INSULINA. Dr. Alejandro Cob S., Endocrinólogo Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Clínica Los Yoses

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Trinidad Rojas Rodríguez
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1 INSULINA Dr. Alejandro Cob S., Endocrinólogo Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Clínica Los Yoses

4 1921 Descubrimiento de insulina Toronto, Canada

5 1869 Paul Langerhans, estudiante de medicina alemán describe histología páncreas. Dos células diferentes: acinares y del islote 1889 Minkousky y von Mering reprodujeron DM similar a la humana en perros pancreatectomizados Nicolas Paulescu, fisiólogo rumano utiliza extractos pancreáticos en perros. Suspende experimentos por I Guerra Mundial 1921 Primeras publicaciones en Francia sobre DM y pancrecina 1921 Frederick Banting, médico canadiense y Charles Best, estudiante de medicina trabajando en laboratorio del catedrático John MacLeod en Toronto logran extraer insulina y aplicarla en perros 1922 Con ayuda del químico John Collip administran insulina exitosamente al primer paciente Leonard Thompson de 14 años 1923 Premio Nobel a Banting y MacLeod

utiliza extractos pancreáticos en perros.

6 Nicolas Paulescu Bucarest, Rumania

8 Insulinas

9 INSULINAS: Origen Humanas Regular (simple, cristalina) NPH (lechosa, lenta) Análogas Acción rápida Lispro Aspart Glulisina Acción prolongada Glargina Detemir

10 Insulina Humana

11 Análogos de insulina Definición Moléculas de insulina humana con manipulaciones estructurales (Ej. adiciones, inversiones o sustituciones de a.a.) que ofrecen propiedades bioquímicas modificadas resultando en tasas alteradas de absorción del espacio s.c. al torrente sanguíneo, sin afectar la función biológica.

a.) que ofrecen propiedades bioquímicas modificadas resultando en tasas

15 Insulin (mu/i) Limitaciones de la Insulina Regular Humana Inicio lento de acción Inconveniente para pacientes (administración min antes de comidas) 1 Larga duración de la acción Riesgo potencial de hipoglicemias (4-6 horass) 1 Dura el efecto hasta 12 horas Pampanelli, et al. Diabetes Care 1995;18: Sujetos No-diabéticos 6 Sujetos Tipo 1 Hum-R * *(5 Minutos antes Min. de comer) 420

horass) 1 Dura el efecto hasta 12 horas Pampanelli, et al.

16 Análogos de acción rápida Modificación en la cadena ß Inicio de acción 5-15 min Pico de acción h Duración de acción 3-5 h Menor variabilidad que insulina simple

17 Niveles séricos de insulina (ng/ml) INSULIN LISPRO Niveles séricos (ng/ml) después de inyección subcutánea en voluntarios sanos ( n=10 ) Humalog Humulin R Tiempo (Horas) Howey DC et al. Diabetes 1994; 43:

sanos ( n=10 ) 5 4 3 Humalog Humulin R 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

18 Análogos de acción lenta Insulina Glargina y Detemir Inicio de acción 1 3 h Relativamente sin pico Duración de 24 h es dosis dependiente Insulina Degludec Completó estudios fase III En espera de aprobación por FDA Duración de 24h

24 h es dosis dependiente Insulina Degludec Completó

19 Análogos de acción lenta Glargina Diseñada para tener baja solubilidad a ph neutro Completamente soluble al ph ácido de la solución de la inyección Tras inyección s.c. es neutralizada con formación de microprecipitados de donde se liberan pequeñas cantidades de insulina continuamente con duración de acción prolongada Detemir Unión de ac. mirístico con la lisina B29 y carece de treonina B30 Mayor unión a albúmina con distribución más lenta a los tejidos Menor variabilidad que NPH

21 Diabetes 2004;53:

26 Conceptos Prácticos de Insulinización en la Diabetes Tipo 2 Dr. Alejandro Cob S., Endocrinólogo Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Clínica Los Yoses

27 Cuándo se debe utilizar insulina en un paciente diabético tipo 2?

28 Respuesta 1. Enfermedad aguda o cirugía 2. Embarazo 3. Hiperglicemia con glucotoxicidad 4. Descompensación diabética 5. Estado catabólico 6. Necesidad de terapia flexible 7. Cuando no se logran las metas glicémicas requeridas con otros tratamientos

29 Barreras para la terapia con insulina Miedo agujas / dolor inyección Miedo hipoglicemia y ganancia de peso Impacto en estilo de vida Rechazo a inyectarse en público Miedo perder calidad de vida Percepción enfermedad más severa o terminal Adherencia 60-80% Productos actuales no llenan todas las necesidades del paciente Inercia médica

30 Riesgos de terapia con insulina Hipoglicemia Aumento de peso 1-3 kg/6m Retención de agua y sodio Edema volemia Asociado atzd s

32 La secreción basal de insulina corresponde al 40% de la secreción de 24h La secreción estimulada de insulina inicia cuando la glicemia asciende mg/dl Actualmente la reposición fisiológica de insulina es imposible Se inyecta s.c. hiperinsulinismo periférico e hipoinsulinemia portal Hay variabilidad en la absorción de la insulina a nivel s.c. Riesgo de hipoglicemia

