CASOS CLÍNICOS en diabetes tipo 2

Transcripción

1 XXI Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria CASOS CLÍNICOS en diabetes tipo 2 19 de abril de 2012 Rafael Llanes Pedro Nogales

2 Introducción a la diabetes 1. Concepto 2. Diagnóstico 3. Prevalencia 4. Impacto 5. Vulnerabilidad 6. Objetivos de tratamiento 7. Medicación antidiabética 8. Algoritmos

3 Hola doctor! Soy diabético porque tengo el azúcar alto Diabetes Mellitus: Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ADA 2000 Criterios diagnósticos ADA 2010 Diabetes Categorias de riesgo diabético incrementado 1- HbA1c 6,5% (estandarización DCCT) 2- GB 126 mg/dl 3- TTOG 2 h 200 mg/dl (estandarización OMS) 4- Síntomas clásicos y glucemia al azar 200 mg/dl 1- (GBA): Glucemia basal = mg/dl 2- (ITG) : TTOG 2 h = mg/dl 3- HbA1c = 5,7-6.4% Repetir para confirmar Si dos análisis diferentes (p.ej: HbA1c y GB): Son diagnósticos: se confirma el dgco. Son discrepantes: se repite el más alterado. 3. Prevalencia de la diabetes en el mundo EL MUNDO LA DIABETES EN EL MUNDO 1995 = 118 millones 2010 = 221 millones Aumento 87% Fuente OMS 1

4 Estudio Ámbito Población Diabetes: prevalencia Total Oculta Franch Nadal J, 1992 León n= ó más años 5,6 % 1,7 % Bayo J, 1993 Prevalencia de la diabetes en España Lejona (Vizcaya) n= 862 > 30 años 6,4 % 3,6 % Tamayo B, 1997 Aragón n= años 6,1 % 3,1 % Castell C, 1999 Cataluña n= años 10,3 % 3,5 % Botas P, 2000 Asturias n= años 9,9 % 5,9 % Medrano MJ, 2005 España Metaanálisis de 48 estudios (n= ) Predimerc, 2007 Madrid n= años Varones:12 % Mujeres: 8 % 8,1 % 1,8 % DRECA Andalucía N= años 11,4 % - - Prevalencia de la diabetes en España * Valdes S, Rojo F, Soriguer F. Medicina Clinica 2007 Estudio epidemiológico de la diabetes en España Prevalencia de Trastornos del metabolismo de los CHO ( 30% de la población) Prevalencia IC 95 % DM total DM conocida 7.8 7,22-8,92 DM desconocida Tol.anormal de la Glucosa Glucemia basal alterada TAG+GBA Ajustado por edad, sexo y zona de muestreo 2

5 1. Bergenstal RM, Bailey CJ, Kendall DM. Type 2 diabetes: assessing the relative risks and benefits of glucose-lowering medications. Am J Med Impacto de la diabetes Apr;123(4):374.e Vulnerabilidad de la DM2 La DM2 es una enfermedad prevenible 1 mediante la modificación de estilos de vida y, quizás, con el uso de metformina. La DM2 es una enfermedad tratable: la reducción de la glucemia obtiene beneficios a largo plazo 2. Y acaba requiriendo el uso de más de un fármaco oral 3 y, finalmente, insulina. Es imprescindible el abordaje de todos los FRCV 4 1. Llanes de Torres R, Arrieta F, Mora Navarro G. Prediabetes en atención primaria: diagnóstico y tratamiento? Aten Primaria 2006; 37 (7): The DCCT Research Group. Diabetes 1995; 44: Turner RC et al. (UKPDS 49). JAMA 1999; 281: Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5): Objetivos de tratamiento 7% 130 GB 180 Gpp 100 LDL 130/80 TA A1C 3

6 Reducción del RCV global Tabaco Controlando mucho un FRCV (reducción al 25%) TA HbAc1 Tabaco Controlando un poco todos los FRCV (reducción al 75%) 100 TA HbAc1 Obesidad Área Colesterol > Obesidad Área Colesterol Steno2, 1999 Tratamiento precoz de la hiperglucemia UKPDS 80: A los 10 años postensayo se observó, pese a una pérdida de las diferencias de control glucémico: Una reducción continuada en el riesgo microvascular. Aparición de reducciones de riesgo para IAM y muerte por cualquier causa. Se ha propuesto el concepto de memoria metabólica o efecto legado para explicar el fenómeno: El control precoz de la glucemia, aún cuando no logre mantenerse en el tiempo, tendría efectos beneficiosos persistentes. Necesidad de terapia combinada Dieta y ADO ejercicio monoterapia ADO titulación ADO combinación ADO + Insulina basal ADO + dosis múltiple de insulina 10 HbA 1c, % HbA 1c Duración de Diabetes Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10): Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:

