Diagnóstico y objetivos terapéuticos

Transcripción

1 PROMUEVE AVALA COLABORA Diagnóstico y objetivos terapéuticos F Javier García Soidán Médico de Familia CS Porriño Miembro de la SED y redgdps Vigo 12 de Febrero del 2014

2 9:00-9:45 La comunicación con el paciente diabético 9:45-10:15 Cambio de estilo de vida 10:15-11:00 Dispensación en diabetes 11:00-11:15 Café 11:15: 12:45 Diagnóstico y Objetivos Terapéuticos 12:45-13:45 Seguimiento farmacoterapéutico: revisión de medicamentos y seguimiento 13:45-14:30 Autocuidado asistido por el farmacéutico

3 Diagnóstico y objetivos terapéuticos

4 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Objetivos: Conocer los criterios diagnósticos y los objetivos terapéuticos establecidos por los médicos en casos generales y en casos particulares. Conocer las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico de la enfermedad y de sus complicaciones. Conocer las necesidades de insulinización, las situaciones de resistencia a la insulina y el problema de las hipoglucemias. Metodología: Presentación y evaluación de casos clínicos para diagnosticar y/o establecer objetivos y modificar pauta terapéutica, etc. Casos de modificación de farmacoterapia: Caso de diabetes tipo 1 recién diagnosticada. Caso de inicio de insulinización en diabetes tipo 2. Caso de terapia intensiva de insulina. Caso de ajuste de insulina en función de los registros de glucemias.

5 Diagnóstico Diabetes

6 Criterios de cribado (ADA) Determinar glucemia en ayunas: - Cada 3 años en mayores de 45 años - Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas con un IMC > 25 kg/m 2 y al menos uno de los siguientes: Antecedentes familiares de DM (en primer grado) Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (> 4Kg) Diagnóstico previo de ITG, GBA o prediabetes (HbA1c 5,7-6,4) Etnias de alto riesgo Sedentarismo Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular Dislipemia (HDL < 35 y/o TG > 250) HTA Síndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans

7 CUESTIONARIO FINDRISC: ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE PADECER DM-2 EN LOS PROXIMOS 10 AÑOS PUNTUACIÓN RIESGO PROPORCIÓN DM < 7 BAJO 1/ LIGERAMENTE ALTO 1/ MODERADO 1/ ALTO 1/3 > 20 MUY ALTO 1/2

8 ALGORITMO DIAGNOSTICO DIABETES Glucemia basal (GB) en plasma venoso < * 126* HbA1c* < 6,4% 6,5% Normal Glucemia Basal Alterada DIABETES * en dos ocasiones GB cada 3 años o anual si riesgo Cambio estilo vida GB y HbA1c anual Diagnóstico y tratamiento

9 Criterios diagnósticos de diabetes de la American Diabetes Association HbA1c 6,5%. La prueba debe ser realizada según método y estandarización NGSP/DCCT * o 2- Glucemia plasmática tras 8 horas de ayuno 126mg/dl * o 3- Glucemia plasmática a las 2 horas tras una ingesta de 75g de glucosa anhidra disuelta en agua 200mg/dl. Realizada según las normas establecidas para su realización por la OMS* o 4- Glucemia plasmática al azar 200 mg/dl en presencia de los síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica *En ausencia de hiperglucemia de manera inequívoca los criterios 1-3 deben ser confirmados repitiendo la determinación.

10 Valoración inicial y determinación de objetivos terapéuticos

11 Valoración del paciente tras el diagnóstico de diabetes tipo 2 Anamnesis Examen físico Laboratorio Otros Antecedentes familiares Edad y características del diagnóstico de DM2 Antecedentes de diabetes gestacional Presencia de HTA, dislipemia, obesidad, tabaquismo Detección y valoración de complicaciones crónicas y comorbilidad Hábitos de alimentación, actividad física y evolucion del peso Conocimientos previos Talla, peso, IMC Perímetro de cintura (cm) Presión arterial (decúbito y bipedestación si se sospecha hipotensión ortostática), Frecuencia Cardiaca. Auscultación cardiaca y palpación abdominal Pies: Inspección Monofilamento Sensibilidad vibratoria Pulsos pedios y tibiales posteriores. Calzado Glucemia y HbA1c Lípidos: colesterol total, LDLc, HDLc, Triglicéridos, colesterol no HDL Cociente albúmina/ creatinina Creatinina y filtrado glomerular TSH en mujeres >50 años y dislipemia Fondo de ojo, agudeza visual y tonometria ECG Cálculo del riesgo cardiovascular Evaluación de estado vacunal: gripe, neumococo, tétanos Establecer objetivos terapéuticos Índice tobillo brazo si sospecha de arteriopatía periférica Proponer un plan de educación terapéutica