33 Cinco Opciones de Terapia con Insulina en pacientes con Diabetes mellitus Tipo 2 Sustitución con Insulina Basal: Una o dos veces al día en combinación con agentes orales Sustitución con Insulina Prandial con cada comida (tres veces al día) en combinación con agentes orales Insulinización Basal-Bolo Insulina Basal (NPH, Glargina, Levemir, una o dos veces al día Análogos de acción rápida al tiempo de comer Insulina premezcladas Dos o tres veces al día Terapia con insulina en Bombas 33

34 BTO: Insulina Basal mas Terapia Oral Continuación de los agentes orales Metformina, SUs, TZDs, idpp4s, agonistas GLP-1, isglt2s Insulina Basal una o dos veces al día (NPH, Glargina, Levemir) Ventajas Simple para el inicio de la terapia con Insulina Bajo riesgo de Hipoglicemias El objetivo se enfoca solo en la glicemia en ayunas. Desventajas Eficacia es limitada; no controla las GPP Glargina y Levemir son costosas Efectos adversos de los agentes orales en particular SUs y TZDs

35 Cuando suspender hipoglicemiantes orales Sulfonilureas riesgo hipoglicemia No hay secreción endogena de insulina Tiazoledinedionas peso Riesgo de ICC

40 Basal-Bolos: Reemplazo Fisiológico Insulina de acción rápida Efecto de Insulina Insulina Basal Comidas Ventajas: Control Postprandial en cada comida Mejora glicemia en ayunas Provee control basal a lo largo del día Control fisiológico Limitaciones: Múltiples dosis Algunas insulinas no se pueden mezclar, requiriendo más inyecciones Requiere monitoreo intensivo y educación Puede no ser necesario para muchos ptes Data from Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3 rd ed. American Diabetes Association, 1998:

Iniciando insulina en DM 2 Cálculo de dosis Insulina basal 9 pm 0.15 0.2 U/k (10 20 U) Dosis diaria usual 40 60 U (NPH 2/3 am 1/3 pm) * 10% de glicemia * 0.

41 Iniciando insulina en DM 2 Cálculo de dosis Insulina basal 9 pm U/k (10 20 U) Dosis diaria usual U (NPH 2/3 am 1/3 pm) * 10% de glicemia * 0.6 U/k peso ideal Dosis bajas en: >65 años, TFG <45 ml/min, IMC <20 ( U/k Insulina basal y pre-prandial 0.6 U/k (Hasta 1.2 ( iniciar 50% basal (-20% para 50% pre-prandial ( (⅓ funciona,⅓ necesita, ⅓ necesita

42 Ventajas del uso temprano e intensivo de insulina en DM 2 Mayor probabilidad de control metabólico Preservación de la célula ß Dosis menores Menor mortalidad pos IAM Menor incidencia de complicaciones microvasculares

CMAJ 2009;180(4):385-97 Resultados de interés 1. HbA1c 2. Hipoglicemias 3.

43 CMAJ 2009;180(4): Resultados de interés 1. HbA1c 2. Hipoglicemias 3. Calidad de vida 4. Satisfacción del paciente 5. Complicaciones de DM (Incluyendo muerte) 6. Efectos adversos

44 Resultados: A1c

45 Resultados: A1c

46 Resultados: Hipoglicemia severa y nocturna

47 Resultados: Hipoglicemia severa y nocturna

48 Adapted from Little S, et al

49 Resultados Satisfacción del paciente Pacientes prefirieron análogos de acción rápida más que regular por la flexibilidad en la dosificación en relación a los tiempos de comida Mejoría significativa en la satisfacción del paciente y en los puntajes de calidad de vida con el uso de análogos de acción rápida en algunos estudios Un estudio no demostró diferencia en calidad de vida entre el uso de Glargina vs NPH, pero si encontró diferencia significativa en la satisfacción del paciente con Glargina

50 Ventajas potenciales de los análogos de Insulina Inyección de análogos de acción rápida resultó en incremento de dos veces la concentración máxima y tomó la mitad del tiempo en lograrla comparado con la insulina regular 1 Reducción significativa de las excursiones de Glucosa PP 1 Se requieren menos snacks (extra calorías) Momento de la Inyección mas conveniente: inmediatamente antes de las comidas Un meta-análisis grande (mas de 1400 ptes-año reportó 25 % reducción en hipoglicemias severas con el uso de insulina lispro, comparado con insulina regular en pacientes diabéticos tipo Hirsch I.B. NEJM 2005;352: Brunelle BL et al Diabetes Care 1998;21:

51 Automonitoreo El autocontrol nos enseña y permite hacer ajustes objetivos por medio del análisis y así, poder tomar decisiones correctas que garantizan bienestar y prevenir complicaciones.

52 Frecuencia del Automonitoreo Inicio de tratamiento con insulina Día AD 2h DD AA 2h DA AC 2h DC 3AM Do Lu Ma Mi Ju Vi AD: antes del desayuno AA: antes del almuerzo AC: antes de comida DD: 2 horas después del desayuno DD: 2 horas después del almuerzo DC: 2 horas después de comida

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