CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS EN DIABETES. Ricardo Gómez Huelgas Medicina Interna Hospital Carlos Haya - Málaga

Transcripción

1 CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS EN DIABETES Ricardo Gómez Huelgas Medicina Interna Hospital Carlos Haya - Málaga

2 Número de pacientes con diabetes hospitalizados en España Fuente: CMBD

3 Tasa de hospitalización por complicaciones agudas en diabetes por mil pacientes con diabetes España Fuente: CMBD. Instituto de Información Sanitaria (IIS), Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, (MSPSI).

4 Prevalence of diabetes on hospital discharge reports of Internal Medicine Departments in Spain, % Barba R. Source: CMBD

5 Factores que dificultan realizar una adecuada alta hospitalaria en pacientes con diabetes INERCIA TERAPÉUTICA Modificación del tratamiento antidiabético al alta hospitalaria en pacientes con tratamiento hipoglucemiante previo y HbA1c >8% En el 32% de los pacientes no se modificó el tratamiento, ni se determinó la HbA1c a los 60 días del alta, ni se realizó ninguna revisión al mes del alta. Griffith ML et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:

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7 Med Clin (Barc). 2012;138:666.e1-e10. - vol.138 núm 15

8 Glulisina (Apidra). PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES HOSPITALARIA Recomendaciones generales I 1 Suspender antidiabéticos orales 2 Solicitar hemoglobina glicosilada (HbA1c) 3- Pautas de elección: pacientes no críticos: basal-bolos-corrección (BBC) pacientes críticos: perfusión iv 4- Utilizar análogos de insulina: - Basales: Detemir (Levemir) o Glargina (Lantus) - Prandiales: Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) o

9 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES HOSPITALARIA Recomendaciones generales II 5 Evitar: pautas de insulina a demanda mezclas 6- Evitar tomas intermedias (media mañana, merienda o al acostarse), salvo lácteos o infusiones. 7 Controles de glucemia capilar: - Si come: antes de cada comida y a las 12 de la noche. - Si no come: cada 6 horas. 8- Objetivos de control glucémico: mg/dl 9- EVITAR HIPOGLUCEMIAS

10 La hipoglucemia hospitalaria incrementa la mortalidad Propensity Score ajustado por índice de Charlson y edad. Fuente: CMBD

11 Características que incrementan el riesgo de hipoglucemia en el paciente hospitalizado Edad avanzada Ingesta oral escasa o irregular Insuficiencia renal crónica Enfermedad hepática Insuficiencia pancreática Betabloqueantes Falta de protocolos hospitalarios de insulinoterapia Pauta de insulina a demanda

12 Pauta Basal-Bolos 75 Insulina Plasmática (µu/ml) AR AR AR Glargina/Detemir 0 4:00 8:00 14:00 18:00 21:00 24:00 4:00 8:00

13 Pauta BBC BASAL PRANDIAL CORRECCIÓN 50% de la dosis diaria total 50% de la dosis diaria total dividida en 3 partes iguales (0,05-0,1 U/kg/comida) 1-4 U por cada 50 mg/dl de glucemia (>150mg/dl): -Algoritmo - Factor de sensibilidad - Por defecto Detemir cada 24 h. Glargina cada 24 h. (NPH cada 12 horas). Aspart Lispro Glulisina (Regular) * Usar mismo tipo de insulina para prandial y corrección. Ajustar insulinas cada 1-2 días: basal 10-20% prandial / corrección 1-2 U/dosis N Engl J Med 2006;355:

14 % Sliding scale Basal-bolos 0 m 3 m 9 m

15 BASAL-BOLUS GP

16 PACIENTE NO CRÍTICO CON HIPERGLUCEMIA DM tipo 1 DM tipo 2 insulinizado Hiperglucemia de estrés DM tipo 2 con dieta y/o ADO DIETA ABSOLUTA CON INGESTA DIETA ABSOLUTA BASAL + CORRECCIÓN/ 6 horas. BASAL + PRANDIAL + CORRECCIÓN SUSPENDER ADO CORRECCIÓN/6 horas +/- BASAL

17 Identificación de paciente insulinopénico Diabetes tipo 1 Historia de cetoacidosis Pancreatectomía o pancreatitis Fluctuación e irregularidad de perfiles Pérdida espontánea de peso en DT2 Uso de insulina más de 5 años o DT2 de más de 10 años de evolución IMC bajo (LADA)

18 5 preguntas 1. Cómo calcular los RTD de insulina? 2. Cómo calcular la dosis correctora? 3. Cómo calcular el factor de sensibilidad? 4. Insulina iv? (en pacientes sin coma diabético) 5. Cómo planificar el alta de un paciente con diabetes?

