Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas

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1 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas Financiado por un subsidio educativo independiente de Novo Nordisk Global. WebMD Global, LLC This document is for educational purposes only. No credit will be given for reading the contents of this document. To participate in this activity, visit

2 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas Audiencia de destino: Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE. UU., concretamente a diabetólogos, endocrinólogos, internistas, médicos de atención primaria, cardiólogos y otros profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento de pacientes con diabetes. Declaración de objetivo El objetivo de esta iniciativa es mejorar el tratamiento actual y futuro de los pacientes con diabetes tipo 2 mediante la formación de antiguos profesionales sanitarios estadounidense sobre los últimos avances de las terapias de insulina. Objetivos de aprendizaje Al terminar esta actividad, los participantes serán capaces de: Evaluar los beneficios clínicos y los retos prácticos del inicio e intensificación apropiados y oportunos de la terapia de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 Evaluar las ventajas y limitaciones de las fórmulas de insulina disponibles actualmente Evaluar la evidencia clínica y el perfil de los análogos de insulina basal modernos, usados solos o en combinación con otras terapias antihiperglucémicas For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at CME@webmd.net. For technical assistance, contact CME@medscape.net Información del autor/académico y declaraciones de conflictos de intereses Autor: Dr. Luc Martínez, Profesor titular de Medicina general, Universidad Pierre et Marie Curie; Vicepresidente de la Sociedad francesa de Medicina general, París, Francia Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Luc Martínez ha declarado las siguientes relaciones financieras relevantes: Trabajó como asesor o consultor para: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; GlaxoSmithKline; Ipsen; Mayoly Spindler; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; así como también para SERVIER El Dr. Martínez no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. El Dr. Martínez no pretende comentar los usos en investigación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Información sobre el escritor y declaraciones de conflictos de intereses Gillian Griffith, BA (Mod), MA Escritora médico, WebMD Global, LLC Declaración de conflicto de intereses: Gillian Griffith, BA (Mod), MA no ha declarado relaciones económicas relevantes. Pg.2

3 Caso 1: María María es una mujer de 78 años de edad diagnosticada con DMT2 desde hace 18 años y durante 2 años ha estado en tratamiento antihiperglucémico con metformina e insulina NPH. Durante los 2 últimos meses ha experimentado 3 episodios de hipoglucemia nocturna, el último ocurrió la semana pasada y tuvo que ser hospitalizada. Tras recibir el alta hospitalaria acude a su clínica para revisar su medicación (Tabla 1). María está jubilada y vive con su marido que es su cuidador. Su peso es normal, tiene la presión arterial ligeramente elevada y padece una insuficiencia renal leve. Hace tres años sufrió un infarto de miocardio. Tabla 1: Medicaciones actuales de María Medicación Metformina NPH Ácido acetilsalicílico Atenolol Enalapril Atorvastatina Dosis 850 mg 3 al día (total 2550 mg/día) 16 unidades dos veces al día 75 mg al día 100 mg una vez al día 20 mg una vez al día 20 mg una vez al día NPH = protamina neutra Hagedorn Pg.3

4 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas Contenido del caso Realiza una exploración física (Tabla 2), revisa las pruebas del laboratorio suministradas por el hospital (Tabla 3) y comenta con María su tratamiento actual. Tabla 2. Cuadro clínico de María Constantes vitales Estatura Peso 161 cm 59 kg IMC 23 kg/m 2 Presión sanguínea Frecuencia cardíaca 125/85 mmhg 81 latidos/min Exploración física Piel Neurológica Ocular Normal Entumecimiento y hormigueo en ambos pies El examen de fondo de ojo con dilatación pupilar indica una fase inicial de retinopatía IMC = índice de masa corporal Tabla 3. Resultados de las pruebas analíticas de María Parámetro Valor HbA1c 8,5% FPG PPG LDL-C HDL-C Triglicéridos 8,9 mmol/l (160,5 mg/dl) 11,4 mmol/l (205,0 mg/dl) 3,5 mmol/l (135,1 mg/dl) 0,8 mmol/l (30,9 mg/dl) 1,9 mmol/l (168,1 mg/dl) egfr 65 ml/min/1,73m 2 Creatinina sérica 132,6 mmol/l (1,5 mg/dl) egfr = índice estimado de filtrado glomerular; FPG = glucosa en plasma en ayunas; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baja densidad; PPG = glucosa en sangre postprandial Pg.4