7 Inercia terapéutica Años con HbA 1c >7% Años con HbA 1c >7% Tratamiento tradicional* *Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación 0 Dieta y ejercicio Sulfonilurea monoterapia Metformina monoterapia Terapia de combinación con metformina Y sulfonilurea Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: Inercia terapéutica en DM2 en España HbA1c media en el momento del cambio de monoterapia a terapia de combinación hipoglucemiante: HbA1c = 8,1 ± 1,2 %* *media ±DE [IC95%] Tiempo desde que la cifra de HbA 1c alcanza un valor 7%, hasta que se produce el cambio de tratamiento de monoterapia a terapia combinada: Tiempo = 2,0 años [0,0-29,7]* *mediana [Rango] Conthe P y cols. Degree of control and delayed intensification of antihyperlycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diab Res Clin Pract 2011; 91: Medicación antidiabética 1. DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, 2009; 58 (4):

8 Fármacos orales Ningún fármaco oral aborda los tres defectos centrales de la diabetes tipo 2 SU: sulfonilureas; DPP-4: dipetidil petidasa 4. Inzucchi SE. JAMA 2002;287: Gallwitz B. Minerva Endocrinol. 2006;31: Nathan DM et al. Diabetologia. 2006;49: Fármacos con efecto incretina Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Exenatide Liraglutide 1 x día, v.o. 2 x día, v.o (1/d con SU) 1 x día, v.o 1 x día, v.o 2 x día, s.c 1 x día, s.c Monoterapia: Si* No (Si) No Si* No No Añadido a Met: Anadido a SU: Añadido a Glit: Triple terapia con Met +SU: Triple terapia con Met+Glit: Añadido a insulina: Si Si Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si Si Si No Si No Si No No Si Si Si Si No No No Si Si Si No Si No No No EMEA = Agencia Europea de Medicamentos Met= Metformina SU= Sulfonilurea *Contraindicaciones o intolerancia a metformina Glit= Glitazonas Referencias: EU SPCs Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Liraglutide, Exenatide; Enero 2011 v.o = oral s.c = subcutaneo 6

9 Insulinas 8. Algoritmos 1: Dieta y ejercicio 2: Monoterapia oral 3: Terapia combinada Algoritmo ADA-EASD 2008 Nivel 1: tratamiento básico con buena evidencia En el diagnóstico MEV+ Metformina MEV+ Metformina + Insulina MEV+ Metformina + Sulfonilureas MEV+ Metformina + Insulina intensiva 1er escalón 2º escalón 3er escalón Nivel 2: tratamiento con menor evidencia MEV+ Metformina + Pioglitazona MEV+ Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea MEV+ Metformina + GLP-1 agonistas MEV+ Metformina + Insulina basal 7

