Percentage of Patients Advancing to Next Treatment Step When A1C >8% Brown J, et al. Diabetes Care. 2004;27:

26 Diabetes Attitudes and Wishes (DAWN) Study: Clinician Responses % of Physicians % 66% % 33% 20 0 Postponed Insulin Until Absolutely Necessary Used Insulin Initiation to Encourage Diet/Exercise Peyrot M. Diabet Med. 2005;22: Needed Wanted Better Information Understanding About Patients of Psychosocial Cultural Issues Issues Clinicians perceived that <3% of patients with T2DM followed all recommendations

27 Good Glycemic Control Reduces Complications DCCT 9 7% Kumamoto 9 7% UKPDS 8 7% Retinopathy 63% 69% 17-21% Nephropathy 54% 70% 24-33% Neuropathy 60% Macrovascular disease 41%* -- 16%* AIC * Not statistically significant DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329: Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:

28 Cuál?

29 Human Basal Insulin and Glucose Patterns: Normal vs T2DM Normal Basal insulin 400 T2DM Glucose mg/dl :00010:00 14:00 18:00 22:00 2:00 6:00 B L D Time Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1988;318:

30 Idealized Profiles of Human Insulin and Basal Insulin Analogs Regular insulin Plasma Insulin Levels NPH Detemir 0:00 Glargine 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 Time Plank J, et al. Diabetes Care. 2005;28: ; Rave K, et al. Diabetes Care. 2005;28: ; Rosenstock J, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:

31 Action Profiles of Insulin Glargine and NPH Insulin GIR = glucose infusion rate; SC = subcutaneous; T1DM = type 1 diabetes mellitus 1. Lantus (package insert). Bridgewater, NJ; sanofi-aventis US; Lepore M, et al. Diabetes Care. 2000;49:

32 Profile of 70/30 Analog Premixed Lunch Dinner Insulin Action Breakfast 4:00 Twice-daily split-mixed regimens or lispro mix (75/25)-aspart mix (70/30) 8:00 12:00 16:00 Time Adapted with permission from Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347: :00 24:00 4:00 8:00

33 Meal-time Insulin: Mimicking Normal Physiology Breakfast Lunch Dinner Plasma Insulin Normal insulin secretion Rapid-acting bolus Basal 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 Time Conceptual Action Profiles Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker; 2002: :00

34 Treat-to-Target Trial: Oral Agents + Glargine or NPH at Bedtime Efficacy Results 9 Glargine A1C (%) Glargine 6 FPG (mg/dl) Weeks of Treatment Weeks of Treatment In both groups, FPG decreased from 194 or 198 mg/dl to 117 or 130 mg/dl, respectively, by study end, and A1C decreased from 8.6% to 6.9% by 18 weeks. N = 756 NPH = neutral protamine Hagedorn. Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26:

35 Treat-to-Target Trial: Timing and Frequency of Hypoglycemia Hypoglycemia Episodes (PG 72 mg/dl) Hypoglycemia by Time of Day Basal insulin Insulin glargine * * * NPH insulin * * * 150 * B L D 20:0022:0024:00 2:00 4:00 6:00 8:0010:0012:0014:0016:0018:0020:00 P <.05 (between treatment). PG = plasma-referenced glucose. * Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26: Time

36 Resumen Cuándo? Siempre que sea necesario para lograr el control de A1C Evite las estrategias inútiles Existen beneficios del uso temprano - ORIGIN? Por qué? individualizar la terapia Obtener las metas de Tx. Prevenir las complicaciones Cuál? Todas las insulinas son eficaces Considere perfiles de efectos secundarios En última instancia, la elección depende del paciente y de las preferencias del médico

37 Búsqueda de la mejor insulina basal Inicio de la insulinoterapia y Optimización de DM2 Factores claves Reducción absoluta de HbA1c Meta HbA1c % <7% Titule la dosis de insulina hasta obtener metas GPA, GPP Menos Hipoglucemia Evalúe el grado de complejidad

38 Conclusiones Recuerde: La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 La pérdida de función de las células beta impulsa la plena expresión de la enfermedad (es decir, la hiperglucemia) El Tx de La hiperglucemia es una prioridad debido a sus múltiples efectos tóxicos El control temprano de la glucosa confiere "memoria metabólica" y PPG debe ser un objetivo a principios

39 Conclusiones Recuerde que la terapia combinada se requerirá debido a los múltiples mecanismos implicados en la DM tipo 2 fisiopatología Recuerde que la historia natural de esta enfermedad predice la eventual utilización de la insulina para el tratamiento integral Recuerde que con el fin de reducir los riesgos de enfermedades cardiovasculares, Se deben tratar los múltiples factores de riesgo.