12 Establecimiento de plan de control individualizado Establecimiento de objetivos de control: Glucémico Lípidos Presión arterial Peso Cese de consumo de tabaco Plan terapéutico/educativo: (Individualizar siempre en función de los objetivos de control, abordaje interdisciplinar) Educación diabetológica Alimentación Ejercicio Fármacos

13 Elementos de decisión para la individualización de objetivos Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento Riesgos potenciales de hipoglucemia y otros eventos adversos Más estricto Altamente motivado, adherente Excelentes capacidad para auto-cuidado Bajo Poco motivado, no adherente baja capacidad para auto-cuidado Menos estricto Alto Duración de la enfermedad Diagnóstico reciente Larga Expectativa de vida Larga Corta Importancia de las comorbilidades Ausentes Pocas/moderadas Severas Complicaciones vasculares establecidas Ausentes Pocas/moderadas Severas Recursos, apoyo del sistema Presentes Limitados Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia Jun;55(6):

14 Objetivo de control glucémico individualizado TIPO DE PACIENTE OBJETIVO HBA1C En general < 7 % Evolución corta DM2 Expectativa de vida larga Ausencia Complicaciones % Riesgo Bajo Hipoglucemia Evolución DM2 > 10 años Expectativa de vida corta Presencia Complicaciones 7 8 % Hª Hipoglucemias severas

15 OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DIABETES TIPO 2 Objetivo de control HbA1c (%) <7 Glucemia basal y prepandrial Glucemia posprandial <180 Colesterol total (mg/dl) <185 LDL (mg/dl) <100 HDL (mg/dl) >40 Trigliceridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mmhg) 140/90 Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 Cintura (cm) Consumo de tabaco <94 H; <80 M No

16 Seguimiento y valoración global del paciente con diabetes tipo 2 Anamnesis Cumplimiento de la dieta Cumplimento de ejercicio Cumplimiento de tratamiento farmacológico Resultados de autoanálisis Presencia de hipoglucemias Educación diabetológica Detección y valoración de complicaciones crónicas Establecer/evaluar objetivos terapéuticos Proponer un plan terapéutico y de educación Examen físico Peso, IMC Perímetro de cintura (cm) Presión arterial, Frecuencia cardiaca Auscultación cardiaca y palpación abdominal Pies: Inspección Monofilamento Sensibilidad vibratoria Pulsos pedios y tibiales posteriores. Calzado Laboratorio/ pruebas Glucemia y HbA1c Lípidos: colesterol total, LDLc, HDLc, Triglicéridos, colesterol no HDL Cociente albúmina/ creatinina Creatinina y filtrado glomerular ECG Cada 2-3 meses Cada 6 meses Otros Fondo de ojo, agudeza visual y tonometría Valorar dietista, podólogo u otros especialistas Al diagnóstico y cada año En caso de paciente estable y dentro de los objetivos. En caso de mal control o alteraciones se individualizará la frecuencia de visitas y exploraciones Al diagnóstico y todas las visitas

17 Tratamiento de la Diabetes

18 Los cuatro pilares del tratamiento de la diabetes mellitus Alimentación Educación Fármacos Ejercicio

19 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Progresión del Tratamiento Aňos a partir del Diagnóstico Inicio Diagnóstico Insulina Resistencia a la Insulina Análogos GLP1 Terapia Oral Combinada Secreción de Insulina Monoterapia Oral Glucosa Post-prandial Glucosa en Ayuno Pre-diabetes Terapia Nutricional y Ejercicio Complicaciones Microvasculares Complicaciones Microvasculares Complicaciones Macrovasculares Diabetes Tipo 2 Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26: Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:

20 Diagnóstico y objetivos terapéuticos

21 GI: gastrointestinales; P: principales; IC: insuficiencia cardiaca; Fx: fracturas óseas; TZD; tiazolidindionas; SU: sulfonilurea; DPP-4-i: inhibidor DPP-4; GLP-1-RA: agonista del receptor GLP-1 Adaptado de Diabetologia Jun;55(6):