10 1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas Guía Ministerio Sanidad y Consumo 2008 INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) 3-6 meses Monoterapia Doble terapia Rechazo a Insulina Tto combinado ADO + Insulina SU + MET + GLITAZ HbA1c 7% METFORMINA 1 HbA1c 7% * METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 HbA1c 7% * INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 HbA1c 7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona o gliptina si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina Considerar añadir sitagliptina o glitazona si la insulina es inaceptable Considerar Exenatida en obesos. Dieta + ejercicio A1c 6,5%* Metformina A1c 6,5%* Metformina+Sulfonilurea A1c 7,5%* Insulina + metformina + SU A1c 7,5%* Algoritmo Nice 2009 Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas * O bien, objetivo individualizado Insulina+metformina +Sulfonilurea A1c 7,5%* Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen Cambios del estilo de vida Objetivo de HbA 1c 6,5% a HbA 1c 6,5% 7,5% b HbA 1c 7,6% 9,0% HbA 1c >9,0% Nunca tratado En tratamiento Con síntomas Sin síntomas MET + Monoterapia MET c DPP-4 d GLP-1 TZD e IAG f GLP-1 o DPP-4 d TZD e 2 3 meses g Tratamiento doble Glinida o SU h MET + Tratamiento doble l GLP-1 o DPP-4 d o TZD e SU o glinida h,i 2 3 meses g Tratamiento triple m INSULINA ± otros agentes k MET + GLP-1 o DPP-4 d TZD + GLP-1 o DPP-4 d GLP-1 o DPP-4 d + TZD e a Podría no ser adecuado para todos los pacientes b En los pacientes con diabetes y HbA 1c <6,5%, podría plantearse el Colesevelam tto. farmacológico MET + IAG f MET + GLP-1 c Fármaco inicial preferido o DPP-4 d 2 3 meses g + SU j d DPP-4 si GPP y GA o GLP-1 si GPP TZD e e TZD si síndrome metabólico y/o EHNA f IAG si GPP Tratamiento triple g Si el objetivo de HbA 1c no se logra con seguridad MET + TZD e 2 3 meses g h Se recomienda secretagogo en dosis bajas i Glinida si GPP o SU si GA j Reducir secretagogo al 50% si se añade a GLP-1 o DPP-4 GLP-1 o + DPP-4 d Glinida o SU i,j k a) Retirar secretagogo de insulina con insulina multidosis INSULINA b) Puede usarse pramlintida con insulina prandial 2 3 meses g ± otros agentes k l Si HbA 1c <8,5%, el tto. combinado con fármacos productores de hipoglucemia debe usarse con precaución m Si HbA 1c >8,5%, en los pacientes con tratamiento doble debe INSULINA plantearse la insulina ± otros agentes k AACE=American Association of Clinical Endocrinologists; ACE=American College of Endocrinology; IAG=inhibidor de α-glucosidasa; DPP-4=dipeptidil-peptidasa 4; GA=glucemia en ayunas; GLP-1=péptido glucagonoide 1; MET=metformina; EHNA=esteatosis hepática no alcohólica; GPP=glucemia posprandial; SU=sulfonilurea; TZD=tiazolidinediona. 1. Reproducido con permiso de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos de Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009;15(6): TZD e GLP-1 o DPP-4 d ± SU j ± TZD e INSULINA ± otros agentes k 8

11 Algoritmo GEDAPS 2009 Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Dieta + ejercicio A1c>7% Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas A1c>7% Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1 A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% se debe individualizar en cada paciente. En algunos caso se puede optar por insulina basal en el segundo escalón. Como alternativa a la insulinización, puede usarse agonista GLP-1, si IMC > 35. Algoritmo SED 2010 Aten Primaria. 2011; 43(4): 202. e1-e9. 9

12 Caso 1 Mujer de 49 años que acude a consulta por cuadro de polidipsia y poliuria. Refiere pérdida de 5 Kg de peso en el último mes. Glucemia basal de 299 mg/dl. Glucosuria: (+++). Cetonuria (+). Necesitamos confirmación diagnóstica de DM? Qué tipo de diabetes presenta? Por qué? Debemos tratarlo urgente? Caso 1b Joaquín Varón de 45 años, obeso mórbido, hipertenso y con abuso de alcohol que acude de forma errática a consulta. Analítica hacer un año con ligera hipertransaminasemia y glucemia 117. Acude porque se nota la boca seca, y nicturia, que achaca al cambio a genérico de su antihipertensivo. Glucemia basal 273, glicada GOT: 36, GPT 79, GGT: 238. Colesterol 492, TG 3170, HDL 17. A úrico 7.7. Es diabético? Cómo lo tratamos? Caso 2 Primera consulta de un varón fumador de 57 años, diabético tipo 2 de cuatro años de evolución. Glucemia 123 mg/dl. HbA1c: 7.1. Tratamiento actual: Glimepirida 6, Qué cambios terapéuticos le recomendaremos? 10

