1. NORMAS PARA LA MODIFICACIÓN DE LA INSULINA

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1 CAPITULO VI AUTOCONTROL 1. NORMAS PARA LA MODIFICACIÓN DE LA INSULINA AJUSTE DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO NECESIDADES BASALES Tanto el niño diabético como su familia deben conocer cómo ajustar la dosis de insulina según los niveles de glucemia y teniendo en cuenta, así mismo, la repercusión de la ingesta y el ejercicio. Es evidente la necesidad de mantener un horario fijo para las comidas con un aporte semejante de hidratos de carbono a lo largo de los días así como la necesidad de un ejercicio regular y una estabilidad emocional. Cuando los niveles de glucemia en días sucesivos se encuentren fuera de los deseados, se debe ajustar la dosis de insulina basal correspondiente. No se deben realizar estos ajustes durante una enfermedad o situación de estrés (en este caso, se añadirán suplementos de insulina). ANTES DE EFECTUAR CUALQUIER AJUSTE, HAY QUE ASEGURARSE QUE LAS ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA NO SE DEBEN A MODIFICACIONES DE LA DIETA O DEL EJERCICIO. Los ajustes de insulina deben hacerse mediante disminuciones o aumentos del 10% de la dosis correspondiente (sin sobrepasar 3 unidades por cambio), debiendo esperar 2-3 días antes de efectuar nuevos cambios. Como norma general, debe variarse una sola dosis de insulina por día, y cuando aparezcan glucemias superiores a las aceptables (véase objetivos glucémicos) y éstas no se puedan atribuir a un exceso de ingesta, o a una disminución de la actividad normal, hay que aumentar 1-2 unidades de la insulina correspondiente a esas horas en que se ha encontrado el descontrol (esto depende de la pauta de insulina administrada). El control de la diabetes deberá empezar por normalizar el nivel de glucemia en ayunas, modificando la insulina intermedia de la noche. Una vez conseguido esto, se deberá ajustar progresivamente el resto de las insulinas, teniendo en cuenta en primer lugar la insulina rápida de la mañana. 83

2 CAMBIOS EN LA DOSIS DE INSULINA O EN LA DIETA EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON DOS INYECCIONES DE INSULINA AL DÍA (REGULAR+NPH) SEGÚN LAS CIFRAS DE GLUCEMIA HIPERGLUCEMIA No explicada por una inusual dieta o disminución del ejercicio físico MEDIDA DE GLUCEMIA HIPOGLUCEMIA Prevenirlas a tiempo mediante comidas y snacks En ayunas >130 noche 1-2u * En ayunas < 70 o existe evidencia de hipoglucemia nocturna desayuno >180 o si antes de la comida >150 durante 2-3 días Después del desayuno o antes de comer <80-60 respectivamente o han existido síntomas hipoglucémicos desayuno >180 pero antes de la comida <100 Se debe desayunar menos y tomar más media mañana. Después de la comida o primeras horas de la tarde <80 o han existido síntomas hipoglucémicos desayuno >180 consecutivos Después de cenar o hacia la medianoche <80 1 ó 2 h. después de la cena >180 o hacia las 24 h. >140 1 ó 2 h. después de cenar >180 pero a las 24-2 h. de la madrugada < 100 Se debe cenar menos y tomar algo antes de acostarse * Antes de hacer este cambio debe demostrarse que el nivel de glucemia entre las 2-4 de la madrugada no es inferior a 70 mg/dl. 84

