GUÍA DE MANEJO COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

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1 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 1 de 8 GUÍA DE MANEJO COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA No GRUPO DE FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE DR. ALEJANDRO ESCOBAR T. DRA. TATIANA CARDENAS R. FIRMA 4 DR. JIMMY SASTOQUE 5 DR. JAIME MAURICIO RAMIREZ GRUPO DE

2 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 2 de 8 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVO DE LA GUIA: ALCANCE: CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA: DEFINICIÓN DE TERMINOS CRITERIOS PARA REMISIÓN HACIA HOSPITALIZACIÓN FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES: RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA ANALISIS COSTO BENEFICIO PERIODICIDAD DE REVISIÓN DE LA GUÍA RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA: BIBLIOGRAFIA... 8 GRUPO DE

3 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 3 de 8 1. INTRODUCCION La Diabetes Mellitus es una patología muy frecuente en el ámbito medico clínico. Por medio de este documento se pretende establecer una guía de fácil acceso e interpretación para el personal medico del hospital, con el fin de ofrecer una orientación en cuanto al manejo de la descompensación aguda de la Diabetes Mellitus. Este documento se basa en la revisión de guías nacionales e internacionales enfocadas para diagnostico y manejo, con reajustes realizados para poder ser adaptados a nuestra población. 2. OBJETIVO DE LA GUIA: Brindar al Hospital infantil de San José de unas guías de manejo sobre las principales patologías de urgencias del Servicio de Medina Interna. Unificar criterios de enfoque y manejo entre los Médicos del servicio de urgencias y los Médicos Internistas del Hospital Infantil De San José, lo cual generara una visión homogénea para el manejo de esta patología acorde con las características del hospital y de su población, facilitando un diagnostico y manejo adecuado que beneficie al paciente y al hospital. Contar con unas guías de manejo que faciliten una visión uniforme de la enfermedad permitiendo al servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil De San José funcionar como una unidad. Producir unas guías de manejo sobre las principales patologías en urgencias interconsultadas al Servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil De San José brinda un documento de respaldo frente a requerimientos de la Secretaria Distrital de Salud. 3. ALCANCE: La información contenida en esta guía va dirigida al personal médico perteneciente a los servicios de Urgencias y de Medicina Interna del HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSE. 4. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA: Estas guías se desarrollaron teniendo en cuentas las recomendaciones de la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION A B C E NIVEL DE EVIDENCIA DESCRIPCION Evidencia de estudios clínicos multicentricos, meta análisis Evidencia de estudios de Cohortes Evidencia de estudios de Casos y Controles Evidencia de estudios observacionales Reporte de casos, series de casos Concepto y Opinión de Expertos GRUPO DE

4 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 4 de 8 5. DEFINICIÓN DE TERMINOS Las complicaciones hiperglicemicas son dos: cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar. Son consideradas emergencias médicas que requieren pronto reconocimiento y tratamiento oportuno. Son las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabéticos. La cetoacidosis diabética se define como la triada Hiperglicemia, cetonemia y acidemia, presentándose esta complicación más en pacientes con diabetes mellitus insulinorrequiriente. El estado hiperosmolar consiste en alteración del estado del sensorio con hiperglicemia y grado variable de cetosis. Siendo esta complicación más frecuente en pacientes diabéticos tipo CRITERIOS PARA REMISIÓN HACIA HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con descompensación aguda de la Diabetes Mellitus debe estar hospitalizado y monitorizado en urgencias unidad de cuidado intermedio para su manejo especifico. 7. FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES: ORIENTACION DIAGNOSTICA Se considera que todo paciente con antecedente de Diabetes Mellitus mal controlada, cursando con signos de deshidratación, y cuadro sintomático que haga sospechar en proceso infeccioso de base debe ser tenido en cuenta para descartar una descompensación aguda de esta patología. Manifestacions Clinicas: Presentacion variable para ambos casos Sintomas inespecificos Malestar general, fatiga, poliuria, polidipsia, trastornos visuales Polifagia, perdida de peso, deshidratación, emesis Sintomas abdominales son menos frecuentes Alteraciones de la conciencia (20% coma) Criterios Diagnósticos de las Complicaciones Agudas de Diabetes Mellitus: CETOACIDOSIS DIABETICA ESTADO HIPÉROSMOLAR Leve Moderada Severa Glucosa ph arterial 7.25 a 7.30 a 7.24 Menor 7.0 Menor 7.3 Bicarbonato Menor de 10 Mayor a 15 Cetonuria Positiva Positiva Positiva Leve Cetonemia Positiva Positiva Positiva Leve Osmolaridad Variable: Menor a 320 mg/dl Menor 320 mg/dl Mayor a 320 mg/dl serica Alteración de Alerta somnoliento Estupor coma Variable la conciencia GRUPO DE