19 Tratamiento hospitalario Casos clínicos 1- Paciente con antidiabéticos orales 2.- Paciente con diabetes en ayuno prolongado

20 Caso 1. Paciente con DT2 controlada con ADO hospitalizada Mujer de 82 años con DT2 bien controlada (HbA1c 6.8%) con metformina y vildagliptina que ingresa por NAC. Glucemia al ingreso: 180 mg/dl. Peso: 70 kg. Mantiene ingesta oral. Se suspenden ADO y se pauta insulina BBC. CÓMO CALCULAR LOS RTD DE INSULINA? CÓMO CALCULAR LA DOSIS DE CORRECCIÓN?

21 Cálculo de los RTD de insulina 1 SEGÚN PESO Y TIPO DE DIABETES DT1: 0,5-0,7 UI/kg/día DT2: 0,4-1 UI/kg/día (>) ancianos, IR: 0,2-0,3 UI/kg 82 años A1c 6.8% con 2 ADO 70 kg 0.2 U/kg/d = 14 U/d 2 SEGÚN GLUCEMIA AL INGRESO <140 mg/dl: 0,3 U/Kg/día (>70 años, FG<60 ml/min) mg/dl: 0,4 U/Kg/día >200 mg/dl: 0,5 U/Kg/día 182 mg/dl 0.4 U/kg/d = 28 U/d 3 En pacientes ya insulinizados SEGÚN DOSIS PREVIA DE INSULINA RABBIT 2. Diabetes Care 2007;30: N Engl J Med 2006;355:

22 Caso 1. Paciente con DT2 controlada con ADO hospitalizada Mujer de 82 años con DT2 bien controlada (HBA1c 6.8%) con metformina y vildagliptina que ingresa por NAC. Glucemia al ingreso: 180 mg/dl. Peso: 70 kg. Mantiene ingesta oral. Se suspenden ADO y se pauta insulina BBC. CÓMO CALCULAR LOS RTD DE INSULINA? 14 U/día 7 U basal 7 U rápida (2-3-2). Pueden administrarse TRAS la ingesta Control glucemia AD, AA, AC y 24 h Objetivos glucemia: y NO HIPOGLUCEMIA

23 Cálculo de la dosis correctora (suplementaria) 1. A través de un algoritmo preestablecido 2. Por defecto (tipo de DM) 3. A través del cálculo del Factor de Sensibilidad

24 Dosis de corrección Factor de sensibilidad FS = glucemia (mg) que se reduce al administrar 1U de insulina en forma de bolo. Regla del 1800* si se conocen los RTD 1800/RTD = FS {glucosa actual}-{glucosa deseada}/fs= dosis correctora 3000/Kg: si no se conocen los RTD; 3000/75 Kg = 40 Ejemplo Glucemia en la merienda tiene 356 mg/dl. Se pone 54 UI/día de insulina. FS: 1800/54= 34. El objetivo es 150 mg/dl /34= 6 UI de análogo de rápida *Si el paciente utiliza análogos de insulina rápida. Si utiliza insulinaregular, regla del Habitualmente aplicamos un FS de 50 en pacientes con sensibilidad normal o aumentada a la insulina y de 30 en los menos insulinosensibles.

