Sesión de pacientes tipo

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1 BLOQUE III: DIABETES TIPO 2 Foro de discusión para el manejo de los distintos perfiles de pacientes diabéticos Sesión de pacientes tipo Dra. Belén Benito y Dr. Guillem Cuatrecasas

2 Los objetivos de glucemia no se pueden alcanzar en muchos pacientes 10,0 El 10,1% tiene una HbA 1c > 10% 6 9,0 Objetivos de NICE para pacientes en tratamiento dual (< 7,5%) 1 Objetivo de ADA/EASD (< 7%) 2,3* Objetivo de AACE/ACE ( 6,5%) 4 Objetivo de NICE para pacientes en monoterapia ( 6,5%) 1 8,0 7,0 6,0 HbA 1c (%) El 22,1% tiene una HbA 1c > 8% 5 El 47,5% de los pacientes con diabetes tipo 2 tiene una HbA 1c > 7,0% 5 * Pueden proceder objetivos más o menos restrictivos, dependiendo del paciente. En pacientes sin enfermedad concurrente y riesgo de hipoglucemia bajo. Los pacientes con enfermedades concurrentes y riesgo de hipoglucemia deben alcanzar objetivos individualizados > 6,5%. Se puede plantear un objetivo 7,5% en pacientes que reciben tratamiento triple. 1. NICE CG ; 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11-S66; 3. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35: ; 4. AACE/ACE. Endocr Pract. 2013;19: ; 5. Stark Casagrande S, et al. Diabetes Care. 2013;36: ; 6. Oluwatowoju I, et al. Diabet Med. 2010;27: ;. AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ACE, American College of Endocrinology; ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes; NICE, National Institute for Health and Care Excellence.

3 Las características específicas del paciente deben orientar la elección del tratamiento Peso Coste Efecto secundario mayor Sexo / raza / diferencias étnicas Comorbilidades Edad Eficacia IF IF, interacciones farmacológicas. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:

4 DM2 Y OBESIDAD Dra. Belén Benito

5 Caso Clínico: Paciente con obesidad Mujer 53 años de edad con IMC 35, fumadora Trabaja con TS y a menudo come fuera de casa por viajes laborales Obesidad troncular. Perímetro de cintura 115 cm HTA en tratamiento Dislipemia en tratamiento DM2 hace 3 años Tratamiento con Metformina Apneas del sueño Hipotiroidismo subclínico con Ac antiroidales positivos HbA1c 7,5% Diagnóstico: Paciente con DM 2 y obesidad más factores de riesgo cardiovascular

6 Caso Clínico: Paciente con obesidad Se deriva a endocrino para valorar a la paciente por dudas dx y valorar otras opciones terapéuticas: aspecto cushingoide, hipotiroidismo, obesidad central, exoftalmos, obesidad grado II con complicaciones respiratorias

7 Manejo de la hiperglucemia. Enfoque centrado en el paciente Según las guías actuales, el manejo de la hiperglucemia y los objetivos terapéuticos están marcados siguiendo un enfoque centrado en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzos esperados de tratamiento Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros efectos adversos Duración de la enfermedad Expectativa de vida Condiciones concurrentes importantes Más exigente Altamente motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado Bajo Diagnóstico reciente Larga Ausente Control glucémico Pocas/leves Menos exigente Menos motivado, no adherente, mala capacidad de autocuidado Alto Diagnóstico ya establecido Corta Severa Enfoque del tratamiento más estricto Realizar un tratamiento médico con fármacos que eviten incremento de peso Actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular Cambios de estilos de vida Tratamiento dietético personalizado Actividad física Complicaciones vasculares establecidas Ausente Pocas/leves Severa Recursos, sistema de apoyo Inmediatamente disponible Limitado

8 Nuevo algoritmo redgdps 2014: Estrategias de tratamiento Fuente:

9 Nuevo algoritmo redgdps 2014: Estrategias de tratamiento Fuente:

10 Nuevo algoritmo redgdps 2014: Estrategias de tratamiento Fuente:

11 Implicaciones prácticas de las recomendaciones Aumentar Metformina 850 mg/12 horas Añadir, si HbA1c > 7%, idpp4 o agonistas del receptor GLP-1 Apoyo dietético mediante dietista Programa de ejercicio físico Otros aspectos a considerar: Tiene efectos secundarios gastrointestinales?, cómo manejarlos? Sería tributario a cirugía bariátrica?