5 Progresión del caso Debido a los frecuentes episodios hipoglucémicos de María y la gravedad del más reciente, le comenta a María que es necesario cambiar su tratamiento a fin de reducir el riesgo de que se vuelva a repetir. Además, le señala que a pesar de haber seguido un tratamiento basado en insulina durante 2 años, su HbA1c situada en un 8,5% es superior a lo que cabría esperar en esta fase, ya que indica que no ha podido conseguir un control glucémico eficaz. Le resalta que padece insuficiencia renal leve, que tiene la presión arterial ligeramente elevada, un perfil lipídico no adecuado, además de signos iniciales de retinopatía y neuropatía periférica. Aunque de momento no considera estas afecciones un motivo de alarma, le explica la importancia que tiene minimizar el riesgo vascular y otras complicaciones relacionadas con la diabetes. De modo que le sugiere establecer un objetivo glucémico factible y hacer cambios en su tratamiento para conseguirlo, al mismo tiempo que se minimiza el riesgo de sufrir hipoglucemias. María reconoce la necesidad de mejorar su control glucémico y acepta cambiar el tratamiento. CASO 1: Decisión clínica Pregunta nº 1 Pregunta: Cuál es el objetivo de la HbA1c más adecuado que se puede establecer para María? Opciones de respuestas: a. 8,0% b. 7,5% c. 7,0% d. 6,5% Consecuencia y explicación de la respuesta para la opción correcta B: Consecuencia: Durante los tres meses siguientes los niveles de HbA1c de María disminuyen y no vuelve a experimentar episodios nocturnos de hipoglucemia. El riesgo de empeoramiento de las complicaciones vasculares se reduce. Explicación de la respuesta correcta: De conformidad con las directrices del tratamiento, el objetivo glucémico de María debe individualizarse. [2] Para la mayoría de los pacientes, una HbA1c objetivo 7% es adecuada; se pueden establecer objetivos más estrictos (p.ej., 6,0%-6,5%) para pacientes con una duración corta de la enfermedad, sin cardiopatías significativas y una esperanza de vida larga, siempre que se puedan cumplir estos objetivos sin que se produzca hipoglucemia significativa u otras efectos adversos. Los objetivos menos estrictos 7,5% son adecuados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, enfermedades concurrentes extensivas o complicaciones avanzadas. [2] Aunque la insuficiencia renal de María es leve y sus niveles lipídicos y presión arterial no son actualmente motivos de preocupación, se trata de una persona mayor que ha sufrido DMT2 durante 18 años y recientemente ha experimentado varios episodios hipoglucémicos. Por este motivo, una HbA1c objetivo en torno al 7,5% es la más adecuada para ella. Al establecerla lo que pretende es que su control glucémico mejore gradualmente y minimizar el riesgo de deterioro de sus complicaciones vasculares y de sufrir más episodios hipoglucémicos. Con un porcentaje mayor o menor a este no se alcanzarían estos objetivos.[3] Pg.5