25 Dosis de corrección - Algoritmo 1 U / 50 mg/dl DT1 DT2 delgados RTD <30-40 U hipoglucemias 2 U / 50 mg/dl DT2 con sobrepeso RTD U 4 U / 50 mg/dl DT2 muy obesos RTD >100 U Por encima de 150 mg/dl

26 Cálculo de la Dosis Correctora: POR DEFECTO DT1: FS = 50 1 unidad extra/50 mg/dl > DT2: FS = 30 1 unidad extra/30 mg/dl >

27 Caso 1. Paciente con DT2 controlada con ADO hospitalizada Mujer de 82 años con DT2 bien controlada (HBA1c 6.8%) con metformina y vildagliptina que ingresa por NAC. Glucemia al ingreso: 180 mg/dl. Peso: 70 kg. Mantiene ingesta oral. Se suspenden ADO y se pauta insulina BBC. CÓMO CALCULAR LA DOSIS DE CORRECCIÓN? FS: 3000 / kg = 3000 / 70 = 42 (1 U insulina rápida / 40 mg/dl >150 mg/dl) DT2: FS 30 (1 U insulina rápida / 30 mg/dl >150 m/dl) DT2 con sobrepeso: 2 U / 50 mg/dl >150 mg/dl

28 Caso 1. Paciente con DT2 controlada con ADO hospitalizada Mujer de 82 años con DT2 bien controlada (HBA1c 6.8%) con metformina y vildagliptina que ingresa por NAC. Glucemia al ingreso: 180 mg/dl. Peso: 70 kg. Mantiene ingesta oral. CÓMO CALCULAR LOS RTD DE INSULINA? 14 U/día 7 U basal 7 U rápida (2-3-3). Suspender la dosis si no come CÓMO CALCULAR LA DOSIS DE CORRECCIÓN? Dosis correctora: 1-2 U rápida antes de D-A-C-24h por cada 50 mg/dl >150 mg/dl

29 CASO 2 AYUNO PROLONGADO

30 Caso 2 Paciente de 66 años que ingresa en Medicina Interna por un cuadro de pancreatitis aguda. Dieta absoluta en las últimas 24 horas, siendo previsible que no reinicie ingesta oral al menos en 48 horas. Diabetes tipo 2 de 12 años de evolución en tratamiento insulínico desde hace tres años con NovoMix 30 (28U en el desayuno y 22U en la cena) y metformina dos comprimidos al día.

31 Caso 2 En Observación ha recibido pauta de insulina regular cada 6 horas según glucemias, las cuales han oscilado entre mg/dl. Se ha puesto 22 UI de insulina regular subcutánea en dos dosis en las últimas 12 h (12 UI y 10 UI).

32 Cuál es el FS de este paciente? FS: 1800/50=36 1 UI de insulina rápida en bolo le desciende 36 mg/dl la glucemia RECUERDE QUE EN GENERAL: FS en DM tipo 1 50 FS en DM tipo 2 30 A mayor FS, mayor riesgo de hipoglucemia

33 AYUNO PROLONGADO 3 preguntas clave en este paciente Es imprescindible una HBA1c para programar la insulinoterapia? Cuáles son los objetivos de control glucémico? Qué pauta de insulina estaría indicada? Basal + corrección sc Insulina iv

34 HbA1c 1. Evaluar la HbA1c es necesaria en todos los pacientes con hiperglucemia en el hospital para programar el tratamiento al alta. 2. Es imprescindible para calcular las necesidades de insulina. 3. Sólo es útil en pacientes sin diabetes conocida para el diagnóstico diferencial de la hiperglucemia de estrés y de diabetes no conocida.

35 Objetivos de control glucémico 1. El control glucémico ( mg/dl) hasta ahora es aceptable. 2. Debe plantearse mantener las glucemias en torno a mg/dl 3. La primera norma en este paciente es evitar la hipoglucemia. 4. Marcar un objetivo de control glucémico razonable podría ser tener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl en todo momento.

36 PACIENTE EN AYUNAS Tratamiento insulínico intravenoso o subcutáneo? 1. El tratamiento intravenoso sólo debe usarse en Observación o UCI, no en una planta convencional. 2. La pauta subcutánea basal-corrección puede emplearse en casos de ayuno no prolongado (24 horas). 3. Todo periodo de ayuno de más de 8 horas en una hiperglucemia hospitalaria debe ser tratado con insulina iv. 4. La insulina iv sólo está indicada en descompensaciones agudas y en NPT.