40 CASOS CLÍNICOS

41 Caso clínico 45 años de edad, casado contador Dx. DM2 hace 1 año Actualmente en 2g / d metformina A1c ha aumentado del 6,8% al 7,8% en los últimos 6 meses GPA se ha incrementado desde 110 hasta 160 mg / dl más de 6 meses Ha tenido cambios significativos en el estilo de vida y el peso corporal. Perfiles de Glc capilar de los ultimos 5 días: BG mg / dl después de la cena, mg / dl después de almuerzo

42 Caso Clínico Ex. Físico de importancia Obeso con peso 214 libras (IMC 30,7) BP 148/92 mm / Hg Fondo de ojo muestran pocos microaneurismas CV examen sin complicaciones Abdomen prominente con un aumento de tejido adiposo Circunferencia de la cintura 102 cm Pulsos pedios palpables Sensibilidad normal

43 Caso Clínico Laboratorios GPA 162 mg/dl HbA1c 7.8% Cr 1.1 mg/dl no Proteinuria Sin Microalbuminuria Lipidos Colesterol T 214 mg/dl LDL 134 mg/dl HDL 38 mg/dl Trigliceridos 182 mg/dl PFHs normal

44 Pregunta #1 En este paciente todo lo siguiente es cierto excepto: 1) Se beneficiaría de la reducción de peso 2) Se encuentra en alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular 3) Sus valores de GPP están moderadamente elevados 4) Su LDL y TG no están en meta para la DM2 5) Su objetivo de presión arterial debe ser el mismo que un paciente sin diabetes

45 Metas de Tx en DM2 Control de la glucosa, incluyendo GPA, GPP y Hb A1c Revisión sistemática en busca de las complicaciones Compensar la función de las células beta disminuida En cada visita de ser necesario ajustar la farmacoterapia y enfocar cambio en estilos de vida Eliminar los síntomas

46 Pregunta #2 Los siguientes Tx serían preferidos en el paciente, Excepto: 1) Añadir glimepirida 4 mg al día 2) Iniciar insulina regular pre almuerzo y cena. 3) Comenzar un GLP-1 RA BID, diario o semanal 4) Pioglitazona 15 mg diarios 5) Un inhibidor de la DPP-4 6) Iniciar insulina basal

47 Cuál es el siguiente paso más apropiado en el Tx de este Pte? Cuáles terapias han sido validadas por la ADA/EASD? AACE?

48 Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 1 24

49 Seguimiento del Tx. En el caso clínico La insulina glargina 10 unidades a 22:00 se inició y se titularon con una glucemia en ayunas de 110 mg / dl Después de 3 semanas, el GPA fue de 114 mg / dl usando 22 Unidades de insulina glargina / día Las glucometrías en los últimos 3 meses post almuerzo 125 mg / dl, los valores post cena fueron 150 mg / dl. En la visita de 6 meses, HbA1c fue de 7,0%, sólo un episodio de hipoglucemia leve se había producido y el peso había aumentado 1 kg.

50 QuéQUÉ otrashacer cosas adicionales AHORA se deben hacer Tx del COMO SU en MÉDICO paciente? PARA CONTROLAR SUS FACTORES DE RIESGO CVD

51 Pregunta #3 Intervenciones adicionales en el Tx del paciente incluye todas las siguientes excepto: 1) Iniciar un IECA o un ARA II 2) Eliminar la metformina por su Cr sérica 3) Enfatizar plan de alimentación saludable 4) Enfatizar ejercicio 5) Iniciar Atorvastatina 10mg/d

52 Question #4 Ahora que su Glc está en el objetivo, sus instrucciones al paciente serían todas excepto: 1. Continuar con el monitoreo de glucosa en sangre: GPA 3 mañanas por semana y la glucosa en sangre dos veces a la semana antes de ir a dormir. 2. Restringir la ingesta de calorías y aumentar la actividad física 3. No hay necesidad de volver hasta el 1 año a menos que su GPA es igual o superior consistentemente 180 mg / dl 4. Disminuya su dosis diaria de insulina glargina por 3 unidades si tiene síntomas de hipoglucemia y llamar a la oficina para informarnos. 5. Continuar metformina 1000 mg dos veces al día

53 Seguimiento Los pacientes deben ser vistos y evaluados a intervalos de 3 meses debido a que: Control de la glucemia sigue disminuyendo con el tiempo y puede ser necesario modificar en Tx. Los signos tempranos de complicaciones deben ser controlados

54 MONITOREO

55 Estrategias para lograr el control: Automonitoreo

56 Conocimiento y manejo de las complicaciones del tx con insulinas Hipoglucemia Lipodistrofias por insulina Resistencia a la insulina Alergias

57

58

59 CASO CLÍNICO MASCULINO DE 45 AÑOS, SIN APP. ES CONDUCTOR DE BUS. LLEGA A SU CONSULTA EN CENTRO DE SALUD CON HISTORIA DE APROX. 3 MESES DE EVOLUCIÓN CON PERDIDA DE PESO DE 40 LIBRAS, DICE QUE SE LEVANTA TODAS LAS NOCHES APROX 8 VECES PARA ORINAR Y NOTA QUE ESTA TOMANDO MUCHA AGUA. NIEGA AUMENTO DE APETITO. EN EL LUGAR DONDE UD TRABAJA HAY UN GLUCÓMETRO Y LE MIDE LA GLUCOSA QUE SE ENCUENTRA EN 500MG. NO LE LLEVA NINGUN EXAMEN CLINICAMENTE ESTA CON PA110/70, FC 110X, FR 20, AFEBRIL MUY DELGADO. RESTO SIN ALTERACIONES.

