CS Salvador Caballero Granada

Transcripción

1 Encuentro en DM2 Escalones Terapéuticos vs Práctica Clínica Diaria i Inicio de la Insulinización Sevilla, 24 y 25 de Octubre de 2008 José Luis Martín Manzano José Luis Martín Manzano CS Salvador Caballero Granada

2 Marta, 65 años, DM tipo 2 desde hace 7 años 78 kg gy 1,69 m. IMC = 28 En tratamiento farmacológico con Gliclacida 80: y Metformina: 1-0-1,5. 1,5. Glucemias preprandiales alrededor de 179 mg/dl, postprandiales 211 mg/dl HbA1c: 7,9%

3 Inicio de la Insulinización Es el momento de insulinizar? Qué insulina utilizo? Cuándo? A qué hora? Qué dosis? Fármacos orales?: 0, 1, 2

4 Es el momento de insulinizar? Se debe insulinizar cuando el paciente tiene niveles de HbA1c > 7-7,5 %, a pesar de dosis máximas! de fármacos orales

5 ADA < 2005 Parámetro Unidades Objetivo Indicación de cambio HbA1c % < 7 > 8 GC mg/dl Pre Post < 180 < 80 o > 140 < 100 o > 180

6 ADA > 2005 Parámetro Unidades Objetivo Indicación de cambio HbA1c % < 7 > 8 GC mg/dl Pre Post < 180 < 80 o > 140 < 100 o > 180

7 Qué Insulina Utilizo? INSULINA Insulina monocomponente Acción rápida Humana INICIO EFECTO DURACIÓN Coste ACCIÓN MÁXIMO ACCIÓN /100U Insulina regular 30 min * 1535h* 1,5-3,5 7-8h* ,49-2,59 Análogos Insulina glulisina min * 55 min * 3-5h 3,13 Insulina lispro 15 min * min * 2-5 h * 3,07 Insulina aspártica min * 1-3 h* 3-5 h* 2,14-3,13 Acción intermedia Humana Insulina NPH (isofánica) 1-2 h 5-7 h h 1,49-2,59 Análogos Insulina lispro protamina min 6 h * 15 * 3,25 Acción prolongada Análogos Insulina detemir 1-2 h 6-8 h *. No pico h * 5,23 Insulina glargina 1-2 h 4-5 h. No pico h 5,13 Mezclas de insulina Humana Insulina regular+nph 30 min 2-8 h 24 h 1,50-2,59 Análogos Ins. aspártica+aspártica protamina min * 1-4 h * 24 h * 3,19 Insulina lispro+lispro protamina 15 min * min * 15 h * 3,25

8 Tratamiento Combinado Oral-Insulina 10,5 10 9,5 9 8,5 8 7,5-1,5 0 3 Control NPH.Mañ. NPH.NocheNoche 2xNPH Multidosis Yki-Järvinen, H. et all.: New England Journal of Medicine:1992:327(20):

9 Qué insulina utilizo? Insulina NPH antes de acostarse + Metformina Los nuevos análogos basales modifican esta estrategia?

10 NPH vs Glargina

11 GLARGINA vs NPH: Treat-to-Target Pacientes DMT2, Insulin-naïve naïve (n=756): 55 años; IMC 32 kg/m2; Duración de la diabetes: 8-9 años, tto con 1 o 2 ADOs; HbA1c : % Titulación forzada semanalmente con el objetivo de GPA <100 mg/dl ADOs NPH + continuación ADOs Glargina + continuación ADOs Semana 4 (reclutamiento) Screening Semana 0 (basal) Fase de titulación y tratamiento Dosis inicial de insulina: 10 u/d Semana 24 (Fin estudio) Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:

12 GLARGINA vs NPH: Treat-to-Target ~ 60% pacientes alcanzaron el objetivo de HbA1c <7% 10 Glargina + ADOs (N = 367) 9 8,61 8,56 8 6,97 6, Basal 24 semanas Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26: NPH + ADOs (N = 389)