37 Tratamiento con insulina intravenosa Indicaciones Cetoacidosis diabética y situación hiperosmolar Enfermo crítico Ayuno prolongado Perioperatorio de cirugía mayor Hiperglucemia exacerbada por altas dosis de corticoides Nutrición parenteral

38 Ventajas de la insulinización intravenosa Permite modificar dosis con inmediatez. Permite altas dosis de insulina, pero de forma controlada. No hay dosis máximas, hasta 50 U/h. Asegura el aporte de insulina continuo. Permite un control rápido e intensivo. Permite revertir la hipoglucemia con rapidez.

39 Barreras a la insulinización intravenosa Miedo a la insulina intravenosa. Posibilidad de hipoglucemias. Sobrecarga de enfermería. Aumento de la frecuencia de controles. Controles horarios y posteriormente cada 2-4 horas. Sobrecarga de la guardia. Sensación de poca prioridad.

40 Cómo calcular la dosis de perfusión insulina iv? 1. Siempre la mitad de la dosis de insulina basal que tenía el paciente en casa, hay que evitar la hipoglucemia. 2. Se inicia según la glucemia actual, aproximadamente a [glucemia/100] UI/hora. 3. El factor más importante es el peso: no se le puede poner la misma insulina a un paciente con 120 kg que a otro de 56 kg. 0,01-0,02UI/kg/hora. 4. Hay que calcularla a ojo o bien preguntar al R-4 de Endocrino, que nunca cuenta cómo la ha calculado ( knowhow ).

41 Cóm preparar la dilución de insulina iv? (tipo de insulina y suero) 1. Insulina aspártica 8 UI en suero glucosado al 5% alternando con fisiológico cada 6 horas. 2. Insulina glulisina 6 UI en suero glucosado al 5% cada 6 horas. 3. Insulina regular 12 UI en suero glucosado al 10% cada 6 horas y 500 cc de fisiológico en Y. 4. Insulina regular 100 UI en 100 cc de fisiológico con bomba de perfusión, en Y con suero glucosado

42 En pacientes con perfusión de insulina iv, cada cuánto tiempo determinar la glucemia capilar? 1. Lo que me permita la carga de trabajo de la Enfermería. 2. Si pongo la insulina en perfusión con glucosa al 10% puedo hacer controles cada 6-8 horas. 3. Al principio cada hora; tras 4 horas de glucemias en rango, cada 2 horas; si sigue controlado, cada 4 horas. 4. Al principio cada 2 horas y si se estabiliza cada 4-6 horas.

43 Tratamiento con insulina intravenosa Principios generales Objetivo: mg/dl. Comienzo: glucemia 180 mg/dl. Perfusión estándar: 1 UI insulina / ml 100 U de insulina regular (Actrapid o Humulina regular) en 100 ml suero fisiológico con bomba. Perfusión en Y de suero glucosado (50 ml/h D10% o 100 ml/h D5%). Dosis de inicio: estrés) 0,02 UI/kg/h 1 UI/h (2 UI/h: corticoides, RTD >80 UI/día, glucemia / 100 = UI/h Med Clin (Barc) 2009;132(12): Diabetes Care 2009;32:

44 Glucemia <140 durante >2 horas Glucemia >180 durante >2 horas Descenso glucemia <60 mg en 1h

45 Perfusión de insulina i.v. Cuándo avisar al médico? Cambio ( o ) de glucemia >100 mg/dl en 1 hora Glucemia >360 mg/dl Hipoglucemia refractaria al protocolo: ml glucosa 50% (1-2 ampollas Glucosmon 50%) repetir a los 15 min si glucemia <70 mg/dl Med Clin (Barc) 2009;132(12): Diabetes Care 2009;32:

46 Transición de insulina intravenosa a subcutánea Mantener la perfusión i.v. hasta que el paciente coma y haya recibido la primera dosis de insulina subcutánea (rápida: 2 horas; basal: 4 horas) Estimación de la RTD de insulina SC: según necesidades de insulina iv de las 24 últimas horas (o de las últimas 6h en pacientes estables) iniciar pauta BBC con el 75-80% de los RTD calculados Med Clin (Barc) 2009;132(12): Diabetes Care 2009;32:

47 Caso 2 Paciente de 66 años con ayuno prolongado (72 h) por pancreatitis aguda. Tratamiento previo con insulina (50 UI/día). Controles de glucemia >200 mg/dl con pauta de insulina SC a demanda Perfusión de Insulina regular 100 UI en 100 cc SF Perfusión en Y de D10% 50 ml/h Controles horarios de glucemia