22 ADO en combinación con metformina: efectos en A1c, peso y riesgo de hipoglucemias Metaanálisis con 27 ECA que incluyó a pacientes con una A1c basal media entre el 6,4 y el 9,3% A1c (%) Peso (kg) Hipoglucemia (RR) SU 0,79 +1,99 2,63 Glinidas 0,71 +0,91 7,92 Glitazonas 1 +2,30 2,04 Inh. de la α-glucosidasa 0,65 1,80 0,60 Inh. de la DPP-4 0,79 0,09 0,64 Anál. del GLP-1 0,99 1,76 0,94 ADO: antidiabéticos orales Phung OJ. JAMA 2010; 303 (14):

23 Casos clínicos

24 CASO 1

25 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 1. Presentación María está embarazada de 25 semanas. Anteayer le hicieron el test de O Sullivan (SOG 50 g de glucosa) y presentó 210 mg/dl. Está muy asustada porque le han enviado al endocrino.

26 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 1. Pregunta Cuál sería la actuación correcta? 1. Hay que confirmar el diagnóstico con un test de 3 horas. 2. Tiene diabetes gestacional y necesitará insulina. 3. Lo ideal es que comience a hacer dieta y determinaciones de glucemia capilar. 4. Hacemos HbA1c. 5. La tranquilizamos diciéndole que no hay prisa por ir al endocrino.

27 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 1. Respuesta Cuál sería la actuación correcta? 1. Hay que confirmar el diagnóstico con un test de 3 horas. 2. Tiene diabetes gestacional y necesitará insulina. 3. Lo ideal es que comience a hacer dieta y determinaciones de glucemia capilar. 4. Hacemos HbA1c. 5. La tranquilizamos diciéndole que no hay prisa por ir al endocrino.

28 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 1. Comentario Diabetes gestacional: Es una situación de falta de adaptación a la resistencia relativa a la insulina durante el embarazo. Más frecuente si existen factores de riesgo: edad > 35 años, antecedentes familiares, obesidad. Diagnóstico: semana 24 cribado con test de O Sullivan (50 g). Si > 140 mg/dl a la hora hacer SOG. PTOG (100 g). Normal < (GEDE). El tratamiento inicial es dieta y autocontroles de glucemia, especialmente posprandiales. Algunas mujeres requerirán de tratamiento con insulina.

29 Indicaciones insulinización Diabetes tipo 1 Diabetes Gestacional y Embarazo Diabetes tipo 2: Descompensaciones hiperglucémicas agudas Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda Fracaso al tratamiento con otros antidiabéticos

30 CASO 3

31 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 3. Presentación Mujer, 55 años, HTA, DM-2 de 10 años de evolución, obesa (IMC 35), HbA1c 9.2%, TG 232 md/d, sin glucosuria ni cuerpos cetónicos, lleva años con metformina 850 mg 3 comp./día, repaglinida 6 mg/día.

32 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 3. Pregunta Cuál es la actuación correcta para control de la diabetes? 1. Subir la dosis de repaglinida hasta 12 mg/día. 2. Añadir un tercer ADO, por ejemplo, un DPP4. 3. Mantener los dos ADO y añadir una insulina basal. 4. Suspender la repaglinida y añadir una insulina basal.

33 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 3. Respuesta Cuál es la actuación correcta para control de la diabetes? 1. Subir la dosis de repaglinida hasta 16 mg/día. 2. Añadir un tercer ADO, por ejemplo, un DPP4. 3. Mantener los dos ADO y añadir una insulina basal. 4. Suspender la repaglinida y añadir una insulina basal.

34 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 3. Comentario Aunque la triple terapia podría reducir algo la HbA1c, cuando la HbA1c es superior a 8,5% es conveniente asociar insulina basal. Aunque la insulina incrementa el riesgo de hipoglucemia, este riesgo es especialmente bajo en pacientes con diabetes tipo 2. En este caso, se suspendería el secretagogo (aunque puede mantenerse) y asociaría una insulina basal (insulina glargina, detemir o NPH) al tratamiento con metformina.