5 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 5 de 8 A todo paciente con diagnostico de diabetes mellitus y alguno de los síntomas descritos se le debe descartar una complicación aguda de su patología por lo cual debe ser evaluado con los siguientes exámenes clínicos : Glicemia, Sodio, Potasio, Cloro, Hemograma, Gases arteriales, Cetonemia, BUN, Creatinina. Ademas se debe calcular la Osmolaridad Efectiva ( 2 x Sodio + (Glucemia/18)) y el sodio corregido. En casos de alteración de la conciencia, convulsiones o de acidosis metabólica descartar alguna de estas complicaciones a pesar de que el paciente no tenga antecedente de diabetes mellitus. En todos los casos de Descompensación aguda de Diabetes Mellitus es debe tratar de identificar la causa de esta y darle manejo. La causa más frecuente de estas complicaciones es en primer lugar las infecciónes: infección pulmonar, respiratoria alta, vías urinarias, piel, tejidos blandos y genital. Adicionalmente se deben tener en cuenta otros factores desencadenantes: Suspensión de la insulina, No tener un tratamiento óptimo, Primera manifestación de la diabetes De Novo Abuso de alcohol Infarto agudo de miocardio Trombo embolismo pulmonar, Evento cerebro vascular, Trauma, Pancreatitis, Cirugías Medicamentos que alteran el metabolismo de carbohidratos: corticoides, agentes simpático miméticos, alfa y beta bloqueadores, diuréticos en pacientes ancianos. Es importante interrogar siempre acerca de uso de Insulinas, antidiabéticos orales y de la adherencia a estos, además de cómo es el control de sus glicemias y cual es el valor promedio de estas, y si el paciente ha tenido descompensaciones previas y sus causas. En caso de no cumplir con los criterios de descompensación aguda se debe manejar como Diabetes Mellitus mal controlada ajustando medicaciones de base y los hábitos. ORIENTACION TERAPEUTICA Una vez diagnosticada una complicación aguda de la diabetes mellitus el paciente se debe pasar a sala de reanimación para monitoria continua, hospitalizar en lo posible en unidad de cuidados intensivos, monitoreo de liquidos administrados y eliminados ( uso de sonda vesical), y si es necesario monittoria con uso de catéter venosos central. GRUPO DE

6 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 6 de 8 Hidratación: Administrar entre 2 a 3 litros en las primeras 2 horas. Disminuir entre 300 a 500 cc cada hora en las próximas 3 horas Cuando el paciente se encuentre euvolémico y con gasto urinario de 1 cc/kg/h, administrar solución hipotónica (0.45%) de 100 a 300 cc cada hora con el fin de evitar la hipernatremia y la hipercloremia. Manejar hidratación endovenosa con monitoreo continuo (frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno, presión arterial) en pacientes ancianos y con enfermedades cardiopulmonares. Monitoreo de glucometrias cada 1 hora. Terapia Insulínica Siempre iniciar posterior a estado de hidratación. Administrar bolo de 0.15 U/k/h HIV o 10 U IV insulina cristalina Se continúa infusión a 0.1 U/kg/h IV. Realizar glucometrías horarias y ajustar esquema de insulina según el resultado. Continuar infusión si hay descenso gradual del 10% en el valor de las glucometrias, de ser menor el descenso aumentar infusión en 1 a 2 UI hora. De presentarse un descenso rápido (mas de 80 mg dl por hora) reducir la velocidad de infusion por 20 a 30 minutos, disminuyendo la infusión en un 50%, si lo requiere administre DAD al 10% bolo de 200 a 300 cc. Una vez se encuentren las glucometrias en rangos cercanos a 250 mg dl para cetoacidosis diabética y 300 mg/dl para estado hiperosmolar inicie infusión de DAD al 10% a 20 cc hora y disminuya la infusión de insulina a la mitad. Suspender infusión y paso a insulina cristalina en esquema de aplicación subcutánea cuando se evidencia una mejoría clínica y paraclinica del paciente y tenga criterios de resolución de la descompensación. Mejoría del estado de hidratación y de conciencia. Una vez cumpla con estos criterios se debe iniciar manejo con esquema Fijo de insulinas por vía subcutánea (usar combinación de Insulinas de corta o rápida acción con insulinas de acción intermedia o larga ), se recomienda una vez administrada la primera dosis de insulina por vía subcutánea mantener la infusión endovenosa de insulina por una o dos horas mas para evitar picos de hiperglucemia. Las dosis recomendadas de insulina pueden calcularse según los requerimientos de insulina en la 24 horas, o ajustar según peso entre u/kg, o las que el paciente venía manejando previamente, y se deberán hacer ajustes de estas según respuesta y glucometrias. En adelante se harán los ajustes de acuerdo al requerimiento de Insulina Cristalina Potasio: Se recomienda administra infusiones de potasio en casos de tener valores de potasio al inicio de la infusión de insulina normales o bajos, teniendo en cuenta su efecto en los niveles séricos de este electrolito. GRUPO DE