48 Transición insulina i.v a s.c. (una vez reinicia dieta oral) horas glucemias ml/h UI/h Requerimientos de insulina en la ultimas horas Dosis de inicio Glucemia/100. Correcciones cada hora. Dilución 1 UI/1 ml

49 Caso 2 Paciente de 66 años con ayuno prolongado por pancreatitis aguda. Tratamiento previo con insulina (50 UI/día). Controles de glucemia >200 mg/dl con pauta de insulina SC a demanda Requerimientos estables en las 12 últimas horas: 1 UI/h Cálculo RTD: 24 UI (75-80%) = 20 UI Se administra 10 u de insulina detemir sc Mantener durante 4 horas perfusión de insulina regular

50 Tratamiento de la diabetes al alta. Casos clínicos 1- Paciente bien controlado con hipoglucemiantes orales y que requiere tratamiento con glucocorticoides al alta. 2- Paciente mal controlado con 2 hipoglucemiantes orales. 3- Paciente mal controlado con dos dosis de insulina premezclada.

51 Consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia Pérez A et al. Med Clin (Barc). 2012;138:666.e1-e10. - vol.138 núm 15

52 Nuevo diagnostico Tratamiento previo con dieta y ejercicio Situación clínica al alta - Contraindicación HO. - 2 HO y HbA 1c > 8 %. - Tratamiento con corticoides (1) - Insuficiencia pancreática (1) (Pancreatitis / cirugía) - Sospecha DM tipo 1 / LADA (1) N o HbA 1c > 9 % HbA 1c 8-9 % HbA 1c 7-8 % HbA 1c < 7 % Sí Inicio insulinoterapia (1) - Basal (0.2 u/kg/día) o basado en requerimientos en Hospital (reducir 20% la basal del hospital) - Insulinización completa según requerimientos en Hospital (reducir 20% la dosis diaria total del hospital) Dieta + ejercicio + 2 HO versus 2 HO + insulina basal Dieta + ejercicio + HO (metformina) Dieta + ejercicio Considerar un HO (Metformina) Dieta + ejercicio (1) -En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos. -En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto). -La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

53 - Tratamiento previo con antidiabeticos no insulinicos (HO) Situación clínica al alta - Contraindicación ANI. - 2 HO y HbA 1c > 8 %. - Tratamiento con corticoides (1) - Insuficiencia pancreática (1) (Pancreatitis / cirugía) - Sospecha DM tipo 1 / LADA (1) N o HbA 1c > 9 % HbA 1c 8-9 % HbA 1c 7-8 % HbA 1c < 7 % Sí Inicio insulinoterapia (1) - Basal (0.2 u/kg/día) o basado en requerimientos en Hospital (reducir 20% la basal del hospital) - Insulinización completa según requerimientos en Hospital (reducir 20% la dosis diaria total del hospital) Añadir HO/ insulina basal Valorar aumentar/ añadir HO Mantener tratamiento previo (1) -En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos. -En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto). -La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

54 - Tratamiento previo con insulina Situación clínica al alta - Tratamiento con corticoides. - Insuficiencia renal / hepática. - Insuficiencia pancreática (Pancreatitis / cirugía) Sí No HbA 1c < 8 % HbA 1c > 8 % Ajustar la pauta de insulina a nueva situación (1) Considerar ajuste dosis Considerar ajuste o cambio de pauta (1) -En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos. -En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto). -La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

55 TRATAMIENTO CON CORTICOIDES AL ALTA Caso clínico 1 Motivo de ingreso Hombre 65 años que acude a Urgencias por disnea, fiebre y y aumento de la tos con expectoración purulenta. Se constató broncoespasmo con insuficiencia respiratoria normocápnica y glucemia de 260 mg/dl. Se inició tratamiento con metilprednisolona 20 mg/8 h, broncodilatadores inhalados y antibiótico. Antecedentes -DM2 desde hace 6 años, bien controlada (HbA1c 6,8 % 1 mes antes de la consulta, glucemias basales mg/dl) con dieta, Metformina 1700 mg y Gliclacida 60 mg. -Obesidad grado I. Peso 80 Kg. -Exfumador y EPOC (Gold II) sin hospitalizaciones previas.

