Nefropatía diabética

Transcripción

1 Nefropatía diabética Irene L. Noronha Profesora Titular de Nefrología de la Facultad de Medicina USP, San Pablo, Brasil Coordinadora de Investigación Clínica del Hospital de Clínicas de la FMUSP Jefe del Equipo de Nefrología, Diálisis y Trasplante del Hospital Beneficência Portuguesa de San Pablo Responsable del Laboratorio de Nefrología Celular, Genética y Molecular de la FMUSP CONFLICTO DE INTERÉS QUE DECLARAR: NINGUNO

2 Nefropatía diabética The new terminology for this is Diabetic Kidney Disease (DKD) Enfermedad Renal Diabética (ERD)

3 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Objetivo de HbA1c = 7 %

4 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Objetivo de HbA1c = 7 % En pacientes con DM2, se debe personalizar el nivel objetivo de HbA1c, con una mayor flexibilidad en pacientes más añosos y con limitada expectativa de vida. Metas menos rígidas de HbA1c (como < 8 %) serían más apropiadas para determinados pacientes.

5 Tratamiento de la DM2 Estrategias cambio de estilo de vida Dieta Ejercicio físico Estrategias farmacológicas Metformina Estrategias de automonitoreo

6 FreeStyle Libre Sensor

7 FreeStyle Libre

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10 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 5 En el presente caso, con empeoramiento del control glucémico, qué conducta se debe adoptar? a) Insulinización con insulina intermedia bed time b) Añadir inhibidores de SGLT2 c) Añadir inhibidores de la DPP-4 a dosis máxima d) Indicar trasplante de páncreas e) Todas las anteriores son correctas

11 INSULINIZACIÓN Cuándo insulinizar al paciente con DM2? Glucemia de ayuno > 250 mg/dl Glucemia ocasional consistentemente > 300 mg/dl Hemoglobina glicosilada (A1c) > 10 % Cetonuria Diabetes sintomática con poliuria, polidipsia y pérdida de peso

12 Tratamiento de la DM2 Estrategias cambio de estilo de vida Dieta Ejercicio físico Estrategias farmacológicas Metformina Estrategias de automonitoreo

13 Tratamiento de la DM2 Estrategias cambio de estilo de vida Dieta Ejercicio físico Estrategias farmacológicas Metformina Falla de la terapia inicial Estrategias de automonitoreo Pacientes con HbA1c más próxima a la meta (7 %-8,5 %) Sulfonilureas Glitazonas Inhibidores de la DPP-4 Análogos del GLP- 1

14 Tratamiento de la DM2 Estrategias cambio de estilo de vida Dieta Ejercicio físico Estrategias farmacológicas Metformina Falla de la terapia inicial Estrategias de automonitoreo Pacientes con HbA1c más cercana a la meta (7 %-8,5 %) Sulfonilureas Glitazonas Inhibidores de la DPP-4 Análogos del GLP- 1 HbA1c muy alejada del objetivo (> 9 %-10 %) INSULINIZACIÓ N Puede usarse + tempranamente

15 Insulinas

16 Insulinas Acción rápida Acción ultrarrápida

17 Insulinas Acción intermedia

18 Insulinas Duración prolongada Duración ultraprolongada

19 Insulina NPH dosis única o ETAPA 1 Insulina de duración prolongada (glargina U 100 o detemir) o Insulina de duración ultraprolongada al acostarse (degludec o glargina U 300) ETAPA 2 En caso de que la hiperglucemia posprandial persista, utilizar el esquema basal plus en la principal comida del día: Insulina de duración intermedia o prolongada + Insulina regular o insulina de corta duración Insulinizació n ETAPA 3 Cuando hay hiperglucemia posprandial después de más de una comida, se debe ampliar el esquema basal plus ETAPA 4 Insulinización plena: NPH 2 dosis + 3 dosis insulina rápida o ultrarrápida Se puede usar insulina de duración prolongada o de duración ultraprolongada

20 Insulina bed time Insulinizació n El efecto basal de la NPH mejora la glucemia nocturna y de ayuno. El efecto del bolo de insulina regular disminuye el pico posprandial de glucemia. Se debe administrar insulina bed time después de las 21 horas, a efectos de evitar hipoglucemias durante la madrugada (que serían consecutivas al pico de acción de la NPH, si esta se inyectara más temprano).