6 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas Progresión del caso Acuerda con María establecer una HbA1c objetivo del 7,5% y sustituir la insulina NPH por una insulina basal que se tomará una vez al día por la noche. La finalidad de este cambio es minimizar el riesgo de hipoglucemia y ofrecer a María una mayor comodidad en la dosis. Los análogos de la insulina basal, glargina y detemir, reproducen el perfil fisiológico de la insulina humana con más precisión de lo que se logra con la insulina NPH, ya que cuentan con unos perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos con una duración más prolongada (cerca de 24 horas de duración), de acción plana y constante. [4] Alcanzan niveles similares de control glucémico a la NPH, pero se asocian a unas tasas menores de hipoglucemia, especialmente de la hipoglucemia nocturna. [5-7] Receta detemir con una dosis de 32 unidades que se tomará antes de acostarse. Ya que la función renal de María solo está afectada ligeramente, puede continuar con metformina en la dosis actual. La cita para dentro de 3 meses. Cuando acude a la cita le evalúa la HbA1c, los niveles de glucosa, los niveles lipídicos y la función renal. Los resultados se muestran en la Tabla 4. A pesar de que el control glucémico de María ha mejorado, su HbA1c no se ha reducido tanto como se esperaba. Le comenta que no ha experimentado más episodios de hipoglucemia. Su función renal se ha deteriorado desde su última visita y su perfil lipídico es ligeramente menos favorable, aunque en la actualidad no requiere tratamiento. Su peso es estable y su presión arterial permanece un poco elevada. Tabla 4. Control glucémico, perfil lipídico y función renal de María a los 3 meses Parámetro Valor HbA1c 8,2% FPG PPG LDL-C HDL-C Triglicéridos 7,5 mmol (135,1 mg/dl) 9,6 mmol (172,9 mg/dl) 3,7 mmol (135,1 mg/dl) 0,7 mmol (30,9 mg/dl) 2,0 mmol (168,1 mg/dl) egfr 55 ml/min/1,73m 2 Creatinina sérica Presión sanguínea 150,3 mmol (1,7 mg/dl) 126/86 mmhg egfr = índice estimado de filtrado glomerular; FPG = glucosa en plasma en ayunas; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baja densidad; PPG = glucosa en sangre postprandial Pg.6

7 Caso 1: Compruebe sus conocimientos Pregunta 2 Pregunta POSTERIOR A LA EVALUACIÓN Introducción: Pregunta: Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta en relación con la insuficiencia renal? Opciones de respuestas: a. Un índice estimado de filtrado glomerular (egfr) de 80 ml/min/1,73m 2 indica que la función renal es normal b. Un egfr de 70 ml/min/1,73m 2 indica una insuficiencia renal leve c. Un egfr de 35ml/min/1,73m 2 indica una insuficiencia renal grave d. Un egfr de 25 ml/min/1,73m 2 indica una insuficiencia renal Explicación de la respuesta: Los índices egfr disminuyen a medida que se deteriora la función renal, lo que refleja la insuficiencia de filtración glomerular en el riñón. De acuerdo con las pautas de la práctica clínica de la KDOQI 2012 para la nefropatía crónica, las lecturas del egfr de ml/min/1,73m 2 indican una insuficiencia renal leve, ml/min/1,73m 2 es de leve a moderada, ml/min/1,73m 2 es de moderada a grave, ml/min/1,73m 2 es grave y <15 ml/min/1,73m 2 indica insuficiencia renal. [10] Pg.7

8 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas Caso 1: Decisión clínica Pregunta nº 2 Pregunta: Dado el deterioro de la función renal de María, cuál de las siguientes es la decisión más apropiada respecto a su tratamiento? Opciones de respuestas: a. Continuar con el tratamiento actual y controlar su función renal b. Continuar con la insulina basal pero reducir el dosis de metformina a 500 mg 3 veces al día c. Continuar con la insulina basal pero reducir el dosis de metformina a 500 mg 2 veces al día d. Cambiar a un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4) y a una dosis reducida de metformina Consecuencia y explicación de la respuesta para la opción correcta A: Consecuencia: Después de 3 meses la función renal de María se ha estabilizado y su control glucémico se ha reducido al 8,0%. Explicación de la respuesta correcta: La metformina se excreta casi totalmente sin cambios por vía renal. La acumulación excesiva de metformina comporta un riesgo de sufrir acidosis láctica y en la ficha técnica se desaconseja su uso en pacientes con un egfr 60 ml/min/1,73m 2. [11-12] No obstante, algunas autoridades sanitarias y directrices de tratamiento indican que la metformina puede utilizarse en pacientes con un egfr inferior. [13] Por ejemplo, según las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del RU (NICE, por sus siglas en inglés) y de la Asociación americana de la diabetes/asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ADA/EASD, por sus siglas en inglés), la metformina se puede continuar utilizando en pacientes con un egfr 60 ml/min/1,73m 2, siempre que se controle con frecuencia la función renal y se ajuste la dosis en caso necesario. Se recomienda precaución si el egfr se encuentra entre 30 y 45 ml/min/1,73m 2 (las directrices de NICE recomiendan la reducción de la dosis) y si la metformina está por debajo de 30 ml/min/1,73m 2. [2, 12, 14-15] María padece una insuficiencia renal leve, pero según las directrices, no es necesario reducir su dosis de metformina. Además, es seguro continuar usando insulina basal, de modo que el cambio a un inhibidor de la DPP-4 no es adecuado. [16] Pg.8