60 CASO CLÍNICO 1. QUE LE DICE AL PACIENTE QUE TIENE (DX) 2. QUE EXAMENES DE SANGRE ENVÍA 3. QUE LE VA DICIENDO A LA ENFERMERA QUE VAYA HACIENDO?

61 CASO CLINICO 1. DX DM2 2. GLC, CRE, BUN, NA, K, CL, MG, CALCIO, GSV (VER PH Y SI ESTA O NO EN CRISIS HIPERGLUCEMICA) URINALISIS (VER CETONAS, GLUCOSURIA), DESCARTAR PROCESO INFECCIOSO, HEMOGRAMA, DEPENDIENDO DE LA CLINICA RX TORAX, O SI HAY CLINICA SD. CORONARIO AGUDO. 3. HIDRATACION - SSN O MEDIA NORMAL 4. INSULINA RAPIDA HUMANA

62 CASO CLINICO NO HAY SET DE GASES ARTERIALES EN SU CENTRO UD DESEA DESCARTAR CETOACIDOSIS DIABETICA QUE HACE?

63 CASO CLINICO 1. RECORDAR PRIMERO NO HACER DAÑO 2. HAGA LAS MANIOBRAS INICIALES Y DE SER NECESARIO REFERIR PARA MANEJO INTRAHOPITALARIO ENVIE A SEGUNDO O TERCER NIVEL. 3. SI TIENE A LA MANO ELECTROLITOS Y POTASIO ESTA BAJO (MENOR DE 3,5MG) A LA VC AÑADA POTASIO 20 A 30MEQ, YA QUE LA INSULINA PUEDE PRODUCIR HIPOKALEMIA

64 CASO CLINICO EN SU HOSPITAL SI TIENE PARA MEDIR HCO3 ESTA NORMAL, TIENE GLUCOSURIA 4 CRUCES, GLUCOSA EN 200 DESPUES DE HIDRATACION Y SIN NINGUN DATO DE INFECCIÓN NI DE SCA, NO HAY DATOS DE CETOACIDOSIS POR CLINICA. DECIDE MANEJO AMBULATORIO COMO LO ENVIARA A CASA INSULINA, SI O NO? DOSIS?, CUAL INSULINA USARA? ANTIDIABETICO ORAL COMBINADO CON INSULINA? SI O NO? EN CUANTO TIEMPO LO CITA?

65 CASO CLINICO LO CITA EN TRES DIAS Y LE LLEVA LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA EN 15%, GLUCOSA DE AYUNO EN 240MG QUE HACE Y EN CUANTO LO CITA? QUE OTROS LABS LE PIDE YA EN CONTROL?

66 CASO CLÍNICO EN TRES MESES TIENE GLUCOSA DE AYUNO EN 11%, USTED HABIA DECIDIDO USAR INSULINA BASAL ( GLARGINA QUE YA VAN POR 30 UNIDADES) Y TRES METFORMINA AL DIA DE 850MG TIENE GLUCOSA DE AYUNO EN 125 PFR NORMALES, LE INICIO ESTATINA POR LDL EN 166, ENVIO A DIETA, ORIENTO QUE HACE? 1. DEJO IGUAL Y CITO EN 3 MESES 2. AUMENTO LA LANTUS Y YA 3. PIDO REGISTROS DE GLUCOSA PRANDIAL Y DESDE YA VOY AGRGANDO INSULINA ANTES DESAYUNO Y CENA 4. PONGO GLICAZIDA 1 TRES VECES POR DIA, DEJO GLARGINA IGUAL Y METFORMINA IGUAL

67 CASO CLINICO ES MAS FACIL Y COSTOEFECTIVO Y SE PRESERVA MÁS LA CELULA BETA SI DECIDO MEJORAR MAS PRONTO LA HBA1C CON BASAL BOLOS Y DEJO METFORMINA LUEGO PUEDO IR HACIENDO EN UN DIABETICO DE NOVO TRANSICION A MEDICAMENTOS ORALES Y DEJAR QUIZA SOLO UNA INSULINA BASAL NO QUITAR LA INSULINA HASTA QUE ESTE TOTALMENTE CONTROLADO SI HBA1C SE VUELVE A SUBIR YA DEJE LA INSULINA CON TX ESTANDAR, ALGUNOS PACIENTES TENDRAN NECESIDAD MAS TEMPRANA A INSULINA. ORIENTE A SU PACIENTE DE QUE EVENTUALMENTE ALGUNOS PACIENTES REQUERIRAN TARDE O TEMPRANO INSULINA POR EL DETERIORO PROGRESIVO DE LA CELULA BETA.