Soporte Nutricional en el Paciente Diabético o con Hiperglicemia. Causas de Hiperglicemia en Pacientes con Soporte Nutricional

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Hugo Cano Crespo
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1 Soporte Nutricional en el Paciente Diabético o con Hiperglicemia Curso de Actualización en Medicina Interna: Diabetes e Hiperglicemia en el Paciente Hospitalizado Sociedad Chilena de Medicina Interna 20 Junio 2008 Dr. Alberto Maiz G. Depto. de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Causas de Hiperglicemia en Pacientes con Soporte Nutricional Diabetes Mellitus previa Diabetes del Estrés Resistencia a la insulina periférica ( captación de glucosa) Resistencia a la insulina hepática ( producción de glucosa) Menor secreción (relativa) de insulina Vía de administración Mayor frecuencia con nutrición parenteral Exceso de aporte calórico 1

de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Causas de Hiperglicemia en Pacientes con Soporte Nutricional Diabetes

2 Efectos Adversos de la Hiperglicemia Deterioro nutricional Balance calórico negativo (glucosuria) Hipercatabolismo - Balance N negativo Pérdida urinaria de K, Mg, P Desbalances hidrosalinos Glucosuria Sdr Hiperosmolar Dislipidemias Triglicéridos Efectos Adversos de la Hiperglicemia Infecciones Mayor virulencia de gérmenes (Candida Albicans) Disfunción de neutrófilos Disfunción IG y complemento Deterioro de la inmunidad innata Mayor Estrés Oxidativo Disfunción endotelial Procoagulación Proinflamación 2

Adversos de la Hiperglicemia Infecciones Mayor virulencia de gérmenes (Candida Albicans) Disfunción de neutrófilos Disfunción

3 Un Círculo Vicioso Modificable con Nutrición e Insulina Citokinas - FNTα - IL-1 - IL-6 - IL-10 Hormonas - Catecolaminas - Cortisol - Glucagon Inflamación Hiperglicemia Celular - NFKB - ROS - EGR-1 Disfunción endotelial - Oxido nítrico Inmuno - deficiencia Hiperglicemia en Soporte Nutricional Complicaciones infecciosas Meta-análisis de 8 estudios PRC (Moore FA, Ann Surg 1992) N enteral precoz N parenteral (n 118) (n 112) Infecciones 17 % 44 % Glicemias La mayor incidencia de infecciones en pacientes con nutrición parenteral puede deberse a HIPERGLICEMIAS por manejo inapropiado 3

Nutricional Complicaciones infecciosas Meta-análisis de 8 estudios PRC (Moore FA, Ann Surg 1992) N enteral precoz N parenteral (n 118) (n 112)

4 Nutrición Enteral (vs NP) es menos pro-inflamatoria Mantiene trofismo intestinal y la respuesta inmune local (GALT y MALT) y sistémica Evita la sobrecarga energética Mejor control de la glicemia Aporte más completo de nutrientes Glutamina Ác. grasos ω3 y menor sobrecarga de ω6 Tratamiento Intensivo con Insulina Reduce la Morbi-mortalidad de Pacientes Críticos Tto Tto Convencional Intensivo (n 783) (n 755) Glicemia (mg/dl) 153±33 103±19* Insulina (U/día) 33 71* Hipoglicemia(<40) 0,8% 5,2% P<0.005 P<0.005 Comparables en edad, género, patologías, IMC, APACHE, diabetes, hiperglicemia inicial, aporte calorías y nitrógeno Mortalidad UCI 32% Mortalidad Hosp 34% Vent. Mecánica (>14 d) 37% Diálisis 41% Sepsis 46% Polineuropatía 49% Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345:1359 4

grasos ω3 y menor sobrecarga de ω6 Tratamiento Intensivo con Insulina Reduce la Morbi-mortalidad de Pacientes Críticos Tto Tto Convencional Intensivo (n 783) (n 755) Glicemia (mg/dl) 153±33

5 Tratamiento Intensivo con Insulina Reduce la Morbi-mortalidad de Pacientes UCI Médica En UCI 3 días Tto Convenc. (n 381) Tto Intensivo (n 384) Mortalidad UCI ,05 Mortalidad Hosp ,009 Comparables en edad, género, patologías, IMC, APACHE, diabetes, hiperglicemia inicial, aporte calorías y nitrógeno p Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 354:449 Controversias En pacientes críticos es muy difícil lograr glicemias óptimas ( mg/dl) 70% (Mebis L et al. Curr Opin Crit Care 2007;13:392-98) 46% (Boord JB et al. J Am Med Inform Assoc 2007;14:278-87) Todos los pacientes requieren normoglicemia? Los diabéticos previos no mejoran sobrevida con tratamientos insulínicos intensivos (Van den Berghe G et al. Diabetes 2006;55: ) Además del nivel promedio de glicemias, los rangos de variabilidad parecen ser importantes en estrés oxidativo e inflamación El riesgo de hipoglicemia aumenta (x6) cuando se pretende la normoglicemia con tratamientos intensivos (11,3% vs 1,8% en tto. convencional) (Van den Berghe G et al. Diabetes 2006;55: ) (Collier B et al. Nutr Clin Pract 2008; 23: 3-15) 5

p Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 354:449 Controversias En pacientes críticos es muy difícil lograr glicemias óptimas (80-110 mg/dl) 70% (Mebis L et al.

6 Soporte Nutricional en Diabéticos Pacientes con DM tienen las mismas indicaciones de soporte nutricional que los no diabéticos, pero con algunas particularidades: Muy alto riesgo cardiovascular Daño renal Gastroparesia y enteropatía Disfunción hepática Inmuno - deficiencia * Mayor riesgo de trombosis * Hipertrigliceridemia * Aumento del estrés oxidativo * * por hiperglicemia actual Soporte Nutricional en Diabéticos Conceptos generales: Diabéticos tienen los mismos requerimientos nutricionales que los no diabéticos El aporte de nutrientes debe considerar la enfermedad de base, el estado nutricional y el objetivo de tratamiento Una hiperglicemia puede retrasar un aporte óptimo, especialmente de glucosa La hiperglicemia se trata con insulina y no restringiendo los aportes nutricionales deseables 6

Nutricional en Diabéticos Conceptos generales: Diabéticos tienen los mismos requerimientos nutricionales que los no diabéticos El aporte de nutrientes debe considerar la enfermedad de base, el estado

7 Fórmulas Enterales Específicas para Diabéticos Enteral Nutritional Support and Use of Diabetic- Specific Formulas for Patients with Diabetes. A systematic review and meta-analysis 4141 citas 23 estudios (784) pacientes analizables 16 suplementos orales y 7 nutrición por sonda Compara fórmulas standard vs específicas para DM: grasas como MUFA, fructosa, fibra, proteína soya y antioxidantes Reducen Hiperglicemia postprandial (6 RCTs), glicemia max (2 RCTs) y área de glicemia (4 RCTs) Reducen los requerimientos de insulina 26-71% Elia M et al. Diabetes Care 2005; 28: 2267 Manejo de Glicemias en Nutrición Enteral: Protocolo de Insulina 1. Glicemias c/6-8 h hasta aportes deseados de nutrientes 2. Glicemias < 160: pueden controlarse con glucosuria c/6-8 h. Si es >+, se determina glicemia 3. Glicemia > 160: insulina cristalina sc c/6 h. Fórmula para diabéticos, administración continua 4. Dosis inicial 6-12 U. Diabético en tratamiento con insulina: ¼ de la dosis diaria total 5. Ajustar dosis, según glicemia c/6h: < 70 0 a 4 U a 4 U o mantener U o mantener a 4 U a 4 U a 6 U 7

MUFA, fructosa, fibra, proteína soya y antioxidantes Reducen Hiperglicemia postprandial (6 RCTs), glicemia max (2 RCTs) y área de glicemia (4 RCTs) Reducen los requerimientos de insulina 26-71% Elia

8 Manejo de Glicemias en Nutrición Enteral: Protocolo de Insulina 6. Glicemia > 400: suspender la NE. Reiniciar con glicemia < 180. Plantear insulina por infusión continua 7. En diabéticos tipo 1 (y tipo 2 muy inestables) no suspender la insulina. Una hipoglicemia se trata y se reinicia la insulina en dosis menor 8. Paciente estable: disminuir el control de glicemias (1 a 2 al día) cambio a 2 dosis insulina NPH y glicemia c/12 h cambio a 1 dosis insulina glargina Hipoglicemiantes orales en DM tipo 2 sin estrés 9. La transición de nutrición parenteral a enteral reduce los requerimientos de insulina (incretinas) Nutrición Enteral en Diabetes Mellitus: Evaluación de un Esquema Terapéutico 15 pacientes con DM Tipo 2 con NE x 21 d (5-67 d) CHO (g) 250 ± 17 lípidos (g) 62 ± 51 proteínas (g) 94 ± 7 Calorías (Cal) 1918 ± 126 Glicemias (%) (n 937) ,2 < ,5 > 300 (Maiz A et al. Rev Chil Nutr, 1986) 8

Paciente estable: disminuir el control de glicemias (1 a 2 al día) cambio a 2 dosis insulina NPH y glicemia c/12 h cambio a 1 dosis insulina glargina Hipoglicemiantes orales en DM tipo 2 sin estrés 9.