9 Progresión del caso Aunque la HbA1c de María es superior a lo que esperaba (8,2%), ha disminuido durante los 3 meses anteriores, de modo que decide continuar con el tratamiento actual de metformina y detemir, y volver a evaluar su control glucémico, además de la función renal, dentro de 3 meses. Después de 3 meses, su egfr es 56 ml/min/1,73m 2 y la creatinina sérica es 145,9 mmol/l (1,65 mg/dl), indicativo de no ha aumentado el deterioro de la función renal, lo que resulta tranquilizador para ambos. Antes de la visita de María, le pide que se controle la glucosa antes y después de las comidas principales, y antes de acostarse y con estas lecturas crea un perfil de 7 puntos (Figura 1). A pesar de que su control glucémico ha mejorado ligeramente (HbA1c, 8,0%), todavía no es tan eficaz como le gustaría. Le comenta la falta de progreso en el control glucémico y la importancia de reducir la HbA1c para que el riesgo de sufrir más complicaciones vasculares sea menor. Le sugiere hacer más cambios en su tratamiento. Figura 1. Perfil de glucosa de 7 puntos de María. Pg.9

10 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas CASO 1: Decisión clínica Pregunta nº 3 Pregunta: Cuál es el cambio más adecuado que debe aplicarse al tratamiento de María a fin de mejorar su control glucémico? Opciones de respuestas: a. Añadir una sulfonilurea al tratamiento actual b. Aumentar la dosis de metformina a 1000 mg 3 veces al día c. Añadir un insulina de acción corta 3 veces al día a su tratamiento actual d. Añadir una insulina de acción rápida 1 vez al día al tratamiento actual Consecuencia y explicación de la respuesta para la opción correcta D: Consecuencia: Después de 3 meses el control glucémico de María ha mejorado significativamente (HbA1c 7,6%) y no ha sufrido episodios hipoglucémicos. Explicación de la respuesta correcta: A pesar de los cambios realizados en su medicación durante los últimos 6 meses, la HbA1c de María está muy por encima de su objetivo personal de 7,5% y sus niveles de glucosa postprandial (PPG) son elevados (Figura 1). Dada su avanzada edad, su insuficiencia renal, los antecedentes de cardiopatías y la progresión de la DMT2, es importante que su hiperglucemia está mejor controlada a fin de minimizar el riesgo de sufrir más complicaciones vasculares. Esto se puede lograr intensificando su tratamiento de insulina, pero es necesario que se haga sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Una opción comúnmente utilizada para los pacientes con tratamiento basal es progresar al tratamiento basal-plus o basal bolo, lo que implica añadir entre 1 y 3 inyecciones de acción rápida de análogos de la insulina antes de cada comida. Los análogos de insulina de acción rápida están asociados a un control glucémico mejorado, una incidencia inferior de hipoglucemia (en particular la hipoglucemia nocturna) y una calidad de vida mejorada. [17-22] La flexibilidad del tratamiento basal-plus probablemente permitirá a María lograr una dosis precisa de insulina prandial con un bajo riesgo de sufrir hipoglucemia. [23-24] Progresión del caso y conclusión María acepta la intensificación de su tratamiento y le añade la insulina lispro de acción rápida que deberá administrarse una vez al día 15 minutos antes del desayuno, empezando con una dosis diaria de 6 unidades y ajustándola cada día hasta alcanzar una PPG 160mg/dl. La cita para dentro de 3 meses, momento en el que la HbA1c ha disminuido a 7,6% y no ha experimentado ningún episodio hipoglucémico. Después de 3 meses más su HbA1c, ahora 7,4%, está por debajo de su objetivo glucémico personal. Su peso, presión arterial, perfil lipídico y función renal permanecen estables. La cita para otra revisión dentro de 6 meses. Pg.10