56 Caso clínico 1 Durante la hospitalización: Se suspenden los HO En planta se inicia pauta basal-bolos y dieta en 3 tomas Pauta y perfil glucémico las 24h previas al alta: Dieta en 3 tomas Prednisona mg Insulina Detemir insulina Aspart dosis correctora 2 UI 9h 11h 14h 16h 20h 24h Glucemia Detemir Aspart

57 Caso clínico 1. Pregunta 1. En relación con la hiperglucemia inducida por corticoides de acción intermedia en monodosis matutina, señale la respuesta FALSA: 1. Los corticoides provocan una marcada resistencia a la insulina. 2. El riesgo de cetoacidosis es alto. 3. Producen una hiperglucemia de predominio posprandial y vespertino. 4. Es importante en estos casos monitorizar glucemia antes de la cena.

58 Hiperglucemia inducida por corticoides Patrón circadiano típico BASALES bajas NPH + human regular insulin Predominio POSTPRANDIAL 130 mg/dl 417 mg/dl Levemir/Glargine Incremento + RA de la CARGA insulin analogues GLUCÉMICA RA insulin analogues conforme pasa el día LevemirGlargin e (~ 30%) Descenso nocturno

59 Caso 1: tratamiento al alta Datos relevantes Hombre 65 años con DM2 de 6 a evolución. Tratamiento previo: dieta, Metformina 1700 mg y Gliclacida 60 mg. Automonitorización de la glucemia. HbA1c 6,8 % 1 mes antes. Peso 80 Kg. Situación al alta: estable, prednisona 30 mg en pauta decreciente. RTD insulina: 52 UI.

60 Caso clínico 1. Pregunta 2. Qué pauta le parece más adecuada al alta? 1. Mantener la pauta basal-bolos. 2. Insulina glargina reinstaurar HO previos. 3. Insulina NPH reinstaurar HO previos. 4. Reinstaurar tratamiento previo con HO.

61 B - Tratamiento previo con hipoglucemiantes orales (HO) Situación clínica al alta - Contraindicación HO. - 2 HO y HbA 1c > 8 %. - Tratamiento con corticoides (1) - Insuficiencia pancreática (1) (Pancreatitis / cirugía) - Sospecha DM tipo 1 / LADA (1) N o HbA 1c > 9 % HbA 1c 8-9 % HbA 1c 7-8 % HbA 1c < 7 % Sí Inicio insulinoterapia (1) - Basal (0.2 u/kg/día) o basado en requerimientos en hospital (reducir 20% la basal del hospital) - Insulinización completa según requerimientos en Hospital (reducir 20% la dosis diaria total del hospital) Añadir HO/ insulina basal Valorar aumentar/ añadir HO Mantener tratamiento previo (1) -En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos. -En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto). -La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

62 Duración estimada de la acción biológica de los glucocorticoides Saigí I y Pérez A, Rev Clin Esp. 2010; 210:

63 Dosis Matutina Glucemial Glucocorticoides NPH/NPL NPH/NPL Desayuno Comida Cena Desayuno Comida Cena Lispro/Aspart/Glulisina Glargina Detemir NPH/NPL Glargina Detemir 20% 30% 20% Desayuno Comida Cena Desayuno Comida Cena

64 Algoritmo del manejo de la hiperglucemia en pacientes sin tratamiento previo con insulina Saigí I y Pérez A, Rev Clin Esp. 2010; 210:

65 Ventajas e inconvenientes de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos

66 Estimación de la dosis de inicio de insulina según el preparado y la dosis de glucocorticoide 1% 5% Dosis de Prednisona (mg/d) Dosis insulina NPH/NPL/bifásica (UI/kg) 0,4 0,3 0,2 0,1 Dosis Dexametasona (mg/d) Saigí I y Pérez A, Rev Clin Esp. 2010; 210: Saigí I y Pérez A Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12:83-90.