12 DM2 CON INSUFICIENCIA RENAL Dr. Guillem Cuatrecasas

13 Caso Clínico: Paciente con I.Renal Mujer de 68 años con DM2 de 25 años de evolución Presenta nefropatía diabética (MAL++) tratada con iecas (ramipril) y retinopatía diabética preproliferativa. No neuropatía IMC 27 kg/m 2. TA 115/75 mmhg. Última analítica (6 meses): Cr 1.6 mg/dl con FGE: 48 ml/m En tratamiento con metformina 850 mg 2x al día e IDPP-4 (sitagliptina 100 mg/día) Acude a consulta para revisión programada. Nueva analítica: Cr 1.8 mg/dl con FGE: 36 ml/min HbA1c 8.6% (hb 11,2 g/dl) Diagnóstico: Paciente con DM 2 mal controlada Nefropatía diabética, retinopatía diabética

14 n: ,9% IR 16,8% estadio 3 13% MAL + 2,4% proteinuria IRC: 69,4% normoalbuminuria

15 IECA? Metformina? Cambiamos a Linagliptina? Insulinizamos? Eco renal? Lípidos? Ác. úrico? Seguimiento anemia. EPO?

16 Posicionamiento ADA-EASD: Estrategias de tratamiento Monoterapia farmacológica inicial Eficacia ( HbA1c) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios Costes Combinaciones de dos fármacos Eficacia ( HbA1c) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios graves Costes Dieta sana, control de peso, aumento de la actividad física Metformina alto bajo riesgo neutral/pérdida Gl/acidosis láctica bajo Si se necesita alcanzar un objetivo individualizado de HbA1c después de 3 meses, proceda a la combinación de dos fármacos (el orden no indica ninguna preferencia específica) Metformina + Sulfonilureas (SU) alta riesgo moderado aumento hipoglucemia bajo Metformina + Tiazolidindionas (TZD) alta bajo riesgo aumento edema, IC, FO alto Metformina + Inhibidor (I) DPP-4 intermedia bajo riesgo neutral poco común alto Metformina + Agonista del receptor (AR) GLP-1 alta bajo riesgo pérdida GI alto Si se necesita alcanzar un objetivo individualizado de HbA1c después de 3 meses, proceda a la combinación de tres fármacos (el orden no indica ninguna preferencia específica) Metformina + Insulina (normalmente basal) la más alta alto riesgo aumento hipoglucemia variable Combinaciones de tres fármacos Metformina + Sulfonilureas + o o o TZD I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metformina + Tiazolidindionas + o o o SU I DPP-4 AR GLP-1 Insulina Metformina + Inhibidor DPP-4 + o o SU TZD Insulina Metformina + Agonista del receptor (AR) GLP-1 + SU o o TZD Insulina Metformina + Insulina (normalmente basal) + TZD o o I DPP-4 AR GLP-1 Si el tratamiento combinado que incluye insulina basal no ha alcanzado el objetivo de HbA1c después de 3-6 meses, proceda a una estrategia más compleja con insulina, en general en combinación con uno o dos agentes distintos de insulina. Estrategia más compleja con insulina Insulina (múltiples dosis diarias) Inzucchi, et al. Diabetologia 2012; 55:

