Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado Importancia clínica - Diagnóstico Manejo Terapéutico. Mercedes A. Traversa

Transcripción

1 Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado Importancia clínica - Diagnóstico Manejo Terapéutico

2 Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado Interrogantes 1. Cómo se define HG en la internación? 2. Cuál es la importancia de este problema? 3. La HG es el marcador simple de DM subyacente, o sumada a un estado de déficit de insulina, empeora el pronóstico del paciente hospitalizado? 4. El objetivo glucémico está claramente definido? 5. Cuáles son las guías y estrategias actuales para el tratamiento de la HG durante la internación?

3 Categorías de Hiperglucemia en Pacientes Hospitalizados Historia de diabetes: diagnosticada y reconocida previamente Diabetes no reconocida: HG durante la hospitalización, que se confirma por los criterios estándar después del alta (gl. de ayuno 126 mg/dl o al azar 200 mg/dl) HG relacionada con la internación: aparece en el marco de la internación y revierte luego del alta (gl. de ayuno 126 mg/dl o al azar 200 mg/dl) Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010

4 Hemoglobinas Glucosilada para el Diagnóstico de Hiperglucemia en Pacientes Hospitalizados El 60% de las emergencias con enfermedades agudas y una gl de ayuno > 126 mg/dl, resultó ser DM por repetir esta cifra en la internación, o por una PTOG patológica al alta DM conocida DM desconocida HbA1c > 6.3% HG de la internación HbA1c < 5.2% Entre estos dos valores repetir gl. de ayuno 110 y 126 mg/dl PTOG Greci, Diabetes Care 2003;26:

5 Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado Interrogantes 1. Cómo se define HG en la internación? 2. Cuál es la importancia de este problema? 3. La HG es el marcador simple de DM subyacente, o sumada a un estado de déficit de insulina, empeora el pronóstico del paciente hospitalizado? 4. El objetivo glucémico está claramente definido? 5. Cuáles son las guías y estrategias actuales para el tratamiento de la HG durante la internación?

6 Antecedentes La prevalencia de pacientes hospitalizados con DM es del 12.4 al 24% La DM aumenta el riesgo de patologías que requieren internación El riesgo aumenta con la edad, la duración de la enfermedad y el número de las complicaciones Clement S et al. Diabetes Care 2004; 27:

7 Hiperglucemia en Pacientes Internados con y sin historia de DM *Glucemia en ayunas 126 mg/dl o al azar 200 mg/dl (x 2) n = % 12% Normoglucemia Diabetes conocida Hiperglucemia de novo 62% Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

8 PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN LA INTERNACION Relevamiento de un día Hospital de Clínicas José de San Martín UBA Pacientes con AP de DM 31 (16.6%) AO 17 Insulina 10 Insulina + HGO 2 Sin fármacos 2 Pacientes sin AP de DM con disglucemia 32 (17.2%) DM Hg en la internación 3 PTOG 6 semanas del alta 4 Prevalencia de DM 20.4% Total de camas disponibles 230 Total de pacientes internados 186 Unidad coronaria 41,5% Neurocirugía 33,3% Cirugía 21,7% Medicina interna 19,7% Traumatología 14,2% Terapia intensiva 12,5%

9 Altas Hospitalarias con Diagnóstico de Diabetes EE.UU Altas hospitalarias (Miles) millones a 5.1 millones Available at: Accessed March 5, 2006.

10 Interrogantes 1. Cómo se define HG en la internación? 2. Cuál es la importancia de este problema? 3. La HG es el marcador simple de DM subyacente, o sumada a un estado de déficit de insulina, empeora el pronóstico del paciente hospitalizado? 4. El objetivo glucémico está claramente definido? 5. Cuáles son las guías y estrategias actuales para el tratamiento de la HG durante la internación?