11 Caso 2: Nathan Nathan tiene 55 años y fue diagnosticado con DMT2 hace 10 años. En la actualidad se encuentra con terapia dual antihiperglucémica de metformina y un inhibidor de la DPP-4 (Tabla 5). Sufre obesidad y su presión arterial es elevada, para lo que está tomando un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (Tabla 6). Previamente ha sido tratado por una retinopatía que se encuentra estable. Nathan es contable y lleva estilo de vida sedentario. Hace dos semanas acudió a su consulta para renovar la medicación y como la DMT2 no estaba bien controlada, le solicitó algunas pruebas del laboratorio. Ahora va a comentarle los resultados (Tabla 7). Tabla 5: Medicaciones actuales de Nathan Medicación Metformina Sitagliptina Enalapril Dosis 850 mg 3 al día (total 2550 mg/día) 100 mg una vez al día 20 mg una vez al día Tabla 6. Cuadro clínico de Nathan Constantes vitales Estatura Peso 176 cm 98 kg IMC 31,6 kg/m 2 Presión sanguínea Frecuencia cardíaca 140/90 mmhg 103 latidos/min Exploración física Piel Neurológica Ocular Normal Normal El examen de fondo de ojo con dilatación pupilar indica una retinopatía leve pero estabilizada IMC = índice de masa corporal Pg.11

12 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas Tabla 7. Resultados de las pruebas analíticas de Nathan Parámetro Valor HbA1c 8,2% FPG PPG LDL-C HDL-C Triglicéridos egfr Creatinina sérica Relación albúmina:creatinina 7,5 mmol (135,1 mg/dl) 9,4 mmol (1,5 mg/dl) 3,6 mmol (1,5 mg/dl) 0,9 mmol (1,5 mg/dl) 2,1 mmol (1,5 mg/dl) 62 ml/min/1,73m2 141,4 mmol (1,5 mg/dl) 2,8mg/mmol/ (24,8mg/g) egfr = índice estimado de filtrado glomerular; FPG = glucosa en plasma en ayunas; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baja densidad; PPG = glucosa en sangre postprandial Pg.12

13 Caso 2: Compruebe sus conocimientos Pregunta 1 Pregunta POSTERIOR A LA EVALUACIÓN Introducción: Pregunta: Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? Opciones de respuestas: a. La microalbuminuria es un factor de riesgo independiente de cardiopatía b. La presencia de microalbuminuria sola indica nefropatía crónica c. La microalbuminuria está siempre presente si el egfr es <60 ml/min/1,73m 2 d. En los hombres, la microalbuminuria se define como una relación albúmina:creatinina (ACR) 2,0 mg/mmol Explicación de la respuesta: La microalbuminuria se define con una ACR 2,5 mg/mmol para los hombres y 3,5 mg/mmol para las mujeres. Es un factor de riesgo independiente de cardiopatía, con independencia del estado de la diabetes. [25] Aunque la microalbuminuria está presente en la mayoría de pacientes que padecen DMT2 con un egfr <60 ml/min/1,73m 2, alrededor de una quinta parte padece insuficiencia renal sin microalbuminuria. [26-27] No se ha establecido claramente si la microalbuminuria indica siempre la presencia de nefropatía y continúa siendo objeto de debate. No obstante, la microalbuminuria es uno de los criterios que se utilizan para [10, 25] diagnosticar la nefropatía, según las directrices de la práctica clínica del Kidney Disease Improving Global Outcomes Contenido del caso Durante la revisión de los resultados de Nathan observa que padece insuficiencia renal leve y signos iniciales de microalbuminuria. Además, su presión arterial es elevada a pesar de estar tomando un inhibidor de la ECA. Su nivel de HbA1c de 8,2% indica que su control glucémico no es adecuado, de modo que comenta con Nathan que es necesario reducir el nivel de la HbA1c. Además, le aconseja de la importancia que tiene perder peso y bajar la presión arterial a fin de minimizar el riesgo de que progresen sus complicaciones microvasculares y de que pueda presentar complicaciones macrovasculares. Con 55 años, Nathan es bastante joven así que establecer una HbA1c objetivo <7% y una presión arterial objetivo de 130/80 mmhg le parece apropiado y factible para él. Pg.13