3 CAMBIOS EN LA DOSIS DE INSULINA O EN LA DIETA EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON TRES INYECCIONES DE INSULINA AL DÍA (REGULAR+NPH) SEGÚN LAS CIFRAS DE GLUCEMIA HIPERGLUCEMIA No explicada por una inusual dieta o disminución del ejercicio físico MEDIR GLUCEMIA HIPOGLUCEMIA Prevenirlas a tiempo mediante comidas y snacks En ayunas >130 noche 1-2u * Disminuir la En ayunas < 70 o existe evidencia de hipoglucemia nocturna desayuno >180 o durante 2-3 días Después del desayuno <80 o existen síntomas de hipoglucemia a primeras horas de la mañana Antes de la comida >150 Antes de la comida <60 o existen síntomas de hipoglucemia a última hora de la mañana desayuno >180 pero antes de la comida <100 Se debe desayunar menos y tomar más media mañana o disminuir I.NPH Regular del mediodía 1-2u. Después de la comida <80 o hay síntomas de hipoglucemia a primera hora de la tarde desayuno >180 Regular del mediodía 1-2u. NPH del mediodía 1-2u. Antes de la cena <60 o hay síntomas de hipoglucemia a última hora de la tarde Antes de la cena >150 HPH del mediodía 1-2 u. Después de cenar o hacia las 24-2 h. de la madrugada <80 1 ó 2 h. después de la cena >180 o hacia las 24 h. >140 durante 2-3 días 1 ó 2 h. después de la cena >180 pero hacia las 24-2 h. de la madrugada < 100 Se debe cenar menos y tomar algo antes de acostarse * Antes de hacer este cambio debe demostrarse que el nivel de glucemia entre las 2-4 de la madrugada no es inferior a 70 mg/dl. 85

4 SUPLEMENTOS DE INSULINA Se definen como tal aquellas dosis adicionales de insulina rápida (regular o análogo) que se deben utilizar en circunstancias especiales (stress, infecciones, ingestas extraordinarias) o ante hiperglucemias imprevistas y que no se incorporan al tratamiento habitual de todos los días. Los suplementos de insulina son utilizados para compensar de manera inmediata, situaciones inusuales de hiperglucemia. SIEMPRE SE UTILIZARÁN INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA, PREFERIBLEMENTE ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA QUE PUEDEN SER ADMINISTRADAS VARIAS VECES AL DÍA. EN CASO DE CETOSIS, SE DEBEN SUPLEMENTAR 1-2 UNIDADES DE LA INSULINA POR CADA mg./dl. QUE EXCEDA LA GLUCEMIA DE LA DESEADA. En esta situación o, en el caso de que se trate de niños muy pequeños, se debe consultar con el médico. ES MUY IMPORTANTE CONOCER, SIEMPRE, LA SENSIBILIDAD DE CADA PACIENTE A LA INSULINA RÁPIDA Y ACTUAR EN CONSECUENCIA. 86

5 En general puede utilizarse como orientación la pauta de suplementar 1 UI. de insulina por cada 50 mgs./dl. que exceda de la glucemia deseada antes de las comidas pero en los más pequeños suele bastar con 1/2 Unidad. También hay que considerar el porcentaje que este suplemento supone sobre la totalidad de insulina/día que lleva un determinado niño con diabetes. Cuando antes de una toma se encuentra una glucemia superior a 150 mg./dl. se debe corregir la situación con una dosis suplementaria de insulina Rápida (de preferencia análogo de acción rápida) según el siguiente esquema: - Entre : 0,5-1 UI. - Entre : 1-2 UI. - Entre : 1,5-3 UI. - Más de 300: 2-45 UI. Estos suplementos deberán ser inyectados 1/2-1 hora antes de la ingesta correspondiente si se utiliza insulina regular y si se usa Humalog 1/4-1/2 hora según la glucemia. (Las dosis menores son para el niño más pequeño y para aquellos niños cuyas necesidades basales no excedan un total de UI. de insulina al día). - Es conveniente repetir una glucemia capilar a las 1,5 horas de esa ingesta (sobre la que se utilizó el suplemento insulínico) para comprobar si la dosis de insulina rápida ha sido la eficaz para normalizar la glucemia. - Si existe hiperglucemia pero se ha realizado ejercicio físico en las horas anteriores o se va a hacer en las posteriores, estas dosis de insulina suplementarias deberán ser menores (aproximadamente la mitad). Por lo general puede resultar más efectivo para neutralizar rápidamente la hiperglucemia el uso de análogo de acción rápida que el de insulina regular. El empleo de análogo en un momento dado no es incompatible con el tratamiento basal o diario de insulina regular en un determinado paciente. 87