21 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 5 En el presente caso, con empeoramiento del control glucémico, qué conducta se debe adoptar? a) Insulinización con insulina intermedia bed time b) Añadir inhibidores de SGLT2 c) Añadir inhibidores de la DPP-4 a dosis máxima d) Indicar trasplante de páncreas e) Todas las anteriores son correctas

22 SGLT2 Sodium-glucose cotransporter 2

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24 Glucos a 180 g/d Inhibidores SGLT2 X X X GLUCOSURIA

25 Inhibidores de la SGLT2 Una nueva clase de fármacos antidiabéticos orales para DM2 Empagliflozina Jardiance Lilly Boehringer-Ingelheim Canagliflozina Invokana Janssen-Cilag Dapagliflozina Farxiga AstraZeneca/BMS Ipragliflozina Tofogliflozina Luseogliflozina No causan hipoglucemia Pérdida de peso Pocos efectos colaterales

26 N Engl J Med 2016 Mar 17; 374:1094. n = 7020 pacientes DM2

27 Cardiovascular outcomes and death from any cause Zinman, et al. N Engl J Med 2016.

28 PATIENTS WITH EVENTS (%) Doubling of serum creatinine, initiation of renal replacement therapy or death due to renal disease PLACEBO EMP A P = 0, months EMPA PLACEBO

29 EMPA-REG Renal function over time Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Placebo 4 years

30 Inhibidores de la SGLT2 Canagliflozina (Invokana ) Dapagliflozina (Farxiga ) Empagliflozina (Jardiance )

31 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 5 En el presente caso, con empeoramiento del control glucémico, qué conducta se debe adoptar? a) Insulinización con insulina intermedia bed time b) Añadir inhibidores de SGLT2 c) Añadir inhibidores de la DPP-4 a dosis máxima d) Indicar trasplante de páncreas e) Todas las anteriores son correctas

32 Inhibidores de la DPP4 Las incretinas son enterohormonas secretadas cuando llega el alimento al intestino Estimulan la producción de insulina e inhiben la secreción de glucagón. Las dos principales incretinas son el GLP-1 y el GIP. Las incretinas tienen una vida media corta, ya que son inactivadas por la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP4). Los inhibidores de la DPP4 actúan 2-3 veces los niveles de GLP-1. Estos medicamentos disminuyen los niveles de glucemia (los niveles de insulina luego de las comidas aumentan y disminuyen los niveles de glucagón). No causan ganancia de peso y están asociados a un bajo riesgo de hipoglucemia.

33 Inhibidores de la DPP4 Las incretinas son enterohormonas secretadas cuando llega el alimento al intestino Estimulan la producción de insulina e inhiben la secreción de glucagón. Las dos principales incretinas son el GLP-1 y el GIP. Las incretinas tienen una vida media corta, ya que son inactivadas por la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP4). Los inhibidores de la DPP4 actúan 2-3 veces los niveles de GLP-1. Estos medicamentos disminuyen los niveles de glucemia (los niveles de insulina después de las comidas aumentan y disminuyen los niveles de glucagón). No causan ganancia de peso y están asociados a un bajo riesgo de hipoglucemia. Linagliptina (Trayenta ) Saxagliptina Sitagliptina Alogliptina (Onglyza ) (Januvia ) (Nesina )

34 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 5 En el presente caso, con empeoramiento del control glucémico, qué conducta se debe adoptar? a) Insulinización con insulina intermedia bed time b) Añadir inhibidores de SGLT2 c) Añadir inhibidores de la DPP-4 a dosis máxima d) Indicar trasplante de páncreas e) Todas las anteriores son correctas

35 Trasplante de páncreas

36 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 6 Qué opina del uso de metformina en esta paciente? a) Su uso y dosis se aplican b) Bajaría la dosis a 1000 mg al día c) Suspendería el fármaco d) Aumentaría la dosis a 2000 mg al día e) Ninguna de las anteriores

37 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 6 Qué opina del uso de metformina en esta paciente? a) Su uso y dosis se aplican b) Bajaría la dosis a 1000 mg al día c) Suspendería el fármaco d) Aumentaría la dosis a 2000 mg al día e) Ninguna de las anteriores Metformina 850 mg dos veces al día (1700 mg/día) Creatinina: 1,4 mg/dl (TFGe = 40 ml/min/1,73m 2 )

38 METFORMINA La metformina es generalmente de 1ª elección para pacientes con DM2, por: Eficacia Seguridad Bajo costo Posibles beneficios cardíacos Efectos colaterales: náuseas y diarrea. En general, desaparecen después de una o dos semanas. Está asociada a un bajo riesgo de hipoglucemia y no causa ganancia de peso. Consenso de ADA Se debe iniciar metformina, en diagnósticos de DM2, asociada a dieta y ejercicio, salvo contraindicaciones

39 METFORMINA Recomendaciones para uso de metformina en ERC TFG < 30 ml/min: Contraindicación del uso de metformina TFG ml/min: Alerta sobre presencia de otros factores de riesgo para acidosis lática, antes de prescribir o de continuar usando metformina, Reducir la dosis El riesgo de acidosis láctica asociado a la metformina es bajo, pero con un alto índice de letalidad (aprox., 50 %).