35 Estrategia insulinización secuencial en diabetes tipo 2 Tratamiento no insulínico Insulina basal (con fármacos orales) Núm. inyecciones 1 Complejidad Régimen Bajo Insulina basal + 1 dosis de insulina rápida Insulina premezclada 2 veces al día 2 Mod Insulina basal + 2 dosis de insulina rápida 3+ Alto Mas flexible Menos flexible Flexibilidad ADA/EASD. Diabetes Care. 2012;35:

36 Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal por la mañana, o al acostarse. Dosis inicial 10UI ó 0,2 UI/kg /día Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UI cada 3 días hasta que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UI cada 3 días. HbA1c > 7% después de 2 3 meses Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 UI o un 10% si la dosis es > 60 UI Si glucemia capilar en ayunas en objetivos ( mg/dl), medir GC 2 h después Desayuno (De), Almuerzo (Al) y Cena (Ce). Según valores añadir una segunda dosis de insulina comenzando por comida con posprandial mas elevada. Iniciar con 4 UI e incrementar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC< 180 mg/dl. Continuar con el mismo tto; medir HbA1c cada 3 meses GC 2 h post De > 180 mg/dl; añadir insulina rápida antes De GC 2 h post Al > 180 mg/dl; añadir insulina NPH antes De o rápida antes Al GC 2 h post Ce > 180 mg/dl; añadir insulina rápida antes Ce Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes tipo 2 (ADA / EASD 2009) HbA1c > 7% después de 3 meses Monitorizar GC antes y 2h después comidas y si fuera de objetivos ajustar cantidad y valorar una tercera o cuarta dosis.

37 Condiciones previas a la insulinización 1. Saber realizar autocontroles 2. Conocer la técnica de manejo de la insulina 3. Saber reconocer y tratar las hipoglucemias 4. Conocer dieta por raciones

38 Insulinas comercializadas a Análogo de Insulina *Plumas o bolígrafos: Su nombre consta de 2 palabras: La 1ª se refiere al nombre comercial de la insulina. La 2ª es el nombre del tipo dispositivo (bolígrafo) **Mezclas el número que aparece (si sólo hay 1) ó el primero que aparece (si hay 2), hace referencia a la proporción de insulina prandial que lleva la mezcla. Mixtard 30 Innolet: 30% de Rápida y 70% de NPH. - Humalog Mix 50 Kwikpen: 50% de Lispro y 50% de NPL. ***NPA es un análogo de acción intermedia que no existe comercializado por si mismo, pero sí en esta mezcla. Su perfil es como el de NPH y NPL.

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43 Ajuste dosis (IV) Si la HbA1c > 7,5% se añadirá una segunda dosis de insulina rápida, comenzando por la comida con posprandial mas elevada: Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir insulina rápida Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir insulina rápida antes comida. Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir insulina rápida Iniciar insulina rápida con 4 UU e incrementar 2 UU cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC posprandial < 180 mg/dl.

44 Ajuste dosis (V) Volver a medir la HbA1c al cabo de 2-3 meses. Si es < 7,5% continuar igual Si es 7,5%:Valorar añadir una tercera o cuarta dosis de insulina, según posprandiales. Las insulinas premezcladas no se recomiendan durante el ajuste de dosis, pero una vez controlado el paciente, pueden ser de utilidad antes del desayuno y/o la cena si la proporción de insulina rápida e intermedia es similar a las proporciones de la premezcla disponible.

45 CASO 5

46 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 5. Presentación Hombre de 52 años que era obeso pero ha perdido mucho peso en los últimos meses. Ahora está en un peso normal y no tiene ningún otro factor de riesgo, sigue a dieta y camina todos los días. Toma metformina mg/día y glibenclamida 15mg/día. Muy mal control metabólico. Llevaba más de 1 año con cifras de gluc. basal y en las últimas semanas tenía síntomas cardinales con glucosuria e indicios de cuerpos cetónicos. Se tomó la decisión de insulinizarlo.

47 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 5. Pregunta Cómo debe ser la insulinización? 1. Adición de 10 UI insulina Lantus en la noche e ir suspendiendo paulatinamente la glibenclamida. 2. Adición de 10 UI de insulina Lantus en la noche y suspensión de la glibenclamida. 3. Adición de 10 UI de insulina Lantus por la mañana y suspensión de la glibenclamida. 4. Insulinización con 10 UI de insulina Lantus por la noche e insulina rápida antes de cada comida.