14 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas CASO 2: Decisión clínica Pregunta nº 1 Pregunta: Cuál de los siguientes tratamientos es probable que sea el más eficaz para que Nathan pueda lograr su HbA1c objetivo? Opciones de respuestas: a. Continuar con el tratamiento actual, pero remarcar la necesidad de perder peso b. Añadir una sulfonilurea al tratamiento actual c. Añadir una tiazolidinediona al tratamiento actual d. Añadir una análogo de la insulina basal al tratamiento actual Consecuencia y explicación de la respuesta para la opción correcta D: Consecuencia: Añade una insulina basal al tratamiento de Nathan y después de 3 meses su HbA1c ha disminuido sustancialmente hacia el objetivo de <7%. Explicación de la respuesta correcta: Es necesario intensificar el tratamiento de Nathan dado que su nivel de HbA1c todavía está alto. Mediante un mejor control glucémico es probable que se retrase el deterioro de su función renal y la aparición de otras complicaciones vasculares. [28] Reducir más la HbA1c con otro fármaco antihiperglucémico estará probablemente limitado. La mejor opción para él es añadir un análogo de la insulina basal dado que se trata del antihiperglucémico más eficaz y que ayudará a controlar la producción de glucosa hepática durante el sueño y entre comidas. [2, 29-30] Es fundamental controlar su hipertensión. El control estricto de la presión arterial en pacientes hipertensos con DMT2 ralentiza la insuficiencia renal a una tasa superior que en los pacientes con un control menos estricto. [31] Nathan también sufre retinopatía, que ante la presencia de insuficiencia renal es un factor pronóstico potente de mortalidad CV. [10, 32] Dado que sufre insuficiencia renal, es posible que su microalbuminuria se trate de una complicación microvascular de la DMT2 [33] y es un marcador de cardiopatías. [25] Esto subraya la importancia de controlar sus factores de riesgo vascular, incluida la presión arterial, la hiperglucemia y la obesidad. Progresión del caso Tras discutir con Nathan la necesidad de reducir la HbA1c a <7%, le comenta que el modo más eficaz de alcanzar el objetivo glucémico es añadir una insulina basal a su tratamiento actual. Al principio es un poco reacio dado que considera que la introducción de insulina podría verse como una señal de fracaso. Además, está preocupado porque cree que se trata de una tratamiento complejo. Comenta sus preocupaciones con él y le enseña cómo debe autoajustar y controlar sus niveles de glucosa. Con esto se siente más tranquilo y acepta iniciar el tratamiento con insulina, con lo que añade glargina a su tratamiento. La dosis inicial es de 10 unidades (o 0,2 unidades/kg) una vez al día, que deberá ajustarse a las necesidades de Nathan para que pueda lograr una FPG objetivo de 100 mg/dl. Para reducir la presión arterial de Nathan hasta un objetivo de 130/80 mmhg, le receta un antagonista del calcio (amlopidina 10 mg una vez al día) que debe tomarse además del enalapril. Remarca la necesidad que tiene de perder peso mediante la realización de ejercicio regularmente y la mejora de la dieta. Después de 3 meses la HbA1c ha disminuido a un 7,5%, pero esperaba que en esta fase fuera un poco inferior. Ha subido de peso (102 kg) y le comenta que ha sufrido una lesión en la espalda hace 2 meses que le ha impedido realizar el ejercicio que solía hacer. Además, admite que tampoco ha hecho grandes esfuerzos para mejorar su dieta. Se alegra de que, a pesar de todo, su presión arterial haya disminuido a 136/86 mmhg. Comenta con Nathan diferentes estrategias para reducir sus otros factores de riesgo de sufrir cardiopatías. Pg.14