40 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 6 Qué opina del uso de metformina en esta paciente? a) Su uso y dosis se aplican b) Bajaría la dosis a 1000 mg al día c) Suspendería el fármaco d) Aumentaría la dosis a 2000 mg al día e) Ninguna de las anteriores

41 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 6 Qué opina del uso de metformina en esta paciente? a) Su uso y dosis se aplican b) Bajaría la dosis a 1000 mg al día c) Suspendería el fármaco d) Aumentaría la dosis a 2000 mg al día e) Ninguna de las anteriores

42 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 7 Con relación a la DISLIPIDEMIA que presenta esta paciente, cuál sería su conducta? a) Aumentaría la dosis de simvastatina b) No la trataría c) Tomaría únicamente medidas dietéticas d) Incluiría ezetimibe e) Ninguna de las anteriores

43 DISLIPIDEMIA Pregunta 7 Con relación a la DISLIPIDEMIA que presenta esta paciente, cuál sería su conducta? Paciente sexo feminino, 62 años Colesterol total: 192 mg/dl Triglicéridos: 187 mg/dl HDL: LDL: 32 mg/dl 120 mg/dl

44 DISLIPIDEMIA Las evidencias recientes de que reducir el LDL disminuye el riesgo cardiovascular, independientemente del tipo de tratamiento Las evidencias de que una mala adherencia a las estatinas aumenta la mortalidad cardiovascular Definir el riesgo cardiovascular asociado a la reducción del LDL, cuyos beneficios se observan incluso con niveles muy bajos de LDL Sostienen instituir metas de tratamiento basadas en los niveles de LDL

45 DISLIPIDEMIA METAS DE TRATAMIENTO Para definir la meta de LDL, utilizar los Factores de Estratificación de Riesgo (FER) Estratificación de riesgo Factores de riesgo Tratamient o Meta Comentarios Riesgo muy alto + Eventos vasculares Enfermedad aterosclerótica significativa (EAS) + Estatina tres meses LDL < 50 mg/dl Si no se alcanza la meta, se debe intensificar el tratamiento Riesgo alto Eventos vasculares Enfermedad aterosclerótica significativa (EAS) - Aterosclerosis subclínica (ATSC) - Estatina tres meses LDL < 70 mg/dl Si no se alcanza la meta, se debe intensificar el tratamiento Riesgo intermedio Eventos EAS FER Riesgo por edad Hombres > 40 años Mujeres > 50 años Estatina tres meses LDL < 100 mg/dl Si no se alcanza la meta, se debe intensificar el tratamiento Riesgo bajo Eventos EAS FER Hombres < 40 años Mujeres < 50 años Uso de estatinas es opcional LDL < 100 mg/dl Si bien pueden estar momentáneamente con bajo riesgo, su riesgo a largo plazo es invariablemente alto. Evaluación 6/6 meses

46 DISLIPIDEMIA KDIGO 2013 Adultos de edad 50 años, con TFG < 60 ml/min/1,73m 2 (G3a-G5), no dependientes de terapia renal sustitutiva (diálisis o trasplante): se recomienda tratamiento con estatina o combinación de estatina + ezetimibe Adultos de edad 50 años, con TFG 60 ml/min/1,73m 2 (G1-G2): se recomienda tratamiento con estatina Adultos de edad años, con ERC, no dependientes de terapia renal sustitutiva (diálisis o trasplante), con antecedentes de enfermedad coronaria, diabetes mellitus, ACV: se recomienda tratamiento con estatina Basado en el estudio SHARP

47 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 7 Con relación a la DISLIPIDEMIA que presenta esta paciente, cuál sería su conducta? a) Aumentaría la dosis de simvastatina b) No la trataría c) Tomaría únicamente medidas dietéticas d) Incluiría ezetimibe e) Ninguna de las anteriores

48 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 7 Con relación a la DISLIPIDEMIA que presenta esta paciente, cuál sería su conducta? a) Aumentaría la dosis de simvastatina b) No la trataría c) Tomaría únicamente medidas dietéticas d) Incluiría ezetimibe e) Ninguna de las anteriores

49 DISLIPIDEMIA

50 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 8 Está conforme con los niveles de LDL colesterol. Cuál es el objetivo terapéutico a alcanzar en este caso? a) LDL colesterol < 130 mg/dl b) LDL colesterol < 120 mg/dl c) LDL colesterol < 130 mg/dl d) LDL colesterol < 100 mg/dl e) Ninguna de las anteriores

51 ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Pregunta 8 Está conforme con los niveles de LDL colesterol. Cuál es el objetivo terapéutico a alcanzar en este caso? a) LDL colesterol < 130 mg/dl b) LDL colesterol < 120 mg/dl c) LDL colesterol < 130 mg/dl d) LDL colesterol < 100 mg/dl e) Ninguna de las anteriores