13 GLARGINA vs NPH: Treat-to-Target 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 03 0,3 0,2 01 0, ,48 0,42 dosis media final UI/Kg Glargina ( 1 iny/día) + ADOs (N = 367) NPH ( 1 iny/día) + ADOs (N = 389) 1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:

14 Estudio Treat to Target os) dl) (acumulativ glucémicos mia 72 mg/d Eventos hipog (glucem ativos) os mg/dl) os (acumula poglucémico cemia 56 m Evento hip (gluc Tiempo (días) Tiempo (días) Porcentaje e de paciente es (%) Event tos (paciente e/año) ,2 vs 26,7 Insulina Tiempo (hora del día) Insulina Tiempo (hora del día) Insulina NPH Insulina glargina *p<0,05 (entre tratamientos) *p<0,0505 (entre tratamientos) * Riddle et al Diabetes Care 2003:26;

15 Treat to Target Hipoglucemias Las hipoglucemias i graves fueron similares il en ambos tratamientos. 9 pacientes del grupo glargina refirieron 14 episodios graves y 7 pacientes del grupo NPH notificaron 9 episodios graves GB < 100 mg/dl Dosis media de insulina Glargina: 47UI NPH: 42UI

16 GLARGINA vs NPH: Treat-to-Target Menos hipoglucemia nocturna con I.Glargina 33% de los pacientes con insulina glargina alcanzan el objetivo A1c 7% sin ninguna hipoglucemia nocturna documentada (GB 72 mg/dl) P < 0,05 Paciente es (%) ,2% 25 26,7% 20 Glargina NPH Intent-to-treat analysis. Riddle M et al. Diabetes Care. 2003; 26:

17 Insulina glargina Revisión Cochrane Horvatt, 2007

18 Insulina glargina Revisión Cochrane Horvatt, 2007

19 Insulina glargina Revisión Cochrane Horvatt, 2007

20 Dosis media de insulina glargina utilizada en los ensayos clínicos ESTUDIO ADOs GB objetivo (mg/dl) Dosis final (UI UI) Riddle MC, 2003 (T to T) Fonseca V, 2004 Janka HV, 2005 (LAPTOP) Yki-Järvinen,2006 (LANMET) sí <100 47,2±1,3 13 no <120 37,1±28,4 sí <100 28,2±15,2 sí <100 68±5 La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg; pero con amplias variaciones individuales

21 Estudios Comparativos de I. Glargina vs NPH en combinación con ADOs Yki-Jarvinen et al 1 Riddle et al 2 Treat-to-Target Fritsche et al 3 Yki-Jarvinen et al 4 LANMET Número Duración Estudio Tratamient o Previo Rama Tratamient o Control Rama Duración de DM 2 1 año 24 semanas 24 semanas 36 semanas ADOS I. Glargina nocturna ADOS I. Glargina nocturna +ADOS +ADOS NPH nocturna + ADOS ADOS I. Glargina matinal o nocturna + + ADOS glimepirida NPH nocturna + ADOS NPH nocturna + ADOS ADOS I. Glargina nocturna +metformina NPH nocturna + metformina 10 años 9 años 10 años No reportado 1. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2000;23: Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26: Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138: Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO.

22 NPH vs Detemir

23 NPH vs Detemir Pacientes DMT2, Insulin-naïve naïve (n=476): edad 60 años; IMC 29 kg/m2; duración diabetes 9,6 años con 1 o 2 ADOs; HbA1c % Titulación forzada de la dosis semanal : Objetivo : GPA y precena <108 mg/dl ADOs NPH dos veces al día + continuación ADOs DETEMIR dos veces al día + continuación ADOs Semana 0 (basal) Fase de titulación y tratamiento Dosis inicial: 10 unidades/día Semana 24 (final estudio) Hermansen et al. DIabetes Care 2006

