José Javier Mediavilla Bravo

Transcripción

1 Uso de combinaciones fijas en DM: Ventajas y limitaciones José Javier Mediavilla Bravo

2 UKPDS-49 Adaptado de Holman RR. Diabetes Research and Clinical Practice 40 Suppl. (1998) S21 S25

3 Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008 Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina 1 A1c>7% Añadir Sulfonilurea 2 o glitazona 3 o glinida o gliptina o inhibidor α-glucosidasas A1c>7% Añadir tercer fármaco oral 4 o insulina basal A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE). Se debe individualizar id según características ti del paciente. 1. Si está contraindicada o no se tolera considerar otros fármacos (habitualmente una SU) 2. Gliclacida y Glimepirida tienen un menor riesgo de hipoglucemias y se pueden prescribir en insuficiencia renal leve y moderada 3. Preferible si obesidad abdominal. Evitar rosiglitazona en pacientes con cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica o tratados con insulina

4 J. Mediavilla Algoritmo tratamiento DM2 ADA/EASD 2008 Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida + metformina No Añadir insulina basal Lo más efectivo HbA1c 7% Añadir sulfonilurea Lo más barato Sí Inhibidores DPP-4 Añadir glitazona* No hipoglucemia HbA1c 7% Hb A1c 7% HbA1c 7% Sí Sí Sí No No No Intensificar insulina Añadir glitazona* Inhibidores DPP-4 Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea No HbA1c 7% Sí No HbA1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Sí Intensificar insulina + metformina +/- glitazona* * Asociado a un mayor riesgo de retención de líquidos IC y fracturas El tratamiento con rosiglitazona pero Asociado a un mayor riesgo de retención de líquidos, IC, y fracturas. El tratamiento con rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, puede estar asociada con un mayor riesgo de infarto de miocardio. Aunque se pueden utilizar tres agentes orales, se prefiere la iniciación y la intensificación de la terapia insulínica por su eficacia y coste.

5 Algoritmo tratamiento DM2 ADA/EASD 2008 J. Mediavilla

6 Tratamiento proactivo en DM 2 Dieta + ejercicio Monoterapia con ADO HbA 1C (%) Combinaciones de ADO Titulación al alza de los ADO ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina ACTUACIÓN: HbA 1c = 7% 6 HbA 1c = 65% 6.5% Duración de la diabetes

7 Ventajas del tratamiento t t combinado en la DM Permitir el abordaje terapéutico desde las e t e abo daje te apéut co desde as alteraciones fisiopatologícas de la diabetes mellitus tipo 2 (deficit de secreción de insulina y resistencia a la insulina). Mejorar el control metabólico. Ejercer un efecto sinergico y aditivo. Reducir las dosis de los fármacos que entran el la combinación. Disminuir los efectos adversos. Mejorar el cumplimiento del paciente. (Dosis fijas).

8 Permite el abordaje terapéutico de las distintas alteraciones fisiopatológicasi i

9 Bloq CB1 Glucosa Acarbosa Incretinas intest GLP1 GLP1 GIP Inh DPP4 Cél β Insulina Cél β Amilina Cél α Glucagón SU Secretagogos Insulina Saciedad Leptina Glucógeno Proteinas Grasas Metformina Glitazonas Insulina Glucosa Glitazonas Metformina Citoquinas (IL6) TNF α Adiponectina GLP: péptido 1 análogo al glucagon GIP: péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa IL6: interleukina 6 TNFα: factor de necrosis tumoral alfa

10 MEJORAR EL CONTROL METABÓLICO. Efecto sinérgico y aditivo.

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12 Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con fármacos orales Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c Sulfonilureas + metformina 1 2% Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 1 % Sulfoniluras + glitazona 1 1,5 % Meglitinida + metformina 0,5 1,5 % Meglitinida + glitazona 0,5 1,5 % Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 1 % g Metformina + glitazonas 1 1,5 % Inhibidores de DPP-4 + metformina, glitazonas, sulfonilureas 0.7 1,2 % DeFronzo, et al. N Engl J Med ;333: ; 549; Horton, et al. Diabetes Care ;21: ; 1469; Coniff, et al. Diabetes Care ;18: ; 824; Moses, et al. Diabetes Care ;22: , 124, Horton, et al. Diabetes Care 2000;23: , 65, Fonseca, et al. JAMA 2000;183: Takeda Pharmaceuticals America,Inc.Data on file

13 Terapia combinada sulfonilurea + metformina: efecto sobre la HbA 1C dio de Hb ba 1c el prome (%) ación en e Varia % 0 * -0.4% * * * % n = Gliburida Metformina Tratamiento (semanas) Metformina + gliburida *P<.01; P<.001, vs gliburida monoterapia

14 Reducción de las cifras de HbA1c con Vildagliptina 50 y 100 mg, asociada a metformina, glimepirida (4 mg), pioglitazona, e insulina 0,0 0,0-0,2-0,5-0,4 04-0,6-0,8-1,0-1, ,1-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-1,5 Vildagliptina 100 mg al dí -1,8 Pioglitazona 30 mg al día -2,3 Vilda 50 mg al día + pio 15 mg al día -2,8 Vilda 100 mg al día + pio 30 mg 0,0-0,2-0,4 0,0-0,2-0,4 0,0-06 0,6-0,8-10 1,0-0,6-0,7 Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; Feb 2 [Epub]. Garber AJ et al. Efficacy and tolerability of Vildagliptin added to a sulfonilurea in patients with type 2 diabetes. Diabetes 56 (suppl 1) A134, 2007 Rosenstock J, et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 9: ,6-0,8-1,0 10-0,7 Vildagliptina 50 mg al día Vildagliptina 100 mg al día