11 Hiperglucemia en la Internación Es consecuencia del estrés generado por una enfermedad aguda o por su tratamiento Demuestra insuficiencia insulínica relativa por hiperactividad de hormonas de contraregulación en un individuo predispuesto (DM oculta, TAG) N Engl J Med 2006; 355:

12 - Aumento de las hormonas del estrés Catecolaminas Cortisol - Terapia con corticoides - Alimentación enteral continua - Nutrición parenteral - Inactividad Enfermedad aguda Hiperglucemia Función inmune Stress oxidativo Disfunción endotelial Factores inflamatorios Estado procoagulante Niveles mitógenos Flujo de electrolitos Exacerbación potencial de la isquemia miocárdica y cerebral Mal pronóstico N Engl J Med 2006;355:

13 Hiperglucemia determina mal pronóstico del paciente internado Mecanismos Potenciales Alteraciones en la función inmune Defectos de la función de neutrófilos y monocitos Efectos cardiovasculares Alteración del preacondicionamiento isquémico Muerte de miocitos cardíacos Cambios en la presión arterial de catecolaminas Cambios electrofisiológicos Trombosis del PAI-1 Hiperactividad plaquetaria Inflamación de IL-6 - TNF-α Disfunción de la célula endotelial Promoviendo la inactivación química del ON Promoviendo la producción Anión Superóxido Daño neuronal Aumento del daño neuronal luego de isquemia cerebral inducida

14 Hiperglucemia y Mal Pronóstico Respuesta metabólica al estrés Hormonas de Contrarregulación Glucosa Disfunción inmune Diseminación de la infección Insulina AGL Cetonas Lactato Especies reactivas de O 2 Factores de transcripción Mediadores secundarios Injuria / Apoptosis celular Inflamación Daño tisular Alteración en reparación de heridas Infarto/isquemia Prolongación de la Internación Discapacidad / Muerte Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:

15 La hiperglucemia en el paciente internado el riesgo de: Mortalidad Duración de la asistencia respiratoria Duración de la internación Transfusiones Diálisis Sepsis Peor pronóstico del ACV Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: Van Den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

16 Mortalidad (%) Hiperglucemia: Un marcador Independiente de Mortalidad Hospitalaria 30 *Glucemia en ayunas 126 mg/dl o al azar 200 mg/dl (x 2) n = %* 10 *P < % 3.0% Normoglucemia Diabetes Hiperglucemia Conocida de novo Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

17 Pacientes (%) Hiperglucemia al ingreso y pronóstico de neumonía 30 *p < 0.05 vs Glucemia <198 mg/dl n = pacientes con NAC * * < Glucemia (mg/dl) * * Mortalidad Complicaciones hospitalarias McAllister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:

18 Mortalidad (%) Hiperglucemia y Mortalidad en pacientes quirúrgicos con DM n = Mortalidad por eventos cardíacos Mortalidad por eventos no cardíacos 0.9% 1.3% 2.3% 4.1% 6.0% 14.5% < >250 Glucemia (mg/dl) Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:

19 Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado Interrogantes 1. Cómo se define HG en la internación? 2. Cuál es la importancia de este problema? 3. La HG es el marcador simple de DM subyacente, o sumada a un estado de déficit de insulina empeora el pronóstico del paciente hospitalizado? 4. El objetivo glucémico está claramente definido? 5. Cuáles son las guías y estrategias actuales para el tratamiento de la HG durante la internación?

20 % de reducción El control de la glucemia ~ mg/dl mejora la evolución de los pacientes internados Mortalidad Sepsis Insuficiencia Transfusiones Poli neuropatía renal en HD Mercedes A. A. Traversa Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:

21 Objetivos de Control Umpierrez et al.: - n= 1886 ingresados en servicios de medicina y cirugía general con HG Mejores resultados (mortalidad, infecciones, eventos neurológicos, ingreso a UTI) en pacientes con glucemias ay < 126 y al azar < 200 Pomposelli et al.: - n= 97 diabéticos operados J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Glucemia > 220 mg/dl en el 1º día se relacionó con una tasa de infección 2.7 más alta que aquellos con glucemias < 220 J Parenter Enter Nutr 1988;22:77-81.

22 Objetivos Glucémicos Perioperatorio Pacientes en Áreas no Intensivas Preprandial (mg/dl) Posprandial o Máximo (mg/dl) Nivel de Evidencia Pacientes UCI quirúrgicos Objetivo Glucémico (mg/dl) Nivel de Evidencia ACE (1) 2004 ADA (2) 2005 < 110 < < 110 < 180 B 110 B ACV Pacientes en Áreas no Intensivas Pacientes UCI Preprandial (mg/dl) Nivel de Evidencia Objetivo Glucémico (mg/dl) Nivel de Evidencia ACE (1) BAJO 110 BAJO (1) American College of Endocrinology position Statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 10: 77-82, 2004 (2) Standards of Medical Care in Diabetes. Position Statement. American Diabetes Association. Diabetes Care 28: S4-35, 2005