67 Caso clínico 1: visita 1 semana postalta Tratamiento actual Prednisona Dieta en 4 tomas (merienda) Metformina 1700 mg+gliclacida 60 mg Insulina NPH (reducción realizada por el paciente) 9h 11h 14h 16h 20h 24h Glucemia Glucemia 228 Glucemia

68 Caso clínico 1. Pregunta 3. Se reduce la dosis de prednisona a 10 mg/día Qué modificaría de la pauta? 1. Eliminar la merienda y mantener la dosis de insulina. 2. Insulina NPH Insulina NPH eliminar merienda. 4. Retirar la insulina y la merienda.

69 Caso clínico 2 MAL CONTROL CON 2 ADO AL ALTA Motivo de ingreso Mujer de 71 años que acude a Urgencias por malestar precordial y disnea de esfuerzos GF II NYHA. EKG normal. Coronariografía: enfermedad multivaso, colocación de stents en DA, CD y Cx. FEVI normal. Antecedentes -DM2 diagnosticada hace 10 años, última HbA1c 7,8 % 1 año antes del ingreso. Tratamiento: dieta, metformina 1700 mg y vildagliptina 100 mg. No automonitorización de glucemia. -Obesidad grado 1. Peso 89 Kg. Talla 1,67. IMC 32. -HTA en tratamiento con ramipril 10 mg. -Perfil lipídico al ingreso: HDL 35 mg/dl, LDL 123 mg/dl.

70 Caso clínico 2 Durante la hospitalización: Se suspendieron los HO Fue tratada con insulina con pauta basal-bolos y dieta en 3 tomas Pauta y perfil glucémico las 24h previas al alta: Dieta en 3 tomas Insulina Detemir insulina Aspart dosis correctora 1 UI 9h 11h 14h 16h 20h 24h Glucemia Detemir Aspart

71 Caso 2: Tratamiento al alta Datos relevantes Mujer de 71 años con DM2 de 10 años de evolución. Tratamiento previo: dieta, metformina 1700 mg y vildagliptina 100 mg. No automonitorización de la glucemia. HbA1c 8,3 % al ingreso. Peso 89 Kg. RTD durante la hospitalización: 39 UI.

72 Caso clínico 2. Pregunta 2. Que pauta le parece más adecuada al alta? 1. Mantener la pauta basal-bolos. 2. Insulina detemir metformina + vildagliptina. 3. Insulina detemir Restaurar los hipoglucemiantes orales y añadir una sulfonilurea.

73 B - Tratamiento previo con hipoglucemiantes no insulínicos Situación clínica al alta - Contraindicación HO. - 2 HO y HbA 1c > 8 %. - Tratamiento con corticoides (1) - Insuficiencia pancreática (1) (Pancreatitis / cirugía) - Sospecha DM tipo 1 / LADA (1) N o HbA 1c > 9 % HbA 1c 8-9 % HbA 1c 7-8 % HbA 1c < 7 % Sí Inicio insulinoterapia (1) - Basal (0.2 u/kg/día) o basado en requerimientos en Hospital (reducir 20% la basal del hospital) Añadir HO/ insulina basal Valorar aumentar/ añadir HO - Insulinización completa según requerimientos en Hospital (reducir 20% la dosis diaria total del hospital) Mantener tratamiento previo (1) -En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos. -En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto). -La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

74 Caso clínico 2: visita 1 semana postalta Tratamiento actual Dieta en 3 tomas Metformina 1700 mg + Vildagliptina 100 mg Insulina Detemir Perfiles glucémicos: Glucemia 132 9h 11h 14h 16h 20h 24h Glucemia Glucemia 129

75 Caso clínico 2. Pregunta 3. Ante estos datos. Qué actitud tomaría usted? 1. Seguir con automonitorización solamente de la glucemia basal. 2. Aumentar la dosis de insulina. 3. Realizar perfiles glucémicos basal, pre y postpandrial. 4. Disminuir la dosis de insulina.

76 Caso clínico 2: 1 mes después La paciente realizó la dieta en 3 tomas y el tratamiento farmacológico indicado. Redujo 3 Kg de peso. Glucemias en ayunas: mg/dl. Refiere episodios compatibles con hipoglucemia por la tarde, si sale a caminar.

77 Caso clínico 2. Pregunta 4. Dada la situación del paciente. Qué medidas tomaría usted? 1. Reducir la dosis de insulina. 2. Mantener la dosis de insulina, reduciendo las dosis de antidiabéticos orales. 3. Retirar la Vildagliptina y ajustar la pauta de insulina. 4. Introducir la merienda, antes de salir a pasear.