24 NPH vs Detemir Disminución HbA1c HbA1c (% %) ,5 8,6 Basal 66 6,6 6,8 24 semanas NPH (2 Iny / día) + ADOs ( N= 225) Detemir (2 Iny / día) + ADOs ( N= 227) 1. Hermansen K, et al.diabetes Care 2006; 26: )

25 NPH vs Detemir 1 0,9 0,8 0,7 Dosis Media de Insulina 052 0,52 0, ,6 NPH (2 Iny / día) + ADOs ( N= 225) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 dosis media final UI/Kg Detemir (2 Iny / día) + ADOs ( N= 227) Hermansen K, et al.diabetes Care 2006; 26: )

26 NPH vs Detemir Porcentaje de pacientes que alcanzaron objetivos de HbA1c < 7 sin hipoglucemias (%) 26% P < 0,08 Ganancia peso Detemir= + 1,2 kg NPH = + 2,8 acientes Pa 16 % Detemir NPH Hermansen K, et al.diabetes Care 2006; 26: )

27 Glargina vs Detemir

28 Glargina vs Detemir Pacientes DMT2,Insulin Insulin-naïve naïve (n=582): edad 59 años; IMC: 30 kg/m2; Duración diabetes 9 años con 1 o 2 ADOs HbA1c 8.6% ADOs GLARGINA una al día + ADOs DETEMIR una o dos veces al día + ADOs Semana 0 (basal) Fase de titulación y tratamiento Dosis inicial de insulina : 12 unidades/día Semana 52 (fin estudio) Rosenstock et al. Diabetes 2006;55 (1).A132

29 Glargina vs Detemir Dosis inicial 12 unidades por la noche. Titulación: GP en ayunas <108 mg/dl. Los pacientes en tto con detemir se les administró una segunda dosis por la mañana si la glucemia precena fue > 126 mg/dl, cuando la glucemia en ayunas era < 126 mg/dl y/o si la hipoglucemia nocturna no permite alcanzar objetivos. Los pacientes en tto con glargina permanecieron con una sola dosis diaria. Rosenstock et al. Diabetes 2006;55 (1).A132

30 Glargina vs Detemir ~52 % de los pacientes en ambos grupos alcanzaron el objetivo de A1c 7% 8,6 8,6 7,16 7,12 Basal 52semanas Glargina + ADOs (N = 291) Detemir + ADOs (N = 291) Rosenstock et al. Diabetes 2006;55 (1).A132

31 Glargina vs Detemir ~35 % de los pacientes en ambos grupos alcanzaron el objetivo de A1c 7% sin hipoglucemia 34% 35 % acientes (%) Pa Detemir Glargina Rosenstock et al. Diabetes 2006;55 (1).A132

32 Glargina vs Detemir 1 Para alcanzar la misma eficacia la dosis media fue superior con Detemir 0,85 0,9 55% de los pacientes 08 0,8 requirieron 2 dosis de 0,7 Detemir 06 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,4 0,43 dosis media final UI/Kg Glargina (1 Iny / día) + ADOs Detemir (1 Iny / día) + ADOs Detemir (2 Iny / día) + ADOs Rosenstock et al. Diabetes 2006;55 (1).A132

33 Glargina vs Detemir 5 kg 4 3 3,9 3 * 3,7 55% de los pacientes requirieron 2 dosis de Detemir 2 Glargina (1 Iny / día) + ADOs (n=291) 1 Detemir todos + ADOs (n=291) 0 Ganancia de peso Detemir (2 Iny / día) + ADOs ( n=160) * p=0.012 vs glargina;diferencia:0,91 Rosenstock et al. Diabetes 2006;55 (1).A132