23 Objetivos Glucémicos Pacientes en Áreas no Intensivas Pacientes en UCI Preprandial (mg/dl) Posprandial o Máximo (mg/dl) Objetivo Glucémico (mg/dl) ADA (1) 2007 ACE (2) < < 110 < 180 < 110 1) A DA. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2007;31(1): 2-S54. 2) NEJM. 2006; 355 (18):1903 ADA revisión 2008 Pacientes en Áreas no Intensivas Pacientes en UCI Ayunas (mg/dl) Al Azar (mg/dl) Objetivo Glucémico (mg/dl) ADA 2008 < 126 <

24 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators Estudio multicéntrico, pacientes quirúrgicos o médicos, críticamente enfermos (ARM > 95 %) Estudio N Objetivo primario Glucemia Objetivo mg/dl Glucemia Obtenida mg/dl Mortalidad (%) p Intensivo 3054 Convencional 3050 Intensivo Convencional Intensivo Convencional 0.02 NICE - SUGAR 6104 Mortalidad a 90 días N= N=751 - Mortalidad > grupo intensivo (+ 78 muertes; 27.5 vs %, p = 0.02) tanto en pacientes quirúrgicos como médicos - Mortalidad CV > grupo intensivo (+ 76 muertes; 41.6 vs %; p = 0.02) - No hubo DS entre los dos grupos en el tratamiento, en el número de días en UCI (p = 0,84) o en el hospital (p = 0,86), ni en el número de días con ARM (p = 0,56) o con terapia de reemplazo renal - Hipoglucemia severa > grupo intensivo (6.8 vs. 0.5 %; p < 0.001) N Engl J Med, ;13:

25 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators Conclusiones El control intensivo de la glucosa la mortalidad en UCI Un objetivo de glucemia 180 mg/dl demostró < mortalidad que un objetivo de 81 a 108 mg/dl. Este estudio NO REFUTA que el control glucémico en UCI es importante Sin embargo, sugiere que no son necesarios objetivos de glucemia <140 mg/dl, y que un objetivo sumamente riguroso (<110 mg/dl) puede ser peligroso N Engl J Med, ;13:

26 Objetivos Glucémicos Pacientes en Áreas no Intensivas Pacientes en UCI Preprandial (mg/dl) Al Azar (mg/dl) Objetivo Glucémico (mg/dl) ACE (1) 2009 ADA (2) 2010 < 140 < )Consensus: Inpatient Hyperglycemia. Endocr Pract. 2009;15:359 2)Diabetes Care, January 2010, 33, Supplement 1

27 Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado Interrogantes 1. Cómo se define HG en la internación? 2. Cuál es la importancia de este problema? 3. La HG es el marcador simple de DM subyacente, o sumada a un estado de déficit de insulina empeora el pronóstico del paciente hospitalizado? 4. El objetivo glucémico está claramente definido? 5. Cuáles son las guías y estrategias actuales para el tratamiento de la HG durante la internación?

28 Factores que difilcultan el control glucémico durante la internación Factores Hiperglucemiantes Hormonas de contrarregulación Citoquinas Terapia con corticoides Disminución de la actividad física Errores en la medicación (interrupciones de la insulinoterapia) Factores Hipoglucemiantes Disminución del consumo calórico Interrupciones en las comidas Falta de compliance con el monitoreo Errores en la medicación/insulina Estado cognitivo alterado Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Metchick LN, et al. Am J Med. 2002;113:

29 Indicación de Tratamiento Pacientes en Áreas no Intensivas Pacientes en UCI Inicio del tratamiento mg/dl > 140 > 180 Objetivo de control mg/dl Tratamiento Precomidas < 140 Al azar < 180 ( evidencia) (no < 110) habitual Insulinoterapia SC Insulinoterapia IV ACE, ADA consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:

