FUNDACION AVANSALUD IPS

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1 Página 1 de 8 Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud FUNDACION AVANSALUD IPS MANUAL DE PROCESOS Fecha actualización: 17/07/2015 Versión: 1 NOMBRE DEL PROCESO CÓDIGO PAGINAS REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA P-S DEFINICIÓN Es el proceso mediante el cual se establece el protocolo de referencia y contrareferencia de pacientes atendidos en la consulta domiciliaria, con el fin de garantizar la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. 2. GLOSARIO Referencia: Es la acción mediante la cual un profesional de la salud solicita a otro o a una IPS, la prestación de un servicio de salud a una persona en razón que la capacidad resolutiva de él o de su institución es insuficiente para las necesidades del paciente. Toda referencia estará sustentada en criterios de racionalidad técnico científica y costo beneficio. Contrarreferencia: Es la actividad mediante la cual, un paciente que ha recibido servicios de II, III o IV nivel de atención, es enviado a la IPS donde está inscrito para la prestación de los servicios de primer nivel, con el objeto de informar al profesional de atención primaria las acciones desarrolladas, los diagnósticos establecidos, el plan de tratamiento y las recomendaciones de seguimiento, necesarios para lograr el bienestar del sujeto. POS-S: Es la sigla para designar el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, el cual ha sido definido por el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en las normas vigentes. MAPIPOS 2: Son las siglas para designar el Manual de Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual define todas las actividades, procedimientos e intervenciones, contemplados para los afiliados al S.G.S.S.S. Enfermedades de Alto Costo, Ruinosas o Catastróficas: Son aquellas patologías

2 Página 2 de 8 definidas en el MAPIPOS como aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Tratamiento para Enfermedades de Alto Costo, Ruinosas o Catastróficas: Comprende todas las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para el adecuado tratamiento de estas enfermedades, en los términos y alcances que define la legislación vigente, y que se caracterizan por un bajo costoefectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo. Estas actividades, procedimientos e intervenciones se clasificarán en el nivel IV de atención, UNICAMENTE después de la existencia del diagnóstico de una patología de alto costo y SOLO cuando la atención en la cual son utilizados, está relacionada directamente con dicha enfermedad. Comité Técnico-Científico (CTC): Es la instancia legal encargada de recibir y autorizar las solicitudes que hagan los afiliados y los profesionales de la red de servicios de las APB, para el suministro a los pacientes, de medicamentos no contemplados en las normas vigentes. Red de Servicios: Es el conjunto de IPSs, autorizadas para prestar servicios de salud a los afiliados de una APB, acorde con su capacidad resolutiva y su nivel complejidad. Formula Médica: Es el documento legal mediante el cual un profesional de la salud prescribe a su paciente los medicamentos que debe recibir. La fórmula para ser válida debe cumplir los requisitos del Decreto 2200, los medicamentos deben ceñirse a los medicamentos autorizados en el MANUAL DE MEDICAMENTOS Y TERAPEUTICOS, adoptados por CNSSS, mediante el acuerdo 228 y demás normas que los adicionen o modifiquen. Solicitud de Servicios: Es el documento mediante el cual, un profesional de la salud o una IPS informa los servicios de salud requeridos por el afiliado y pide el reconocimiento del costo de los mismos o la remisión del usuario a otro profesional o IPS. Tratamiento oportuno: son las acciones tendientes a recuperar el estado de salud a través de la eliminación o atenuación del agente o la potencialización del huésped. Rehabilitación: son las acciones tendientes a restaurar el funcionamiento y

3 Página 3 de 8 morfología normales del organismo que ha padecido secuelas por un proceso patológico o por lo menos mejorarlo hasta el punto en que el individuo pueda desempeñarse social y laboralmente. Consulta medica general o para-médica: es aquella realizada por un médico general o por personal para-médico y se considera como la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles de complejidad definidos para el Sistema de Seguridad social en Salud. Asistencia Domiciliaria: es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o para-médico y la participación de su familia. 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GENERAL Estructurar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia sobre fundamentos conceptuales y operativos que garanticen el tránsito adecuado de los usuarios en los diferentes niveles de atención, desde el punto de vista ambulatorio para los servicios de Atención Domiciliaria OBJETIVOS ESPECÍFICOS Implementar los mecanismos necesarios para cumplir con las normas establecidas en las APB para los sistemas de referencia y contrarreferencia Definir las acciones tendientes a orientar adecuadamente a los afiliados, sobre los pasos a seguir para tramitar una Autorización en caso de ser necesaria de una referencia y/o contrareferencia Facilitar el acceso a los servicios de salud y la atención oportuna e integral para usuario de acuerdo con sus necesidades Integrar como institución prestadora de servicios de salud en la ciudad de Bucaramanga y su área Metropolitana, diferentes organismos de salud de nuestra área de influencia, una red de IPS tomando como base los niveles de atención y grados de complejidad de las mismas.