17

18 Posicionamiento ADA-EASD ante la Insuf Renal (I) La IRC leve o moderada (FGE: ml/min) ocurre en el 20-30% de los diabéticos tipo 2 La IRC es un factor favorecedor de hipoglucemias Metformina: Las guías americanas desaconsejan su uso en varones con Cr > 1.5 y mujeres con Cr > 1.4 mg/dl, por el riesgo de acidosis láctica. Esta recomendación es controvertida y actualmente no aceptada por todas las directrices. Las guías NICE aceptan su uso hasta FGE de 30 ml/min con reducción de dosis a partir de 45 ml/min Secretagogos: salvo repaglinida y nateglinida, tienen riesgo de inducir hipoglucemias, tanto mayor cuanto mayor sea el deterioro de la función renal. La glibenclamida (por su larga vida media) está particularmente contraindicada en estos pacientes Glitazonas: no tienen eliminación renal y pueden utilizarse en IRC IRC: insuficiencia renal crónica (Continúa)

19 Posicionamiento ADA-EASD ante la Insuf Renal (II) Inhibidores DPP-4: únicamente la linagliptina no requiere ajuste de dosis; sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina requieren ajuste de dosis en caso de IRC moderada y severa y están contraindicados en insuficiencia renal terminal Análogos GLP-1: exenatida está contraindicado si FGE < 30 ml/min. Con liraglutida no es necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento ml/min). La experiencia terapéutica en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina ml/min) es muy limitada y no existe experiencia terapéutica en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min). Actualmente no se puede recomendar el uso de liraglutida en pacientes con disfunción renal moderada y grave, incluidos los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal Insulinas: en IRC severa la eliminación de todas las insulinas está enlentecida, requiriendo monitorización cercana y ajuste de dosis IRC: insuficiencia renal crónica Inzucchi, et al. Diabetologia 2012; 55:

20 Implicaciones prácticas de las recomendaciones Ante la falta de control en esta paciente con DM2 con una doble terapia e IRC estadio 3, próximo al 4, existirían tres posibilidades: Triple terapia oral: metformina + IDPP-4 + glitazona (vigilar riesgo de retención hidrosalina) Metformina + insulinoterapia IDPP-4 + insulinoterapia - Las primeras dos opciones requieren estrecho control de la función renal (cuando FG < 30 ml/min suspender metformina) - Glargina, menor riesgo de hipoglucemias Inzucchi, et al. Diabetologia 2012; 55:

21 DM2 Y EL ANCIANO Dra. Belén Benito

22 Caso Clínico: Paciente anciano Anciano de 83 años de edad. Normopeso Viudo sin hijos, vive solo. Activo social, pintor DM2 desde 2004: tratamiento dieta + metformina Gastritis, úlcera duodenal Ruptura de tendón de Aquiles al bajar del autobús (2010) Sd prostático de recién dx en tto con Proscar Diagnóstico: Paciente con DM 2 con cierta fragilidad, pero independiente, y bien controlado

23 Se le realiza faquectomía, por pérdida rápida de visión, pero no mejora y además, presenta anorexia, pérdida de peso y ansiedad, que se atribuye a su intervención. Glucemias >250mg/dl, motivo por el que él decide comer menos. HbA1c 7,9% ( previa 6,7%) FR, FH y perfil dislipemia normal Bilirrubina 1,23 PSA 10,6 Hb 10,8 gr/l VSG 80 Rx de tórax normal y eco normal

24 Arteritis de Horton

25 Características del anciano con diabetes Aspectos a considerar: Cuál es la calidad de vida? Qué esperanza de vida tiene? Tiene afectación cognitiva? Tiene factores de fragilidad? El anciano con diabetes frecuentemente presenta comorbilidades y complicaciones vasculares Problemas principales en la vejez cumplimiento terapéutico, la hipoglucemia, trastornos cognitivos, depresión

26 Manejo de la hiperglucemia. Enfoque centrado en el paciente Según las guías actuales, el manejo de la hiperglucemia y los objetivos terapéuticos están marcados siguiendo un enfoque centrado en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzos esperados de tratamiento Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros efectos adversos Más exigente Altamente motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado Bajo Control glucémico Menos exigente Menos motivado, no adherente, mala capacidad de autocuidado Alto Evitar sintomatología hiperglucémica Evitar hipoglucemias Duración de la enfermedad Diagnóstico reciente Diagnóstico ya establecido No alterar su estado Expectativa de vida Larga Corta Controlar su peso en lo posible Condiciones concurrentes importantes Ausente Pocas/leves Severa Complicaciones vasculares establecidas Ausente Pocas/leves Severa Recursos, sistema de apoyo Inmediatamente disponible Limitado