30 - Manejo en la sala general - Insulinoterapia subcutánea - Controles y Correcciones (CC) vs. Basal - Bolo - Corrección (BBC) Clásicamente el esquema de insulina utilizado para los pacientes hospitalizados es el CC. Insulina regular o análogos ultra rápidos, precomidas o cada 4 a 6 horas según una escala preestablecida. Ventajas -- practicidad para la indicación y aplicación, se basa en pautas predeterminadas, no requiere de personal médico para la toma de decisiones. Este modelo ha sido aplicado durante décadas como medida sencilla y segura, pero carece de evidencia de efectividad. La ineficacia del uso prolongado de este esquema se debe a su enfoque reactivo, pues trata la hiperglucemia existente pero no la previene, no cubre las necesidades basales de insulina, y favorece el desarrollo de episodios de hipoglucemia e hiperglucemia. El esquema BBC está compuesto por dos componentes El primero, hace referencia a la administración de insulina intermedia (NPH) o un análogo lento (detemir/ glargina) en una o varias dosis, con el objetivo de evitar la gluconeogénesis y la cetosis El componente bolo - corrección consiste en la administración de insulina rápida (regular/ análogo ultra rápido) de manera periódica, con el propósito de controlar la hiperglucemia ocasionada por la ingesta de nutrientes y corregir los ascensos glucémicos inesperados. Este esquema reproduce de forma más parecida la secreción fisiológica insulina Pérez A, et al:. Endocrinol Nutr 56: , Qaseem A, Humphrey L, et al: : A Clinical Practice Guideline From the Am College of Physicians. Ann Intern Med 154: , 2011.

31 Insulinoterapia en Áreas no Intensivas Insulinoterapia SC Paciente sin alimentación oral, o limitada Previamente con insulina, y controlado Previamente sin insulina Continuar con 80% de la dosis de insulina glargina o detemir Continuar con ~ 50% de la dosis de NPH Insulina basal 0,2 U/K/d Insulina de corrección cada 4-6 h. Paciente con alimentación oral Previamente con insulina, y controlado Previamente sin insulina Continuar con el mismo régimen Dosis diaria total de insulina 0,4-1 U/K/d Dividir basal /prandial 50-50% Requerimientos de insulina basal, prandial y corrección Considerar infusión endovenosa Clinical Diabetes.2004;22:81-88 Med Clin N Am 92 (2008)

32 Situaciones Especiales

33 Distribución de la DTD de insulina en función de la alimentación Régimen Alimentación normal/ Nutrición enteral fraccionada Distribución de la DTD 50% Basal de NPH / Análogo lento. 50% Bolos preprandiales de insulina ultra rápida o regular en 3-4 dosis. Nutrición parenteral/ Nutrición enteral continua Ayuno 40% Basal de NPH / Análogo lento. 60% Bolos de insulina regular c/ 6 h. 100% Basal de NPH / Análogo lento. Infusión continua de dextrosa. Endocr Pract 2006;12: Maynard G, Lee J, Phillips G, et al: J Hosp Med 4:3 15, 2009.

34 Infusión Continua de Insulina vs. Insulina Subcutánea en áreas críticas Zerr Ann Thorac Surg 1997, 63: , Furnary J Thorac Cardiovasc Surg 2003, 125: Ann Thorac Surg 1999, 67: , Circulation 2000, 102:556 Van Den Berghe N Engl J Med 2001;345: Infección de heridas 0.8 % IV vs. 2 % SC Mortalidad 2.5% IV vs. 5.3% SC Infección esternal 0.8% IV vs. 2% SC Insulina IV < Mortalidad 34% - < Infecciones 46%, < Transfusiones 50%. < Tiempo internación UCI, ARM Cada 20 mg/dl, por > 100mg/dl 30% Mortalidad Nazarian Diabetes Spectrum 2005, 18: Insulina IV < Infección 19.8%

35 Indicaciones de Infusión de Insulina EV en Adultos Hiperglucémicos con o sin DM Nivel de evidencia A Cetoacidosis Estado hiperglucémico hiperosmolar Ventilación mecánica IAM ( DIGAMI?) Shock cardiogénico Nivel de evidencia B Posoperatorio de cirugía cardíaca Nivel de evidencia C Perioperatorio Nivel de evidencia E Trasplante ACV (GIST UK Trial) Hiperglucemia por glucocorticoides Clement S.et al.: Diabetes Care 2004: 27;

36 Insulinoterapia en UCI - Insulinoterapia IV Protocolos y algoritmos estandarizados (preferibles los que utilizan escalas dinámicas) Algoritmo Watts Pacientes Críticos Objetivo: glucemia mg/dl UI de I. corriente en 100 ml de sol. fisiológica 2- Dextrosa 10% a o 100 ml/hora 3- Cloruro de potasio a 1-2 meq/h Bolo inicial: Gl. del momento / 100. Ej: 326/100 bolo 3,2 UI Inicio infusión a 3,2 UI/h. Luego, ajuste según algoritmo Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h < 70 - > 70 - > 70 - > > > >