15 Caso 2: Compruebe sus conocimientos Pregunta 2 Pregunta POSTERIOR A LA EVALUACIÓN Introducción: Pregunta: Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? Opciones de respuestas: a. Los inhibidores de la DPP-4 disminuyen el riesgo de hipoglucemia pero no pueden usarse un tratamiento de combinación con 3 fármacos b. Los agonistas del receptor de GLP-1 reducen los niveles de la HbA1c y tienen un riesgo bajo de hipoglucemia c. Los inhibidores de la DPP-4 se administran subcutáneamente y tienen un riesgo bajo de hipoglucemia d. Los agonistas del receptor de GLP-1 aumentan ligeramente el riesgo de hipoglucemia y se administran oralmente Explicación de la respuesta: Los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de la DPP-4 reducen eficazmente los niveles de HbA1c, tienen un riesgo bajo de hipoglucemia y pueden utilizarse en un tratamiento de combinación con 3 fármacos para la DMT2. No obstante, los AR de GLP- 1 se inyectan subcutáneamente, mientras que los inhibidores de la DPP-4 se administran oralmente. Otra diferencia es que tienen efectos en el peso corporal y hasta qué punto se reduce la HbA1c. Pg.15

16 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas CASO 2: Decisión clínica Pregunta nº 2 Pregunta: Cuál de los siguientes cambios en el tratamiento es más probable que ayude a Nathan a alcanzar la HbA1c objetivo y perder peso? Opciones de respuestas: a. Añadir un AR de GLP-1 al tratamiento actual y mantener la dosis de insulina b. Sustituir el inhibidor de la DPP-4 con un AR de GLP-1 y reducir la dosis actual de insulina c. Añadir un AR de GLP-1 al tratamiento actual y reducir la dosis de insulina d. Sustituir el inhibidor de la DPP-4 del tratamiento actual con un AR de GLP-1 y aumentar la dosis de insulina Consecuencia y explicación de la respuesta para la opción correcta B: Consecuencia: Después de 3 meses la HbA1c de Nathan ha disminuido a 7,2% y está muy cerca de alcanzar el objetivo acordado. También ha perdido peso, de modo que sus factores de riesgo de cardiopatías se están controlando mejor que en su anterior tratamiento. Explicación de la respuesta correcta: La insulina basal reduce de forma eficaz la FPG y las terapias basadas en incretina (AR de GLP-1 e inhibidores de la DPP-4) son eficaces a la hora de reducir la PPG, de modo que si se combinan mejoran el control glucémico. Nathan está tomando sitagliptina, pero debido a su aumento de peso un AR de GLP-1 es probable que sea más beneficioso para él, dado que están asociados a la pérdida de peso (los inhibidores de la DPP-4 son neutros en cuanto al peso). [34-38] Además, reducen la presión arterial y mejoran los perfiles lipídicos, que ayudarán a controlar el riesgo CV de Nathan. [35, 39-40] Cambiar de un inhibidor de la DPP-4 al AR de GLP-1 liraglutida en los pacientes con DMT2 ha demostrado que mejora el control glucémico, el peso y la satisfacción respecto al tratamiento, no obstante la liraglutida se asocia a efectos secundarios gastrointestinales (GI) transitorios. [41-44] Los beneficios en cuanto al peso y el control glucémico de la liraglutida superan los inconvenientes asociados con el programa de inyección diaria. Además, dado que los AR de GLP-1 se asocian a una reducción mayor de la HbA1c que los inhibidores de la DPP- 4, la dosis de insulina de Nathan no puede reducirse. [35] Progresión del caso Sustituye sitagliptina por liraglutida y le aconseja a Nathan que continúe con la dosis actual de metformina e insulina. Le explica que a fin de poder tolerar los efectos GI de la liraglutida, deberá empezar con una dosis diaria de 0,6mg (inyectada con un inyector precargado), y después aumentarla a 1,2mg al día después de 1 semana y a 1,8 mg después de 2 semanas. Le cita para dentro de 3 meses, pero de hecho acude a los 2 meses. Le comenta que durante las últimas semanas ha experimentado varios episodios hipoglucémicos nocturnos, además de náuseas leves. Solicita algunas pruebas analíticas que muestran que la HbA1c de Nathan ha mejorado y que no ha habido cambios significativos en su microalbuminuria o insuficiencia renal (Tabla 8). Ha bajado de peso, su perfil lipídico ha mejorado y su presión arterial es inferior. Pg.16