7 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 7 de 8 Control de paraclinicos : Glucometria horaria. Gases arteriales y electrolitos: cada 2-4 horas. Cetonemia: diagnostico y para determinar resolución. CRITERIOS DE RESOLUCION DE LAS DESCOMPENSACIONES CETOACIDOSIS DIABETICA : - GLICEMIA MENOR DE GASES ARTERIALES: PH MAYOR DE 7.3 Y BICARBONATO MAYOR DE 18 ESTADOS HIPEROSMOLAR - GLICEMIA MENOR DE OSMOLARIDAD MENOR DE 320 Es importante que el paciente este sin déficit neurológico y tolerando la vía oral COMPLICACIONES El paciente con descompensación aguda de la Diabetes Mellitus puede cursar con complicaciones por su enfermedad, o por la etiología que lo descompensó, o por el manejo instaurado para corregir su descompensación: Trastorno hidroelectrolitico. Acidosis Metabólica. Sepsis. Diversos grados de deshidratación. Insuficiencia renal aguda- urgencia dialítica. Insuficiencia cardiaca. Edema cerbral. 8. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA Se deben explicar al paciente y a familiares signos de alarma de cuales son los principales síntomas de una nueva descompensación. Recalcar a paciente y a familiares la importancia de una adecuada adherencia al manejo farmacológico y no farmacológico de su patología de base, asi como la necesidad de asistir a controles médicos periódicos, aclarando cuales son las principales complicaciones en caso de incumplir con esto. Explicar el uso adecuado de insulinas y sus sitios de aplicación, en caso de pacientes con retinopatia diabética de preferencia que las medicaciones sean administradas por otra persona para evitar errores y complicaciones. Exponer cuales son los valores de normalidad y metas en los controles glucometricos del paciente en casa y que hacer cuando se tiene valores por fuera de estos rangos. Recomendar siempre una adecuada hidratación del paciente. GRUPO DE

8 DE COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS PÀGINA 8 de 8 9. ANALISIS COSTO BENEFICIO Estas guías se realizaron usando la mejor y más actual evidencia internacional sobre el tema adaptadas a las condiciones y a los recursos técnicos, humanos y científicos del HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOSE garantizando un homogéneo y adecuado esquema diagnostico y terapéutico de esta patología acorde a las características de la Institución. 10. PERIODICIDAD DE REVISIÓN DE LA GUÍA Se recomienda realizar una revisión de la guía cada dos años, usando una periodicidad similar que la guía de base 11. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA: Realizar socialización de las guías al interior del servicio con los especialistas y residentes, y ejecutar frecuentemente mediciones de adherencia a las guías para implementar acciones que permitan mejoras en la adherencia. 12. BIBLIOGRAFIA American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2006; 29: S4-S42. Guias ALAD Para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Waldhausl W. Leinberger G, Korn A et al. Severe Hipergycemia: Effects of rehydration on endocrine derangements and blood concentration Diabetes 2000: Delaney MF, Zisman A Kettile WM Diabetic Ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: GRUPO DE