9 Manejo de Glicemias en Nutrición Parenteral: Protocolo de Insulina 1. Glicemias c/6 h hasta aportes deseados de glucosa 2. Glicemias < 160: glucosurias c/6-8 h. Si es >+, se determina glicemia 3. Glicemia > 160: insulina cristalina sc c/6 h 4. Dosis inicial 6 a 12 U. Diabético en tratamiento con insulina: ¼ de la dosis diaria total 5. Ajustar dosis, según glicemia c/6h: < 70 0 a 4 U a 4 U o mantener U o mantener a 4 U a 4 U a 6 U Manejo de Glicemias en Nutrición Parenteral: Protocolo de Insulina 6. Insulina total sc del día anterior en la bolsa de NP con proporción de U de insulina / g de glucosa 7. Glicemias > 160: refuerzos de insulina sc c/6h (4 a 12 U), que se agregan en la bolsa de NP al día siguiente 8. Glicemias estables ( ): 1 a 2 al día 9. Glicemia < 100: reducir la insulina de la bolsa en 25% 10. Glicemia > 400: suspender la NP. Reiniciar con glicemia < 180. Plantear insulina por infusión continua 11. En diabéticos tipo 1 (y tipo 2 muy inestables) no suspender la insulina. Una hipoglicemia se trata y se reinicia la insulina en dosis menor 9

Ajustar dosis, según glicemia c/6h: < 70 0 a 4 U 70 130 2 a 4 U o mantener 131 160 2 U o mantener 161 200 1 a 4 U 201 240 2 a 4 U 241 400 2 a 6 U Manejo de Glicemias en Nutrición Parenteral:

10 Nutrición Parenteral en Diabetes Mellitus: Evaluación de un Esquema Terapéutico 130 pacientes con NP: 14 con DM Tipo 2 (11%) 20 con DM del Estrés (15%) Aportes: Glucosa 253 ± 45 (4 ± 0,9 g / kg día) Insulina 44 ± 26 U / día Glucosa / Insulina 5,8 g / U (1,8 53,8) Glicemias (%) n = 3 por paciente/día ,1 < ,9 > 350 (Aburto M, Maiz A. Rev Nutr Clin, 1994) Manejo de Glicemias N. Parenteral Protocolo de Insulina en Infusión Continua (BIC): 1. En 250 ml s. fisiológica, 125 U insulina cristalina (0.5 U/ml) 2. Iniciar infusión según glicemia: < U/h U/h 3. Glicemia c/1-4 h y ajustar: < 70 2 a 4 U/h a a 130 pero < a última 1 a 2 pero > a última mantener 131 a 180 pero < a última mantener pero > a última 1 a 2. > 180 pero < a última mantener pero > a última 2 a 4 > U/h 4. Si hay hipoglicemia, suspender y tratar con glucosa IV 10

Rev Nutr Clin, 1994) Manejo de Glicemias N. Parenteral Protocolo de Insulina en Infusión Continua (BIC): 1. En 250 ml s. fisiológica, 125 U insulina cristalina (0.5 U/ml) 2.

11 Manejo de Glicemias con Insulina en Infusión Continua N.R. 78 años Hemorragia cerebral Aporte: Glucosa x 192 g/día Glicemia mg/dl Insulina x 2,7 U/h Glucosa / Insulina = 3,2 g / U 180 Glicemia x 146 mg/dl Insulina U/h días Soporte Nutricional Objetivo del Control de las Glicemias Evitar Hiperglicemia Evitar Hipoglicemias Óptimo: mg/dl Aceptable: mg/dl 11

/ Insulina = 3,2 g / U 180 Glicemia x 146 mg/dl 130 70 Insulina U/h 5 1 2 3 4 5 6 7 0 días Soporte

12 Soporte Nutricional Factores que condicionan un buen control de las glicemias Tratamiento de la enfermedad de base Monitorización de glicemias Protocolos de insulinoterapia Detección y corrección de alteraciones hidroelectrolíticas (hidratación, K pl) Fórmulas enterales modificadas: CHO grasas (MUFA) fibra soluble N parenteral: mezclas balanceadas de nutrientes (Aas + glucosa + lípidos, vitaminas y minerales) Aportes calóricos suficientes sin sobrecarga Las Guías y Recomendaciones para una buena práctica médica clínica se basan en: Medicina basada en evidencias Consenso de expertos Aplicación a la realidad local 12

soluble N parenteral: mezclas balanceadas de nutrientes (Aas + glucosa + lípidos, vitaminas y minerales) Aportes calóricos suficientes sin sobrecarga Las

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