13 Caso 3 Mujer de 77 años, con DM tipo 2 de 7 años de evolución, en tto. con dieta, ejercicio y metformina Asintomática. Peso 79 Kg. Talla 1,51. IMC 34 Última analítica: HbA1c 8,1 %, Cr 0,87. Nos trae perfiles con predominio de valores elevados en los períodos postprandiales. Qué nos llama la atención? Deberíamos intensificar el tto. farmacológico o solo subir metformina a 2 gr/día e insistir en MEV? Cuál sería el fármaco de elección? Caso 3b Paciente con diabetes mellitus no obeso, tratado con insulina NPH 18 UI antes del desayuno y 12 unidades antes de cena. HbA1c: 9.6%. Ad Dd Aa Da Ace Dce Día 1: Día 2: Día 3: Caso 4 Varón de 56 años, diagnóstico reciente de DM2, sin tto previo. Se le indican modificación de estilos de vida y Metformina en dosis creciente hasta HbA1c al diagnóstico 8,8 %. Cuatro meses después, 8.5 %. Qué nos llama la atención? Alternativas terapéuticas Podríamos indicar insulina? 11

14 Caso 4b Manuel Varón de 70 años, fumador de 25 paquetes-año, y diabético e hipertenso desde hace cuatro años, en tratamiento con Glipizida e Irbesartán/HCTZ Cumplimiento farmacológico irregular (es muy reacio a más de una dosis diaria de fármacos). TA: 125/65. Actitud a seguir? Glucemia basal 217, glicada 9.8. Caso 5 Mujer de 70 años, con DM tipo 2 de 4 años de evolución, en tto. con dieta, ejercicio y metformina HTA, Dislipemia. Peso 74 Kg. Talla 1,51. IMC 32,45 Última analítica: HbA1c 8,1 %, Cr 1,51. MDRD: 38 Actitud terapéutica Cuál sería el fármaco de elección? Caso 6 Mujer, 76 años, IMC: 32, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en Sigue tratamiento con modificacion de estilo de vida hasta 2006 con cifras de HbA1c en torno a 6,5. Se inició tto con metformina que no toleró por diarrea en dos ocasiones. En 2008 se instaura tratamiento con glipizida de 5 mg hasta HbA1c: 7,5%. Cr: 0,91. No MAU ADe DDe ACo DCo ACe DCe Valorar la actitud terapéutica 12

15 Caso 7 Varón alcohólico de 60 años. Glucemia 217 mg/dl. HbA1c: 9.3. Tratamiento actual: Glimepirida 4, Qué posibilidades terapéuticas tenemos? Caso 8 Mujer analfabeta de 79 años con Parkinson avanzado. IMC: 30 Rechaza insulina. Glucemia 199 mg/dl. HbA1c: 7.9 %. Tratamiento actual: Antiparkinsonianos. Unas pastillitas blancas (Daonil 5), Y otras más larguitas (Dianben 850), Cuál será nuestra actitud terapéutica? Caso 9 Paciente de 72 años, diagnosticada de DM tipo 2 hace 10 años. Otros diagnósticos: HTA, dislipemia, obesidad (IMC: 31,5). Glucemia 148; HbA1c: 7,90 ADe DDe ACo DCo ACe DCe Creatinina 0,84 (MDRD 70,8); MAU 4,10. Col 197; LDLc 97; HDLc 68; TG 160. Tratamiento actual: Metformina y Minodiab Atorvastatina 10; Valsartán 320; Lacidipino 4 mg; Hidrosaluretil 25 mg/d. Actitud? 13

16 Caso 10 Mujer de 65 años. IMC 34. DM tipo 2 de 11 años de evolución. Tratamiento con sulfonilureas y metformina a dosis máximas. HbA1c 8,9%. Hace 4 meses 8%. AD 193 DD 182 AA 175 DA 181 AC 174 DC 182 Cómo es el control metabólico de esta paciente? Modificarías el tratamiento? Cómo? Caso 11 Varón, 68 años. DM2 desde hace 7 años. Peso: 90 Kg, IMC 32,6. Evolución: Poco observador de dieta y ejercicio. Tratado con metformina en monoterapia durante 2 años, a la que se añade glimepirida en dosis ascendente hasta 4 mg/d. Sube IMC hasta 34, HbA1c: 8,90%. Rechaza insulina, por lo que se añade sitagliptina, 100 mg/d. Tras 9 meses de tto., IMC 33,5 y glicada: 8,1%. Continúa rechazando insulina. Actitud? Caso 12 Varón de 67 años. DM2 desde hace 7 años. IMC: 34. Perímetro abdominal: 123 cm. Hipertrigliceridemia. Evolución: Inicialmente siguió tto con metformina durante 3 años, pero acaba requiriendo tto combinado con glimepirida hasta 4 mg/d. Consigue buen control metabólico (glicadas por debajo de 7) y aumento de peso (IMC: 35) y perímetro abdominal (131,5 cm). Al cabo de dos años con metformina y glimepirida, HbA1c: 7,90%. Actitud terapéutica? 14