78 Caso clínico 3 MAL CONTROL CON 2 DOSIS DE PREMEZCLAS Motivo de ingreso Mujer de 66 años que acude a Urgencias por disartria y desorientación. Se constata glucemia capilar de 40 mg/dl. Antecedentes -DM2 diagnosticada hace 14 años, última HbA1c 9,3 % 6 meses antes de la consulta. Tratamiento: dieta en 5 tomas, Novomix y Repaglinida 2 mg cada 8h. -Sobrepeso. Peso 88 Kg. Talla 1,75. IMC 29. -Creatinina 1.2. Microalbuminuria: 9,2. -Perfiles glucémicos previos: A Desayuno A Comida Antes de cena

79 Caso clínico 3 Al ingreso, tras corregir la hipoglucemia, se estableció el siguiente tratamiento: Se retiró la repaglinida Dieta en 3 tomas, insulina Detemir y Aspart pauta correctora Glucemas preprandiales y a las 24 horas Pauta y perfil glucémico las 24h previas al alta: Dieta en 3 tomas Insulina Detemir insulina Aspart dosis correctora 4 UI 9h 11h 14h 16h 20h 24h Glucemia Detemir Aspart

80 Caso 3: tratamiento al alta Datos relevantes Mujer de 66 años con DM2 de 14 a evolución. Tratamiento previo: dieta en 5 tomas, Novomix y Repaglinida 6 mg/día. Automonitorización de la glucemia: 3/día. Perfiles irregulares /hipoglucemias. HbA1c 9,6 % al ingreso. Peso 88 Kg. Situación al alta: estable. FG 45. RTD 45 UI.

81 Caso clínico 3. Pregunta 1. Qué pauta le parece más adecuada al alta? 1. Pauta basal-bolos con las dosis de la hospitalización. 2. Pauta basal-bolos con reducción de las dosis de la hospitalización. 3. Reinstaurar la pauta previa de insulina y aumentar la repaglinida en la comida. 4. Reinstaurar la pauta previa de insulina aumentado la dosis del desayuno.

82 C - Tratamiento previo con insulina Situación clínica al alta - Tratamiento con corticoides. - Insuficiencia renal / hepática. - Insuficiencia pancreática (Pancreatitis / cirugía) Sí N o HbA 1c < 8 % HbA 1c > 8 % Ajustar la pauta de insulina a nueva situación (1) Considerar ajuste dosis Considerar ajuste o cambio de pauta (1) -En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos. -En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto). -La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

83 2 Dosis Mezclas Fallo Cambio pauta HbA1C > objetivo Hiperglucemia basal y Pre-P cena y/o Post-P + tendencia a hipoglucemia antes comida 12 Glucemia (mmol/l) h 14h 21h 02 h

84 Pauta Basal-Bolos: la mejor Insulina Plasmática (µu/ml) AR AR AR La mejor, pero requiere 4/5 inyecciones Glargina/Detemir 0 4:00 8:00 14:00 18:00 21:00 24:00 4:00 8:00

85 Caso clínico 3: visita 14 días postalta Tratamiento actual Dieta en 3 tomas Insulina Detemir Aspart Perfiles glucémicos: 9h 11h 14h 16h 20h 24h Glucemia Glucemia Glucemia

86 Caso clínico 3. Pregunta 2. Qué modificación realizaría? 1. No modificaría la pauta. 2. Aumentar la dosis de insulina detemir. 3. Aumentar la insulina aspart en el almuerzo. 4. Realizar perfiles con glucemia postprandial antes de modificar la pauta.

87 Caso clínico 3. Pregunta 3. Para el manejo adecuado de los pacientes con pauta basal-bolos es necesario considerar los siguientes elementos. Indique el falso: controles de la glucemia capilar/día 2. Corrección de los bolos preprandiales de D y A según la posterior glucemia preingesta. 3. Distribución de los hidratos de carbono en 5-6 tomas. 4. Ajuste de la insulina basal según la glucemia basal.

88 MUCHAS GRACIAS Ricardo Gómez Huelgas Medicina Interna Hospital Carlos Haya - Málaga