Qué pasa si el diabético no se controla o no se administra correctamente las insulinas?

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1 Qué pasa si el diabético no se controla o no se administra correctamente las insulinas? - Coordinación entre niveles asistenciales - Dr Josep Franch Nadal EAP Raval Sud - redgdps

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3 Diabetes mellitus Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ADA 2000

4 Diabetes hiperglucemia genética glucemia presión arterial colesterol tabaco / retinopatía Insuficiencia renal Cardiopatía isquémica AVCs Amputaciones Neuropatía

5 Relación glucemia y complicaciones Retinopatía Nefropatía CP isquémica AVC Art. periférica Mortalidad 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5% 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5% 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5% HbA1c

6 Diagnóstico de DM = glucemia Podemos medir la glucemia de 3 maneras Glucemia Basal DM Glucemia postprandial (SOG= 75 g de glucosa via oral y glucemia a las 2h) DM HbA1c (promedio de la glucemia en los 3 últimos meses) DM 200 mg/dl 126 mg/dl GBA mg/dl NORMAL ITG 140 mg/dl NORMAL 6,5% PreDM 5,7 % NORMAL

7 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DIABETES una propuesta de la RedGEDAPS Glucemia basal (GB) en plasma venoso <100 mg/dl mg/dl 126 mg/dl o repetir GB HbA1c 126 mg/dl < 5,7% 5,7-6,4% 6,5% Normal Prediabetes DIABETES GB cada 3 años o anual si riesgo Cambio estilo vida GB y HbA1c anual Diagnóstico y tratamiento

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9 ADA EASD 2012

10 Patogenia de la diabetes tipo 2 Factores genéticos y/o ambientales Factores genéticos y/o ambientales (Obesidad, inactividad física) Déficit secretor de insulina ácidos grasos libres Lipotoxicidad Glucotoxicidad Resistencia a la insulina captación de glucosa producción hepática de glucosa Hiperglucemia Diabetes tipo 2

11 Familias farmacológicas en el tratamiento de la hiperglucemia Los Fármacos Orales

12 Sulfonilureas estimulan la síntesis y secreción de insulina por el páncreas Daonil (glibenclamida)./ Amaryl (glimepiride), Diamicron (gliclazida) Glinidas estimulan la liberación rápida de insulina por el páncreas Prandin, Novonorm Metformina varios mecanismos (frenan producción hepática de glucosa) Dianben, Metformina Alfaglucosidasas (acarbosa) frenan la absorcion de HC del intestino Glucobay, Glumida Glitazonas (pioglitazona) potencian la insulina en el receptor periférico Actos Inhibidores DPP4 Frenan secreción glucagón (+ estimulan sintesis de insulina) Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta. Tesavel, Xelevia, Jalra Análogos GLP1 Frenan secreción glucagón (+ estimulan sintesis de insulina) Exenatide, Victoza

13 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Tratamiento farmacológico Defecto insulino-secretor Sulfonilureas / glinidas Inhibidores de la DPP-IV Agonistas GLP-1 Insulina Defecto de sensibilidad a la insulina Metformina Pioglitazona Disponibilidad de glucosa Fármacos que inhiben la absorción (acarbosa) Fármacos que incrementan la eliminación renal (inhibidores de SGLT2) Adapted from Tahrani AA, et al. Lancet 2011;

14 Fármacos experimentales en desarrollo Inhibidores del Acetil-coA Carboxilasa 1 y 2 Activadores de la AMPK Péptido dual: agonista receptor GLP-1 y antagonista receptor glucagon Agonistas dual PPAR a/g Inhibidores de la fructosa 1,6 bifosfatasa Antagonistas receptor glucagon Activadores de la GK Inhibidores de la gluconeogénesis Antagonistas receptor IL-1.

15 Siempre que voy al médico le cojo la receta, porque tiene derecho a ganarse la vida Cuando voy al farmacéutico, compro la receta, porque tiene derecho a ganarse la vida Y luego no me la tomo, porque yo también tengo derecho a mi vida

16 Como comenzamos a tratar la DM2?

17 De entrada Metformina y luego otro fármaco

18 y después de la Metformina qué?

19 Subir dosis METFORMINA a 1-1-1? Curva dosis-respuesta a la de metformina en la que se muestran reducciones de la HbA 1c y efectos gastro-intestinales (GI) según la dosis HbA1c efectos GI Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.