17 Caso 13 Varón, 70 años, obesidad y HTA de más de 10 años de evolución. Diagnosticado de DM2 hace 6 años, en tratamiento con metformina desde el diagnóstico. Hace 4 años se añadió repaglinida por mal control y predominio de hiperglucemias posprandiales. perfil realizado 6 meses después: ADe DDe ACo DCo ACe DCe Actitud a seguir? Caso 14 Mujer con Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 años sin ningún tipo de control en consulta desde entonces. Anamnesis: poliuria y adelgazamiento en semanas previas. Acude por glucemias basales de mg/dl en los días previos. Caso 15 Varón de 57 años con DM 2 en tratamiento con Levemir (20 UI ACe) y metformina (850 mg/12h) desde hace año y medio. Actualmente mal control glucémico: HbA1c 7,9%, con glucemias basales bien controladas. ADe DDe ACo DCo ACe DCe

18 Paco Caso 16 Varón de 61 años, de muy bajo nivel cultural, ex-fumador (40 paquetes-año hasta hace once años), y gran bebebor, dudosamente abstinente. Diabético e hipertenso desde hace unos ocho años. En tratamiento con glibenclamida 5, e indapamida 2, /2011: Se incorpora a nuestra consulta por desencuentro con su médico anterior, que ante GB: 261 y glicada: 10,0 le plantea añadirle Metformina/vildagliptina Actitud a seguir? Todos estos casos, resueltos y comentados, y mucha más información sobre diabetes en la página web de SoMaMFyC--Grupos--Diabetes. 16

19 Addendum Más información sobre diabetes, que nos puede ayudar a resolver los casos Abordaje inicial del paciente con hiperglucemia Cetonuria negativa Hiperglucemia simple Glucemia > Cetonuria Cetonuria positiva Equilibrio acido base ph <7,3 y/o Bic <15 mmol/l Cetosis simple Cetoacidosis Automedida glucemia capilar Recomendaciones CAM 2009 Insulinizados Automedida glucemia capilar Recomendaciones CAM 2009 No insulinizados Cumplimiento terapéutico Se define cumplimiento 1 como el grado en que el comportamiento de una persona coincide con los consejos médicos o de salud. Se expresa en términos de tomar la medicación, seguir una dieta o asumir cambios en el estilo de vida. El vocablo cumplimiento en ocasiones se relaciona a connotaciones paternalistas por lo que se han propuesto otros términos sinónimos como adherencia u observancia terapéutica. 1. Picó Alfonso A, Orozco Beltrán D, coordinadores.guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES;

20 Tomado de Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular. Generalitat Valenciana Cumplimiento terapéutico (cont.) Incumplimiento terapéutico Motivos habituales de incumplimiento: Mejoría clínica, Toma inadecuada por su actividad habitual, Abandono parcial por múltiples dosis, Creencias de que no es necesario tomarlo, No poder acudir a recoger las recetas, No estar de acuerdo con su médico, Presentar efectos adversos (en particular, presentar según su parecer hipoglucemias), Desconocimiento, Miedo a la enfermedad. Incumplimiento terapéutico (cont.) Formas de incumplimiento: No llevarse la prescripción médica tras la consulta, No adquirir la medicación en farmacia, No renovar las recetas, No tomar la dosis diariamente, Tomar una dosis no recomendada, No tomar la medicación a las horas indicadas, Cambiar la medicación por otras. Incumplimiento terapéutico (cont.) El porcentaje de incumplimiento es mayor en las medidas higiénico dietéticas por la dificultad que tienen muchos pacientes en su realización correcta. El cumplimiento terapéutico parcial de la medicación es el más frecuente en la práctica clínica. Incumplimiento terapéutico (cont.) Reducción real de HbA1c al añadir 2º ó 3º fármaco Tomado de Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular. Generalitat Valenciana