6 EN CASO DE INGESTA EXTRAORDINARIA, SE DEBE AUMENTAR UNA UNIDAD DE INSULINA RÁPIDA POR CADA 10 GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO QUE SE INGIERAN EN EXCESO. HAY QUE TENER EN CUENTA QUE SON SUPLEMENTOS Y POR TANTO, NO DEBERÁN SER ENGLOBADOS AL DÍA SIGUIENTE, EN LA DOSIS DE INSULINA HABITUAL. EL INTERVALO ENTRE LA INSULINA Y LA INGESTA DEBE SER ALARGADO EN CASO DE HIPERGLUCEMIA. 88

7 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c) Los glóbulos rojos contienen hemoglobina. Una parte de esta HB (HbA) se une a la glucosa y se denomina HbA1c. Cuanto más hiperglucemia existe mayor cantidad de esta hemoglobina. Este componente de la hemoglobina, se encuentra elevado en los pacientes diabéticos cuando tienen muchas y duraderas hiperglucemias y su nivel de correlación con el nivel medio de glucemia en los dos meses previos es excelente. Por esta razón, su determinación permite la comprobación del buen o mal control de un diabético. La hemoglobina glicosilada no sirve para hacer cambios de la insulina, para ello siempre nos deberemos basar en la determinación de glucemias capilares, sino que sirve de orientación para ver el mal o buen control previo. CUANTO MÁS ALTO ES EL NIVEL DE GLUCOSA, MÁS ALTA ES LA CONCENTRACIÓN DE HbA1c. EL PACIENTE Y EL EQUIPO DIABETOLÓGICO DEBERÁN ESFORZARSE PARA MANTENER LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA PRÓXIMA A LOS NIVELES DEL INDIVIDUO NO DIABÉTICO. Los estudios del DCCT han demostrado que una Hb media cercana a 7,3 retrasa o impide la aparición de complicaciones crónicas de la enfermedad. El nivel protector puede variar según los niveles de normalidad de cada laboratorio. 89

8 La HbA1c DEBE DETERMINARSE cada dos meses. NOTAS DE AUTOCONTROL - Se deben apuntar diariamente los controles sanguíneos y urinarios realizados, así como las incidencias más destacadas. - Se recomienda anotar inmediatamente los resultados en el cuaderno para evitar olvidos. - Se anotarán, además, las dosis de insulina administradas. Cualquier incidencia que ocurra debe reflejarse en el cuaderno, en el apartado de observaciones. De esta forma, todas las eventualidades (hipoglucemias, infecciones intercurrentes, stress, ejercicio, suplementos de insulina, etc...) que ocurran, podrán ser comentados posteriormente con el médico, al tiempo que permitirá valorar las modificaciones del control diabético. Siempre que se acuda a revisión medica, el paciente deberá llevar su cuaderno de autocontrol y su aparato medidor de glucemias. 90

9 EL DIABÉTICO DEBE MANTENER SUS GLUCEMIAS EN NIVELES MUY PRÓXIMOS A LA NORMALIDAD, NO SOLAMENTE PARA SU BUEN CONTROL INMEDIATO, SINO TAMBIÉN PARA EVITAR, O RETRASAR, LA APARICIÓN DE LAS COMPLICACIONES. EL PRINCIPAL INSTRUMENTO PARA EL CONTROL ES LA REALIZACIÓN Y VALORACIÓN FRECUENTE DE LAS GLUCEMIAS CAPILARES. LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA ES LA BASE FUNDAMENTAL DEL AUTOCONTROL AL APORTAR MOTIVACIÓN Y CONOCIMIENTOS. EL AUTOCONTROL AYUDA A LA INDEPENDENCIA DEL DIABÉTICO. 91