48 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 5. Respuesta Cómo debe ser la insulinización? 1. Adición de 10 UI insulina Lantus en la noche e ir suspendiendo paulatinamente la glibenclamida. 2. Adición de 10 UI de insulina Lantus en la noche y suspensión de la glibenclamida. 3. Adición de 10 UI de insulina Lantus por la mañana y suspensión de la glibenclamida. 4. Insulinización con 10 UI de insulina Lantus por la noche e insulina rápida antes de cada comida.

49 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 5. Comentario En caso de utilizar insulina glargina, lo mejor es utilizarla por la mañana con el desayuno, antes de salir de casa, coincidiendo con la determinación de la glucemia basal. Iniciar con una dosis más alta, de 0,3 UI/kg/día, e instruir al paciente para que incremente la dosis semanalmente si la glucemia basal en ayunas es > 120 mg/dl, la mayoría de días de la semana precedente. Proceder así hasta el objetivo de 100 mg/dl. Generalmente se suspende el secretagogo. Esta estrategia ayudará a controlar mejor el peso, aunque no es incorrecto continuar con él también.

50 CASO 6

51 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. Presentación Javier es un chaval de 19 años. Diabético tipo 1 desde los 10 que se pincha 4 inyecciones de insulina. Anoche salió de fiesta y hoy está con náuseas y ha llegado a vomitar. Viene con mala cara y con su madre. Quiere un antiemético.

52 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. Pregunta Qué deberíamos hacer? 1. Se lo dispensamos sin más. 2. Hacemos una HbA1c. 3. Lo remitimos a su médico de atención primaria. 4. Preguntamos por sus cifras de glucosa y realizamos glucemia digital. 5. Lo mismo que el punto 4 añadiendo determinación de cetonuria.

53 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. Respuesta Qué deberíamos hacer? 1. Se lo dispensamos sin más Hacemos una HbA1c. 3. Lo remitimos a su médico de atención primaria. 4. Preguntamos por sus cifras de glucosa y realizamos glucemia digital. 5. Lo mismo que el punto 4 añadiendo determinación de cetonuria.

54 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. Comentario La hiperglucemia puede conducir al aumento de cuerpos cetónicos en plasma y orina. Indica necesidad de insulina. Puede presentarse en forma de náuseas, vómitos y dolor abdominal. Se determina mediante cetonemia o cetonuria. Puede conducir a cetoacidosis diabética, una complicación aguda y grave

55 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. 2.ª pregunta Una vez realizadas las pruebas, presenta glucosa 368 mg/dl y cetonuria Cuál es la mejor actitud? 1. Remitirlo a urgencias hospitalarias 2. Recomendarle que mejore su control metabólico 3. Decirle que se ponga más insulina lenta. 4. Decirle que se ponga más insulina rápida. 5. Hacer una HbA1c.

56 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. Respuesta Una vez realizadas las pruebas, presenta glucosa 368 mg/dl y cetonuria Cuál es la mejor actitud? 1. Remitirlo a urgencias hospitalarias. 2. Recomendarle que mejore su control metabólico. 3. Decirle que se ponga más insulina lenta. 4. Decirle que se ponga más insulina rápida. 5. Hacer una HbA1c.

57 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 6. Comentario Cetoacidosis diabética: Es una descompensación metabólica severa que ocurre con deficiencia absoluta o relativa de insulina. Con lo que la hiperglucemia lleva a la cetogénesis y la acidosis metabólica provoca deshidratación. Con o sin alteración de la conciencia

58 Síntomas de hipoglucemia Neurogénicos 1,2 Neuroglucopénicos 1,2 Adrenérgicos Palpitaciones Temblor Ansiedad/excitación Colinérgicos Sudoración Hambre Parestesias Deterioro cognitivo Alteraciones del comportamiento Anomalías psicomotoras Crisis comiciales Coma En la hipoglucemia, el valor de alerta es 70 mg/dl 1. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4): Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6): Meneilly GS et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):

59 MANEJO HIPOGLUCEMIA Consciente Inconsciente 20 gr vía oral de HC absorción rápida Glucagón im o sc ó Glucosa al 50% iv o rectal 15 min No recupera Recupera Tratado con Insulina Tratado con Sulfonilureas Repetir HC 15 min Recupera No recupera 15 min No recupera Recupera Glucosa al 50% iv 15 min Derivar Hospital Recupera No recupera Suplementos HC Buscar causa Ajustar tratamiento Derivar Hospital