21 Podemos aumentar la adherencia? Tomado de Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular. Generalitat Valenciana Antidiabéticos en insuficiencia renal FG>60 FG FG FG <30 Metformina (ficha técnica) NICE 2008 SU Repaglinida Pioglitazona Gliquidona, gliclazida, glimepirida Inh.α-Glucosidasa Inh. DPP-IV: Análogos GLP-1 Insulina Marzo 2012 Sitagliptina FG>50 FG 30-50: 1/2 FG<30: 1/4 Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina ½ dosis ½ dosis Indicaciones aprobadas para las terapias basadas en incretinas (EMA-AGEMED) * En caso de contraindicación o intolerancia a metformina ** En pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por sí solos y en aquellos en los que la metformina no es adecuada debido a intolerancia o está contraindicada debido a insuficiencia renal Indicación pendiente de ratificación por la Comisión Europea EMEA: Agencia Europea de Medicinas AGEMED: Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios Sitagliptina 1 Vildagliptina 2 Saxagliptina 3 Modo de administración: 1 al día 2 al día 1 x día (con SU reducción de 1 al día dosis) Monoterapia: Sí* No No Asociado a metformina Sí Sí Sí Asociado a sulfonilurea Sí Sí Sí Asociado a glitazonas Sí Sí Sí Triple terapia con merformina + sulfonilurea Sí No No Triple terapia con merformina + glitazonas Sí No No Añadido a insulina Sí No Sí Linagliptina 4 1 al día Sí** Sí No No Sí No No 1. Ficha Técnica JANUVIA / MSD; 2. Ficha Técnica Galvus / Novartis. 3. Ficha Técnica Onglyza / BMS/AstraZeneca; 4. Ficha Técnica Trajenta / Boehringer Ingelheim/Lilly Triple terapia oral vs insulina El tercer fármaco más potente, de menor coste y que sigue siendo de primera elección en todas las guías es la insulina. Pero comparando triple terapia oral vs insulina: Un metanálisis 1 incluyó 18 estudios de seguimiento a 4535 sujetos, durante unas media de 31 semanas, y evaluó los efectos de la adición de un tercer fármaco a diabéticos tipo 2 que recibían SU+Metf y tenían HbA1C>7%. Sus conclusiones son que no hay diferencias claras en la elección del tercer fármaco en DM2 y que se debe individualizar de acuerdo a las características del paciente. Gross JL, et al. Ann Inten Med 2011;154: Terapias basadas en incretinas. Uso liraglutida Exenatide 1 x día, s.c 2 x día, s.c Monoterapia: No No Añadido a Met: Si Si Anadido a SU: Si Si Añadido a Glit: No Si Triple terapia con Met +SU: Triple terapia con Met+Glit: Añadido a insulina: No No Si Si Si Si Gross JL, et al. Ann Inten Med 2011;154: EMEA = Agencia Europea de Medicamentos Referencias: EU SPCs, liraglutida, Exenatide; Enero 2011 Met= Metformina SU= Sulfonilurea Glit= Glitazonas s.c = subcutaneo 19

22 Algoritmo para la insulinización ADA/EASD 2010 Comenzar con insulina de acción intermedia por la noche o insulina de acción prolongada por la mañana o al acostarse. Dosis inicial 10 UI ó 0,2 UI/Kg Medir Glucemia Capilar en ayunas (GA). Aumentar dosis de insulina 2 UI cada 3 días hasta que GA esté en rango (70-130). Si GC >180mg/dl, aumentar 4UI cada 3 días. Si hipoglucemia o GA<70 mg/dl reducir la dosis nocturna en 4UI o un 10%, si la dosis es >60 UI No Hb A1c 7% después de 2-3 meses Si Si la GA está en objetivo, medir GC antes de Co, Ce y al acostarse. Según valores, añadir una segunda dosis de insulina. Iniciar con 4 UI e incrementar 2UI cada 3 días hasta alcanzar el objetivo de GC < 130mg/dl Continuar igual pauta Hb A1c cada 3 meses Re-examinar los niveles pre-prandiales; si están fuera de rango puede necesitarse otra inyección; Si la Hb A1c continúa fuera de rango examinar los niveles post-prandiales y ajustar la IR Si GC antes Co >130 mg/dl, añadir insulina rápida antes De No Si Si GC antes Ce >130mg/dl, añadir insulina NPH antes De o Insulina Rápida antes Co Hb A1c 7% después de 3 meses Si al acostarse GC elevada, añadir insulina rápida antes Ce GA: Glucemia en Ayunas; IR: Insulina Rápida Insulinas comercializadas en España en abril