15 Disminuir los efectos adversos

16 Vildagliptina complementaria a la metformina: mejor control glucémico con menos efectos secundarios GI Terapia complementaria a la metformina (media de 2,1 g al día) Diferencia media frente a PBO % trastornos GI o en HbA A1c (%) Cambi 0,0-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,2-0,7 * -1,1 GI=gastrointestinal; HbA1c=hemoglobina A1c; met=metformina; PBO=placebo; vilda=vildagliptina vildagliptina Población principal ITT (intención de tratar). *P <0,05 frente a PBO. Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; Feb 2 [Epub]. Garber AJ, et al. Presentación oral en la reunión anual de la ADA; junio 9 13, 2006; Washington, DC. 121-OR. * GI (%) Tra astornos * 9,6 18,2 14,8 Vilda 50 mg al día + met (n=143) Vilda 100 mg al día + met (n=143) PBO + met (n=130)

17 Vildagliptina complementaria a la insulina: menos complicaciones hipoglicémicas Terapia complementaria a la insulina Núm. de complicaciones Núm. de complicaciones graves Númer ro de com mplicacio ones * Vilda + insulina PBO + insulina graves complica aciones Núm. de ** 6 PBO=placebo; vilda=vildagliptina. *P <0,001; **P <0,05 entre grupos.

18 Combinación inicial de vildagliptina y pioglitazona: menos edema Edema periférico (%) 10 9,3 8 Ed dema per riférico (%) ,2 35 3,5 61 6,1 0 Pio=pioglitazona; vilda=vildagliptina Población ITT (intención de tratar), Brazo de combinación de dosis baja no incluido. Vildagliptina 100 mg al día Pioglitazona 30 mg al día Vilda 50 mg al día+ pio 15 mg al día Vilda 100 mg al día+ pio 30 mg al día

19 Mejorar el cumplimiento del paciente (Terapia a dosis fijas)

20 Estudios de cumplimiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

21 Incumplimiento terapéutico 52% 52% 51% 50% 49% 48% 48 % 48 % cumplen no cumplen 47% 46% Piñero F, et al Aten Primaria 1997;20:

22 Numero de omisiones en el cumplimiento terapéutico (11896 diabéticos tipo 2 atendidos en consultas de médico de familia)

23 Factores que afectan al cumplimiento Factores modificables Numero de dosis por día Numero de tabletas por dosis Polimedicación Educación sanitaria Factores no modificables Edad Presencia de discapacidad o complicaciones severas Dificultades sociales, económicas, educacionales Enfermedades concomitantes Enfermedades que requieren tratamientos de larga duración

24 Influencia del numero de dosis/día

25 Influencia del numero de dosis y adherencia al tratamiento 80 tratamie ento Adher rencia al Numero de dosis diarias

26 Porcentaje de cumplimiento optimo en personas con diabetes tipo 2 según el número de tomas diarias (11896 diabéticos tipo 2 atendidos en consultas de médico de familia)

27 Niveles de HbA1c según la frecuencia de olvidos en la tomas de antidiabéticos orales (11896 diabéticos tipo 2 atendidos en consultas de médico de familia)

28 Niveles de HbA1c según la frecuencia de tomas de antidiabéticos orales (11896 diabéticos tipo 2 atendidos en consultas de médico de familia)

29 Niveles de HbA1c en función de la raza y número de agentes orales Por cada 10 % de incremento en adherencia al tratamiento la HbA1c disminuye i un 0,16 016%

30 Ventajas de las combinaciones fijas Menor Cantidad de tabletas Mayor adherencia al tratamiento Menor Posibilidad de olvido Costos??

31 Adherencia al tratamiento Adherencia al tratamiento (16928 diabéticos tipo 2)

32 Comparación de la adherencia según administración de dosis fija o en dosis separada

33 Comparación de la eficacia de la administración en dosis fija con coadministración en dosis separada

34 Limitaciones it i de la terapia combinada a dosis fija Suma de efectos adversos en algunas combinaciones. No se puede diferenciar efectos indeseables. No se puede realizar ajuste de dosis en cada medicamento. Costes?

35 Suma de efectos adversos Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Problema Ganancia de peso Efectos adversos GI Hipoglucemia Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Insuficiencia cardiaca Nasofaringitis Evitar (o valorar) Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina Biguanidas, id inhibidores alfa-glucosidasas l Sulfonilureas, meglitinidas, insulina Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok) Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas Glitazonas, biguanidas Inhibidores DPP-4 Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

36 Sulfonilureas + metformina y riesgo de mortalidad Rao AD et al. Diabetes Care 2008;31:

37 Costes anuales de salud (en US $)en baja (< 50 %) adherencia versus alta (>90 %) adherencia al tratamiento en 667 personas con diabetes tipo 2 seguidos durante 5 años.

38 Terapias de antidiabéticos orales a dosis fijas más usadas en nuestro país Vildagliptina + metformina Rosiglitazona + metformina Rosiglitazona + glimepirida Pioglitazona + metformina 50 mg/850 mg 50 mg/1000 mg 2 mg/500 mg 2 mg/1000 mg 4 mg/1000 mg 4mg/4mg 8 mg/4 mg 15 mg/850 mg

39 Conclusiones La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, en la que a lo largo de su evolución suele ser necesario utilizar terapias combinadas, que actúen sobre mecanismos de acción diferentes. La terapia mediante combinaciones fijas favorece el cumplimiento terapéutico y la consecución de los objetivos marcados de HbA1c.

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