34 Insulinas Premezcladas?

35 Glargina + FO vs I. Premezclada

36 Glargina + FP vs I Premezclada + FO 6,9% 7,3%

37 4 T 7,3 7,2 7,6

38 APOLLO 2008

39 Qué nos dicen las Guías?

40 Insulinoterapia en DM2 Puede iniciarse con insulina basal (intermedia o acción larga). El incremento del coste de las nuevas insulinas podría inclinar la balanza en contra de sus beneficios relativos. (ADA-EASD, 2006)

41 Guía NICE 2008 Tipos insulina en DM2 Iniciar con insulina NPH y establece una serie de criterios para el empleo alternativo (de inicio) de glargina: Pacientes que requieren asistencia de un cuidador o profesional sanitario para la administración de insulina. Pacientes cuyo estilo de vida está restringido por la presencia recurrente de hipoglucemias sintomáticas. Pacientes que precisarían dos dosis de insulina basal en combinación con fármacos orales.

42 GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) 3-6 meses Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o METFORMINA Detemir) Monoterapia HbA1c 7% Puede considerase una sulf onilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC< 25) HbA1c 7% * Doble terapia METFORMINA + SULFONILUREA HbA1b 7% * Rechazo a insulina SU + MET + GLITAZ. Tto combinado: ADO + INSULINA INSULINA (NPH) NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 HbA1c 7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON INSULINA EN DOS O MAS DOSIS

43 Inicio de la Insulinización? Es el momento de insulinizar? Qué insulina utilizo? Cuándo? A qué hora? Qué dosis? Uno o dos fármacos orales?

44 Dosis inicial insulina Tto combinado 0,15-0,3 UI/kg. 10 UI GB / 18 En dosis única antes de acostarse. Glargina a cualquier hora del día

45 Inicio de la Insulinización? Es el momento de insulinizar? Qué insulina utilizo? Cuándo? A qué hora? Qué dosis? Uno o dos fármacos orales?

46 Uno o dos fármacos orales? Mal control glucémico I + Dos fármacos orales? I + Un fármaco oral

47 GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) 3-6 meses Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5 Revisar la necesidad de continuar con METFORMINA sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. Monoterapia HbA1c 7% HbA1c 7% * Puede considerase una sulf onilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC< 25) Doble terapia METFORMINA + SULFONILUREA HbA1b 7% * Rechazo a insulina SU + MET + GLITAZ. Tto combinado: ADO + INSULINA INSULINA (NPH) NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 HbA1c 7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON INSULINA EN DOS O MAS DOSIS

48 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso Dieta + ejercicio A1c 6,5% 1 La metformina no se tolera o está contraindicada Metformina 2 1. O bien objetivo acordado individualmente 2. Con titulación de dosis A1 < 6,5% Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis diaria si hay problema de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU A1 6,5% Control periódico. Si empeoramiento Añadir Sulfonilurea2 A1 < 7,5% A1c 7,5% Control periódico. Si empeoramiento Considerar añadir glitazona si la insulina humana es inaceptable o inefectiva Añadir glitazona o insulina 2 Exenatide puede ser considerado si se, cumplen criterios A1 < 7,5% Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y altas dosis de insulina no consiguen el control Advertir al paciente retirarla si edemas Aumentar dosis s de Insulina e intensificar el régimen A1c 7,5% Control periódico. Si empeoramiento Insulina+metformina +Sulfonilurea 2 A1 < 7,5% A1c 7,5% Control periódico. Si empeoramiento

49 Inicio de la Insulinización? Es el momento de insulinizar? HbA1c > 7% Qué insulina utilizo? Cuándo? A qué hora? Qué dosis? Fármacos orales?: 0, 1, 2 NPH Acostarse 10 UI 2

50 Marta, 65 años, DM tipo 2 desde hace 7 años 78 kg gy 1,69 m. IMC = 28 En tratamiento farmacológico con Gliclacida 80: y Metformina: 1-0-1,5. 1,5. Glucemias preprandiales alrededor de 179 mg/dl, postprandiales 211 mg/dl HbA1c: 7,9% + 10 U de NPH antes acostarse