27 Nuevo algortimo redgdps 2014: Estrategias de tratamiento Fuente:

28 Fuente:

29 Fuente:

30 Al final Aunque el objetivo podría ser más flexible, dado que el paciente está muy motivado, y en tratamiento con corticoides se decide intensificar el tratamiento: Metformina + IDPP4: no hipoglucemias Insulina dosis bajas: control glucemia basal

31 DM2 INSULINIZADO Dr. Guillem Cuatrecasas

32 Caso Clínico: Paciente Insulinizado Varón de 70 años, bibliotecario jubilado Diabético tipo 2, debutó a los 55 años. Diagnosticado en análisis de rutina (155 mg/dl). Nicturia ocasional 2 Hermanos diabético, uno de ellos I.Renal, dializado Tiene sobrepeso (Peso 69 Kg IMC 28 kg/m 2 ), HTA tratada con iecas por MAL+, Disfunción diastólica ECO y dislipemia (LDL 136 mg/dl), exfumador Aceptable cumplimiento de dieta y ejercicio Diagnóstico: Paciente con DM2, factores de riesgo cardiovascular

33

34 Tratamiento: metformina 850 mg/día (intolerancia a dosis mayores), glimepirida 8 mg/día, simvastatina 20mg/día y ramipril 5 mg/día FO: retinopatía de fondo, microaneurismas Neuropatía sensitiva. Cierta atrofia muscular. No EMG. Disfunción eréctil Hace 2 años que tiene HbA1c > 9.5%, pero se ha resistido a la insulinización, hasta que ingresó por bronconeumonía y fue insulinizado por presentar glucemias > 500 mg/dl. Pérdida de peso de 3 Kg en el último mes Cinco meses después del alta está en tratamiento con: glargina 14 UI, metformina, glimepirida, simvastatina, ramipril (mismas dosis)

35 Manejo de la hiperglucemia. Enfoque centrado en el paciente Según las guías actuales, el manejo de la hiperglucemia y los objetivos terapéuticos están marcados siguiendo un enfoque centrado en el paciente. Actitud del paciente y esfuerzos esperados de tratamiento Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros efectos adversos Más exigente Altamente motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado Bajo Control glucémico Menos exigente Menos motivado, no adherente, mala capacidad de autocuidado Alto Duración de la enfermedad Diagnóstico reciente Diagnóstico ya establecido Expectativa de vida Larga Corta Condiciones concurrentes importantes Ausente Pocas/leves Severa Complicaciones vasculares establecidas Ausente Pocas/leves Severa Recursos, sistema de apoyo Inmediatamente disponible Limitado

36 Insulina: ventajas e inconvenientes Ventajas Hipoglucemiante más potente No limitada por fallo hepático o renal No interacciones farmacológicas significativas Inconvenientes Riesgo de hipoglucemias Aumento de peso corporal Rechazo a la inyección Dificultad de aprendizaje y manejo

37 Evolución tras inicio Insulina Aumento peso 72 Kg Ocasionales hipoglucemias leves en relación con ejercicio físico/reducción Mayor necesidad de autocontroles domiciliarios. de ingesta. Disminución de parestesias nocturnas HbA1c 7.9% (la mejor en los últimos 5 años, pero aún algo por encima de objetivo 7.5%) Posibilidades: Reforzar educación-dieta-ejercicio Asociar IDPP-4 (linagliptina): buena tolerancia y bajo riesgo de hipoglucemia Aumentar dosis de glargina/ sustituir SFU Intensificar a pauta basal+bolus/ mixta

38 Por tanto

39 Linagliptina se puede utilizar sin ajuste de dosis en diferentes poblaciones de pacientes Insuficiencia Hepática Deterioro función renal Edad: Adultos y geriatría Enfermedad Cardiovascular No limitaciones No ajuste de dosis Etnia Obeso vs delgado Enfermedad de larga duración Source: US prescribing information

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