4 Página 4 de 8 4. ACTIVIDADES A REALIZAR 4.1 REFERENCIA DE EL USUARIO Cuando un Usuario requiere ser valorado o atendido por un especialista en una institución de mayor nivel de complejidad, el medico domiciliario tratante debe realizar registro en la Historia Clínica, asi mismo debe diligenciar el formato de ordenes medicas separando las ordenes según lo que haya sido ordenado; por ejemplo; medicamentos, insumos, ordenes de rehabilitación y apoyo terapéutico, remisiones. La orden de remisión debe contener los siguientes datos: Datos Básicos: fecha de orden, N.º de documento de Identidad; Nombre y Apellidos completos, Edad, Diagnósticos Médicos Datos Específicos: solicitud de valoración por especialista determinado según necesidad; breve resumen de Historia clínica, donde indique el motivo de la remisión, firma y sello del profesional quien realiza la remisión. Posteriormente la orden emitida por el profesional es entregada al usuario y/o familiares, y son ellos quienes se dirigen a su entidad Aseguradora con la orden médica y la copia de la historia clínica para realizar el respectivo proceso de Autorización de servicio. 4.2 PRESTACIÓN DE SERVICIOS EXCLUIDOS DE EL POS-S Si la condición clínica de un paciente requiere la remisión a un nivel superior de complejidad para la atención de un evento excluido del POS-S, se procederá así: Se le informará al usuario al momento de la atención, que el servicio está excluido del POS-S y que su atención será realizada a través de las IPS públicas o privadas que tengan contrato con su entidad aseguradora para tal fin. Se elaborará el Formato de Remisión Se le informa que debe dirigirse a la Entidad Aseguradora, donde le entregarán un formato de notificación de servicios objetados y le indicarán

5 Página 5 de 8 la IPS donde debe consultar Informarle que al finalizada la atención del evento NO POS-S, deberá ser contrarreferido a la consulta médica general intra-mural o domiciliaria. No habrá remisiones únicamente para la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. 4.3 TRASLADO DE USUARIOS El transporte de pacientes que requieran atención en otras instituciones, está sujeto conforme a las normas que rigen el POS-S. Para llevarlo a cabo se realizan las siguientes actividades: Identificar e informar los casos en los cuales se requiere interconsulta prioritaria para definir diagnóstico y/o posible hospitalización. Emitir orden médica donde se solicite el traslado del usuario desde su lugar de Domicilio a IPS públicas o privadas de atención inicial, que tenga contratada su entidad aseguradora para tal fin. Diligenciar formato de Referencia debe incluir: - Datos Basicos -Diagnóstico -Estado de conciencia -Puntaje en la escala de Glasgow -Presencia de intubación, sondas o catéteres en el paciente. -Presencia de líquidos intravenosos y tipo de los mismos. -Medicamentos que se le están administrando por vía oral o intravenosa. -Necesidad o no de oxigeno o soporte ventilatorio en el paciente forma de administración. Entregar Documentación (orden médica, formato de referencia, copia de Historia Clínica) a los familiares del Usuario quienes son los encargados de dirigirse a su Entidad Aseguradora para tramitar la respectiva autorización. 4.4 CONTRA- REFERENCIA DE USUARIOS Cuando el usuario viene remitido de una institución de mayor nivel de complejidad, y acude con la autorización de su entidad Aseguradora emitida para

6 Página 6 de 8 Avansalud IPS se debe tener en cuenta: Realizar la verificación de la autorización con respecto a los datos registrados en la misma (según proceso recepción de autorizaciones de los servicios de atención domiciliaria P-S-026) Adjuntar los documentos requeridos para el momento de recepción de autorización.(según proceso recepción de autorizaciones de los servicios de atención domiciliaria P-S-026) Se da inicio el proceso de asignación de pacientes al equipo de salud (P-S- 022 )

7 Página 7 de 8 ANEXO TECNICO N.º---- FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES (SEGUN ART. 9 RES 4331/2012)

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