60 CASO 2

61 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 2. Presentación Hombre de 59 años, IMC: 43,5 (104 kg/153 cm) retinopatía diabética. Último control: HBA1c 12,5 %; Glucosa 213 mg/dl, CT: 152mg/dl, LDL 65 mg/dl, TGR 274 mg/dl Tratamiento: Metformina e Insulina MIxtard 30 innolet: , atorvastatatina 20 mg, enalapril 20 mg, torasemida 5 mg, adiro 100 mg

62 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 2. Pregunta Cuál sería la actuación adecuada para resolver el mal control metabólico? 1. Subir la dosis de la insulina. 2. Añadir otro antidiabético oral. 3. Cambiar la metformina por un GLP Retirar la insulina mezcla e instaurar terapia bolus basal.

63 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 2. Respuesta Cuál sería la actuación adecuada para resolver el mal control metabólico? 1. Subir la dosis de la insulina. 2. Añadir otro antidiabético oral. 3. Cambiar la metformina por un GLP Retirar la insulina mezcla e instaurar terapia bolus basal.

64 Intensificación del tratamiento con insulina Terapia con mezclas fijas: Dos dosis de insulina premezclada Estrategia basal-plus: Insulina basal añadiendo una única dosis de insulina rápida antes de la comida principal Estrategia bolo-basal: Insulina basal con insulina rápida antes de cada una de las comidas principales

65 Cambio desde basal a insulina premezclada Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (NPH, NPL, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla? Administrar la misma dosis total pero dividida de modo que se aplicará 1/3 de la dosis al desayuno y 1/3 a la cena Y qué hacemos con los ADO? Considerar la retirada de secretagogos, ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23 (2): Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (suppl 2): S135

66 Terapia bolo-basal Dosis diaria total: 0,5 UI/kg Dosis total de insulina posprandial 50% (lispro, aspart, glulisina, rápida) Dosis total de insulina basal 50% (glargina, detemir, NPL, NPH) Desayuno 1/3 Por ej.: 6 UI Comida 1/3 Por ej.: 6 UI Cena 1/3 Por ej.: 6 UI Antes de acostarse: 50% Por ej.: 18 UI García Mingo A, Hernández Criado JC, Puerto Pérez E, Romero Alegría A. Insulinoterapia A. Medicine 2008; 10 (18):

67 Diagnóstico y objetivos terapéuticos Caso clínico 2. Comentario La adición de otro ADO no resolvería la situación. La mayoría de las guías no consideran la triple terapia, salvo excepciones. La insulina mezcla ya está a altas dosis y subirla tampoco solucionaría el problema. La recomendación sería hacer terapia bolus basal, manteniendo el tratamiento con metformina. Insulina glargina, en el desayuno, comenzar con 0,5 U/kg/día. Incrementar semanalmente en 2 U hasta conseguir una glucemia basal en ayunas inferior a 120 mg/d - insulina glulisina (que parece preservar mejor su perfil de acción en obesos). Iniciar 0,15 U/kg en cada comida (desayuno, comida y cena). Incrementar de 2 en 2 unidades si la glucemia 1,5 h post-ingesta es superior a 160 mg/dl. Es posible que la dosis final de rápida sea de 0,2 U/kg por ingesta.

68 Elección de insulina en segunda línea Factores condicionantes Basal-bolus Premix Basal plus Preferencia por menor n.º de inyecciones + + Patrón variable de comidas + + Rutina diaria variable + Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza ) + Mejora del control posprandial + + No deseo de automonitorización intensiva + Soporte familiar y médico escaso + + Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:

69 Adición de exenatida en pacientes tratados con insulina basal Insulina glargina + placebo Insulina glargina + exenatida * p < 0,001 Cambio en HbA1c (%) en 30 semanas Cambio de peso (Kg) en 30 semanas Buse JB. Ann Intern Med. 2011;154:103-12

70 Gracias a todos los presentes, a SANOFI por apoyarnos, a SEFAC por la elaboración del proyecto DIFAC, a SED por su ayuda, y en especial a los miembros del GRUPO BERBÉS por la colaboración prestada en la realización de este programa formativo

71 PROMUEVE AVALA COLABORA