Casos clínicos DM2 Tratamiento con fármacos orales Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona) RedGEDAPS

Transcripción

1 Casos clínicos DM2 Tratamiento con fármacos orales Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona) RedGEDAPS

2 Cas 1 Varón de 48 años que consulta por escozor y enrojecimiento del pene desde hace 4 días. Exploración: buen estado general. balanitis Peso: 72 kg, talla: 1,68 m. PA: 148/76 glucemia capilar: 332 mg/dl Leucos Nitritos - Glucosúria +++ Cetonúria - Que debemos hacer?

3 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl Algunas propuestas 1. Derivar a urgencias hospital 2. Añadir Glibenclamida 3. Añadir Metformina 4. Insulinizar temporalmente 5. Ponerle una dieta estricta

4 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl Se decidió no añadir ningún fármaco y esperar a ver el efecto de la dieta (inicialmente únicamente restricción de hidratos de absorción rápida). Autoanálisis de glucemia capilar. Analítica urgente día siguiente. A los 2 días: perfil: 142/ / /162 Analitica: glucemia 198 HbA1c: 7,8 creat: 0,9 A los 3 meses: Peso: 67 kg glucemia 135. HbA1c= 6.4% No autoanálisis

5 Alguna pregunta o comentario?

6 Varón de 68 años, ex-fumador desde hace 8 años. HTA desde hace 10 años en tratamiento con enalapril 20mg e hidroclorotiacida 25 mg. DM2 desde hace 8 años (HbA1c entonces: 8.2%). No clínica hiperglucémica ni pérdida de peso reciente. Hace autoanálisis (un perfil una vez al mes) Tratamiento: Metformina 3c/dia desde hace 6 años Camina cada día 2 horas y hace una dieta equilibrada

7 Visita actual RC: 33% Peso: 79 kg Talla: 1,65 (IMC:29) Cintura: 112 TA:146/78 Ultimo Perfil: 238/ / /198 HbA1c: 7,6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1,3 mg/dl Lípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198 F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: Normal Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controlados Riesgo cardiovascular elevado. Necesita algún cambio en el tratamiento?

8 68 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Propuestas de cambio a considerar 1. Añadir Glibenclamida 2. Añadir glitazona 3. Añadir Repaglinida 4. Añadir gliptina 5. Añadir Acarbosa 6. Substituir metformina por glitazona

9 Basal 6 meses 8,5 8,7 8,9 8,5 8,8 7,1 Control (Glib 20) Cambio (Met 2500) Glib + Met

10 Efectividad comparada antidiabéticos Revisión Sistemática y Metanálisis de Phung Diferencias vs placebo en pacientes tratados con metformina Phung OJ et al. JAMA 2010; 303:

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12 Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008 Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia En el diagnóstico Estilos de vida (E/V) + Metformina Estilos de vida + Metformina + Insulina basal Estilos de vida + Metformina + Sulfonilureas E/V + Metformina + Insulinización intensiva 1er escalón 2º escalón 3er escalón Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia Estilos de vida + Metformina + Pioglitazona Estilos de vida + Metformina + GLP-1 agonistas Estilos de vida + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea Estilos de vida + Metformina + Insulina Basal

13 Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGEDAPS 2009 Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas o agonista GLP-1* A1c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal o agonista GLP-1* A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE). Se debe individualizar según características del paciente. * Valorar en casos con IMC>30 y control deficiente con fármacos orales.

14 68 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 % Se añade Glibenclamida 5 mg 1c/día y se aumenta a 2c/día (desayuno y cena) a las dos semanas. A los 3 meses: Peso: 80 kg TA: 142/74 HbA1c= 6,2 %. Creatinina: 1,57 Ultimo perfil: 178/ / /169 CC:49 ml/min El paciente refiere desde hace 6 semanas hipoglucemias frecuentes a media mañana y media tarde que no han desaparecido a pesar de aumentar los suplementos de media mañana y media tarde (bocadillos)

15 68 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6.2 % Propuestas de cambio a considerar 1. Reducir la dosis de Glibenclamida 2. Reducir la dosis de Metformina 3. Sustituir Metformina por glitazona 4. Sustituir Glibenclamida por gliptina 5. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida 6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona

16 Contraindicaciones de Metformina (riesgo de A. Láctica) Insuficiencia hepática o renal (Creatinina > 1,5 mg/dl en varones y 1,4 en mujeres o aclaramiento de creatinina <60 ml/min) Insuficiencia cardiaca clase III-IV Suspender en estados de hipoxemia (IAM, sepsis, neumonía en fase activa) y el mismo día de una intervención con anestesia general o una exploración con contraste yodado. MDRD <30 mg/dl La revisión Crochane concluye que NO se ha demostrado ninguna relación de metformina con la acidosis láctica ni con los niveles de ácido láctico cuando se respetan las contraindicaciones: Ningún caso en pacientes-año en 194 ensayos clínicos y estudios prospectivos desde 1959 a Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos) Alergia a las sulfamidas Insuficiencia hepática severa Glibenclamida mayor riesgo de hipoglucemia en Insuficiencia renal Gliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/min)

17 68 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6,2 % Se reduce la dosis de Glibenclamida a 1/2 c dos veces al día (desayuno y cena). Se mantiene la misma dosis de Metformina A los 6 meses: Persisten hipoglucemias ocasionales antes de la comida del mediodía. Peso: 80 kg TA: 138/75 HbA1c= 7 %. Creatinina: 1,49 Albuminuria: 50mg/24h Colest: 254 LDL:161 HDL:42 Tg:212 Ultimo perfil: 174/ / /209

18 68 a. Peso: 80 kg HbA1c: 7 % Propuestas de cambio a considerar 1. Reducir la dosis de Metformina 2. Sustituir Metformina por glitazona 3. Sustituir Glibenclamida por Gliclazida 4. Sustituir Glibenclamida por gliptina 5. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida 6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona

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20 Inhibidores DPP-4 vs glitazonas Sitagliptina vs Rosiglitazona N= 273 (Met) 18 semanas Sita 100 mg vs RSG 8 mg A1c Peso Sita -0,73-0,4 RSG -0,79 +1,5 Vildagliptina vs Rosiglitazona N= 786 (naïve) 6 meses Vilda 100 mg vs RSG 8 mg A1c Peso Vilda 1,1-0,3 RSG 1,3 +1,6 Scott R et al. Diabetes Obes Metab 2008; epub ahead Rosenstock J et al. Diabetes care 2007; 30: Similar reducción HbA1c Menor incremento de peso Menos efectos adversos

21 Vildagliptina vs glimepirida en combinación con metformina: efectos en el peso e incidencia de hipoglucemias a 52 semanas La reducción de la HbA1c fue similar con ambos fármacos: -0,5 (G) y -0,4 (V) Población según protocolo. Ferrannini E at al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11:

22 68 a. Pes: 80 kg HbA1c: 7,0 % Se sustituye Metformina y Glibenclamida por Vildagliptina 50 + Metformina c/12 horas A los 6 meses: No ha vuelto a presentar hipoglucemias Peso: 81 kg TA: 148/72 HbA1c: 6,9%. Creat: 1,51 Colesterol: 238 LDL:149 HDL:39 Tg:249 Ultimo perfil: 154/ / /189 Se añade: Simvastatina 20 mg 1c/noche AAS 100 mg 1c/día

23 Alguna pregunta o comentario?

24 Varón de 59 años sin hábitos tóxicos Obesidad HTA, Dislipemia y DM2 desde hace 14 años. Incontinencia urinaria de urgencia. Tratamiento: Glibenclamida 5mg 3c/dia desde hace 13 años Metformina 850 3c/d desde hace 7 años Simvastatina 20 mg/d Enalapril 20+hidroclorotiazida c/d Adalat Oros 60 1c/d Alfetim retard 1c/d

25 59 a. Visita actual Peso: 86 kg Talla: 1.54 (IMC:38) cintura:118 TA=126/73 Ultimo Perfil: 204/ /152 90/171 HbA1c: 7,8% Creat: 0.9 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Albuminuria: 65 mg/24h FU:Retinopatia de fondo ECG:N RC: 16% Síndrome metabólico. Microalbuminuria. Riesgo cardiovascular elevado (corregido con tto). Necesita algún cambio en el tratamiento?