17 Tabla 8. Control glucémico, perfil lipídico y función renal de Nathan a los 2 meses Parámetro Valor HbA1c 7,2% FPG PPG LDL-C HDL-C Triglicéridos 7,3 mmol (1,5 mg/dl) 8,9 mmol (1,5 mg/dl) 2,1 mmol (1,5 mg/dl) 1,0 mmol (1,5 mg/dl) 1,75 mmol (1,5 mg/dl) egfr 61 ml/min/1,73m 2 Creatinina sérica Relación albúmina:creatinina Peso Presión sanguínea 137,1 mmol (1,5 mg/dl) 2,8 mg/mmol 100 Kg 132/84 mmhg egfr = índice estimado de filtrado glomerular; FPG = glucosa en plasma en ayunas; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL-C = colesterol de lipoproteínas de baja densidad; PPG = glucosa en sangre postprandial Pg.17

18 Mejorar los resultados de los pacientes con insulinas modernas CASO 2: Decisión clínica Pregunta nº 3 Pregunta: Cuál de los siguientes es el mejor enfoque para tratar la hipoglucemia nocturna de Nathan? Opciones de respuestas: a. Suspender la insulina basal y continuar con liraglutida y metformina b. Suspender la liraglutida y continuar con la insulina basal y metformina c. Reducir la dosis de liraglutida a 0,6 mg y continuar con la insulina basal y metformina d. Sustituir la insulina basal con una insulina de segunda generación y continuar con liraglutida y metformina Consecuencia y explicación de la respuesta para la opción correcta D: Consecuencia: La HbA1c de Nathan disminuye considerablemente durante los siguientes 3 meses y no experimenta episodios hipoglucémicos, ni nocturnos ni diurnos. Explicación de la respuesta correcta: Es probable que la insulina basal haya causado la hipoglucemia nocturna de Nathan, de modo que el mejor enfoque para prevenir los episodios hipoglucémicos nocturnos es sustituir glargina con una insulina basal de segunda generación. Las nuevas insulinas basales suministran insulina continuamente durante 24 horas, con una variabilidad mínima y un menor riesgo de hipoglucemia. [46-48] Degludec, aprobado para su use en la Unión europea desde 2013, es una opción atractiva para Nathan (Figura 2). Los estudios clínicos han demostrado que logra un control glucémico similar a las antiguas insulinas basales, con un menor riesgo de hipoglucemia. [46, 49-50] No obstante, la tasa de hipoglucemia nocturna es significativamente inferior, p.ej., en un metaanálisis realizado en el 2012 se descubrió que los pacientes 65 con diabetes experimentaron una tasa de hipoglucemia nocturna un 35% inferior con degludec en comparación con glargina. [51-52] Pg.18

19 Figura 2. Perfil medio de glucosa sanguínea de 26 horas de insulina degludec (3 dosis diferentes). Adaptación de Heise T, et al [53] Degludec también se está desarrollando en una combinación de índice fijo con liraglutida (IDegLira) que ha demostrado que mejora el control glucémico en pacientes con DMT2 en comparación con degludec solo, con un riesgo menor de sufrir hipoglucemia, aumentar el peso y tener efectos GI secundarios. [54-55] [Nota del editor: La insulina degludec ha sido aprobada en Europa por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y otros muchos países fuera de Europa, pero la disponibilidad de degludec varía según el país. Los médicos deberán tener en cuenta el estado de la licencia y la disponibilidad a la hora de establecer planes de tratamiento]. Pg.19