20 Añadir otro fármaco a la METFORMINA? Mis criterios para elegir un antidiabético Efectividad en el descenso HbA1c Relación coste/beneficio Efectos secundarios (riesgo hipoglucemias, tolerancia digestiva.) y contraindicaciones Características del paciente: peso (IMC>25 kg/m 2 ), Insuf renal (FG < 60 ml/min), Factores de riesgo cardiovascular Preservación célula beta Otros factores (comodidad, experiencia de uso, interacciones, necesidades de control, aceptabilidad por el paciente, etc, etc, etc)

21 MEDICACIONES METF DPP4 GLP1 SU GLINID TZD AG INSULIN BENEFICIOS GL.POSTPANDRI AL Leve Moderado Moderado a Marcado Moderado Moderado Leve Moderado Moderado a Marcado GLUCEMIA AYUNAS Moderado Leve Leve Moderado Leve Moderado Neutro Moderado a Marcado HIGADO GRASO Leve Neutro Leve Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro RIESGOS HIPO Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado a severo SINTOMAS GI Moderado Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro RIESGO DE USO EN IR. Severo Reducir dosis Moderado Moderado Neutro Leve Neutro Moderado CONTRAINDICACIÓN EN FALLO HEPATICO O PREDISPOSICION A ACIDOSIS LACTICA Severo Neutro Neutro Moderado Moderado Moderado Neutro Neutro ICC/EDEMAS Contraindica do Neutro Neutro Neutro Neutro leve/mod Contraindicado en ICCº3º4 Neutro Neutro almenos sin TZD GANANCIA DE PESO Beneficio Neutro Beneficio Leve Leve Moderada Neutro Leve/moderada FRACTURAS Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Moderada Neutro Neutro INTERACCION MEDICAMENTOSA Neutro Neutro Neutro Moderado Moderado Neutro Neutro Neutro

22 Algoritmo de tratamiento ADA/EASD 2012

23 Algoritmo de tratamiento de la ABCD 2010 Pozzilli, P; et al. ABCD. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26:

24 Algoritmo del tratamiento individualizado en DM2 Efectividad Durabilidad Hipoglucemia Peso Coste METFORMINA Insulina Secretagogo TZD Incretina AGI TZD TZD Incretina Incretina Incretina AGI AGI AGI Secretagogo Secretagogo TZD Secretagogo Insulina Insulina Insulina Secretagogo Insulina AGI TZD Incretina

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27 Insulin detemir 0.2 U/kg Insulin detemir 0.3 U/kg Insulin detemir 0.4 U/kg Tipos Insulina APIDRA SOLOSTAR (Glulisina) NOVORAPID FLEXPEN ( Aspart ) HUMALOG KWIKPEN ( Lispro ) ACTRAPID INNOLET HUMULINA REGULAR INSULATARD NPH FLEXPEN HUMULINA NPH PEN HUMALOG BASAL KWIKPEN FARMACOCINETICA DE LAS INSULINAS RÁPIDA Análogo rápido Rápida NPH BASAL Análogo basal NOVOMIX 30 / 50 / 70 FLEXPEN ( 30/50/70 % ASPART + 70/50/30 % NPH ) HUMALOG MIX 25 ( KWIKPEN 25% LISPRO + 75% NPL ) HUMALOG MIX 50 KWIKPEN ( 50% LISPRO + 50% NPL ) MIXTARD 30 INNOLET Inicio: Máximo: Final: 10 m 1 h 3 h Inicio: Máximo: Final: 30 m 2 h 6 h Inicio: Máximo: Final: 1,5 h 6 h 16 h Inicio:?? Máximo: Final: 24 h ( 30% RÀPIDA + 70% NPH ) HUMULINA 30/70 PEN ( 30% RÀPIDA + 70% NPH ) SOLOSTAR OPTISET LEVEMIR INNOLET (glargina) Sense pic 2 4 h 2 4 h LEVEMIR FLEXPEN

28 Estrategia insulinización secuencial en diabetes tipo 2 Tratamiento no insulínico Insulina basal (con fármacos orales) Núm. inyecciones 1 Complejidad Régimen Bajo Ins Basal (10 UI) Insulina basal + 1 dosis de insulina rápida Insulina premezclada 2 veces al día 2 Mod Subir dosis Pauta Basal Plus Insulina basal + 2 dosis de insulina rápida 3+ Alto Pauta Bolo-Basal Mas flexible Menos flexible Flexibilidad ADA/EASD. Diabetes Care. 2012;35:

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30 glucemia hiper hipo Hiperglucemia simple, Coma hiperosmolar, Cetosis, Cetoacidosis

31

32 Bienvenidos al teléfono de la Diabetes! Si usted necesita una nueva excusa para saltarse la dieta, marque 1. Si necesita una nueva excusa para no hacer ejercicio físico, marque 2

33 Escoger el tratamiento individualizado para la DM 2 es tan pragmático como atravesar el rio saltando por les piedras Tratamos al paciente, no la enfermedad. Es necesario encontrar el mejor tratamiento para el paciente con compasión y humildad. por vuestras dudas

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