26 59 a. Peso: 86 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 3c + Metformina 3c Propuestas de cambio a considerar 1. Substituir glibenclamida por glitazona 2. Substituir glibenclamida por repaglinida 3. Añadir gliptina 4. Añadir glitazona 5. Añadir insulina nocturna 6. Suspender todo e insulinizar en monoterapia

27 Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGEDAPS 2009 Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas o agonista GLP-1* A1c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal o agonista GLP-1* A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE). Se debe individualizar según características del paciente. * Valorar en casos con IMC>30 y control deficiente con fármacos orales.

28 Triple terapia oral (metformina + sulfonilurea + rosiglitazona) vs insulina glargina combinada con metformina N= 216 IMC 34 6 meses ,7 8,8-1,7-1,5 7 7, Insulina+ Metformina Triple oral Dosis de insulina 38 UI/día Peso: + 1,6 kg + 3,0 kg (p=0,02) Edemas 0% 12,5% (p<0,01) Hipos (tasa pac-año): 7,7 3,4 (p<0,01) Rosenstock J et al. Diabetes Care 2006; 29: 554-9

29 8,8 A1C (%) 8,4 8,0-0,89% p< ,6 7,

30 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 3c + Metformina 3c Se añadió Rosiglitazona 4 mg 1c/día Se redujo Glibenclamida 5 mg a 2c/día A los 2 meses: TA: 122/68 Peso: 85 kg Ultimo perfil: 96/ /126 84/128 HbA1c= 7.6 % Creat: 0.9 GOT: 24 GPT: 27 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Necesita algún cambio en el tratamiento? Se aumenta Rosiglitazona 4 mg a 2c/d

31 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 8 meses: Edemas piernas fóvea ++ TA=118/71 Peso: 89.5 cintura: 117 Ultimo perfil: 92/190 67/154 94/171 HbA1c: 6.4% Creat: 0.9 GOT: 27 GPT: 19 Col: 189 Tg:134 HDL:49 LDL:114 Necesita algún cambio en el tratamiento? Suspendemos Alfetim Retard y Adalat Oros Añadimos Dilutol 5mg 1c/d Calcetines compresión fuerte (trabaja sentado)

32 Glitazonas e Insuficiencia Cardiaca AHA/ADA Consensus Statement La aparición de edemas no contraindica las TZD: Reducir la dosis o administrar diuréticos si no se toleran. Si aparecen edemas se debe descartar Ins. cardiaca (IC). Considerar otras causas de edema (vasodilatadores, AINES, calcioantagonistas.). Si aparecen síntomas o signos de IC suspender TZD Metformina y TZD están contraindicadas en la IC que requiere tratamiento (NYHA clases III y IV), pero pueden utilizarse con precaución en asintomáticos (I y II) Nesto RW. Circulation 2003; 108:2941-8

33 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 12 meses: No edemas TA=130/74 Peso: 90.5 kg cintura: 117 Ultimo perfil: 142/ /118 84/142 Glucemia: 130 HbA1c: 6.2% Cr:0.9 Col: 182 tg:126 HDL:49 LDL:108 Necesita algún cambio en el tratamiento? Se aumenta dosis de Simvastatina a 40 mg Añadimos AAS 100 1c/d

34 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7,8% Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c A los 2 años (abril 2004): PA: 133/76 Peso: 91,5 kg perfil: 105/175 85/ /127 HbA1c: 5,8 % Col: 162 tg: 86 HDL: 49 LDL: 102 Cr: 0,9 A los 8 años (octubre 2010): Avandamet 4/1000 2c/d (suspendido daonil hace 2 años) PA: 129/65 Peso: 82 kg (piscina+gimnasio) perfil: 69/117 82/171 87/126 HbA1c: 6,1 %. Cociente A/C: 16 Col: 158 tg:115 HDL: 54 LDL: 90 Cr: 0,9 Se cambia Avandamet por Competact 15/850 2 c/d

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