37 Protocolo de Watts Pacientes Críticos Control 1por hora, luego de 4 controles en rango realizar el control cada 2 h y luego de 4 controles en rango, realizar un control cada 4 h, salvo que se presenten situaciones que ameriten un control mas estricto Ascenso de algoritmo si la glucemia no desciende al menos 60 mg/dl en 1 h o por criterio clínico Descenso de algoritmo si la glucemia es < 70 mg/dl en 2 controles consecutivos o por criterio clínico Hipoglucemia 60 a 40 mg/dl 12,5 gramos de glucosa (125 ml de Dx 10%) < 40 mg/dl 25 gramos de glucosa (250 ml de Dx 10%) Suspender el goteo de insulina a las 4 horas de la aplicación de la primera dosis de insulina NPH o de UL, a las 2 h. de corriente, o a la hora de la UR

38 Cómo adecua la dosis de insulina EV a insulina SC? 70-80% de la dosis recibida en las últimas 6 horas y se lo multiplica por 4, para obtener el requerimiento de 24 horas. La nueva DTD se debe distribuir un 50% como basal (NPH o análogos de acción prolongada) y 50% como prandial (regular o análogos ultra rápidos), antes de las comidas principales, y repartida en función del contenido de hidratos de carbono de la dieta Ejemplo: el paciente recibió insulina EV durante las últimas 6 h. a razón de 1.5 UI/h, son 9 UI totales. Se multiplica 9 UI x 4= 36 UI (24 horas), tomando el 80%= 28 UI. Unidades/hora (6 horas) x 4 x 0.8 Esta nueva DTD se debe repartir en 14 UI como insulina basal (NPH en 2 o 3 dosis o análogo de acción prolongada en 1 o 2 dosis), y 14 UI como insulina prandial (repartidas pre desayuno, pre almuerzo y pre cena).

39 Insulinoterapia en la Internación Consideraciones El tratamiento basado en correcciones escalonadas según el monitoreo glucémico con insulinas rápidas o análogos ultrarrápidos como monoterapia, no es efectivo en la mayoría de los pacientes y potencialmente peligroso en tipo 1 En pacientes cuya alimentación es irregular se debe ser cuidadoso con la dosis de insulina prandial La sensibilidad a la insulina varía a medida que el paciente mejora El ajuste de la dosis de insulina prandial se basa en los valores de gl. posprandial Si el paciente recibía insulina y se alimenta regularmente, conviene continuar con el mismo regimen, siempre que el control glucémico sea aceptable al momento del ingreso Si el enfermo no come, administrar insulina basal + insulina regular cada 6 horas, según monitoreo glucémico Hirsch IB. Sliding scale insulin time to stop sliding. JAMA 2009;301: Diabetes Care, January 2010, 33, Supplement 1

40 - Factor restrictivo para el tratamiento que obliga a corregir las metas de control - Evitar la hipoglucemia iatrogénica Hipoglucemia - repentina de dosis corticoesteroides - Incapacidad de percepción de los síntomas de HG - de la ingesta oral, de la administración de dextrosa IV - Interrupción inesperada de la alimentación enteral o parenteral - Emesis - Inadecuada indicación de insulina en relación con las comidas - Insuficiencia renal - Insuficiencia hepática - Sepsis severa

41 Conclusiones Los pacientes hospitalizados con HG presentan un riesgo incrementado de mortalidad, infecciones perioperatorias, ingreso a UCI y mayor tiempo de internación, respecto de los normoglucémicos El correcto control metabólico reduce los costos, el tiempo de internación y la mortalidad al igual que el riesgo de sepsis, fallo renal, transfusiones y polineuropatía Si bien los valores precisos de glucemia son discutidos, se debe destacar que la HG no debe ser ignorada durante la hospitalización El tratamiento con insulina debe ser dinámico y con ajustes frecuentes, para optimizar el control Los esquemas de insulinoterapia con infusión EV continua, reducen la morbimortalidad de pacientes críticos en UCI EL riesgo de hipoglucemia con cualquiera de los esquemas intensivos se incrementa, sin embargo a diferencia del IAM, no se ha demostrado peor pronóstico en cuanto a la morbimortalidad en otras patologías

42 El juicio clínico y la evaluación del estado de los pacientes, incluyendo los cambios glucémicos, la severidad de la enfermedad, el estado nutricional y el empleo de fármacos que podrían afectar los niveles de glucosa, deben determinar nuestras decisiones terapéuticas en cada situación en particular Gracias por su atención