Nutrición y enfermedad cardiovascular. Simposio GLP 1. Simposio glucosúricos.

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María Luz Calderón Alarcón
hace 5 años
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1 Nutrición y enfermedad cardiovascular. Simposio GLP 1. Simposio glucosúricos. Hola. Esta mañana se ha celebrado un simposio sobre controversias en nutrición, enfermedad cardiovascular y diabetes. La primera de la conferencias ha tratado sobre la grasa saturada. De cara a la reducción del riesgo cardiovascular hay evidencia que apoya la restricción de la grasa saturada en la dieta y su sustitución por ácidos grasos poliinsaturados. La segunda de las conferencias ha expuesto el manejo de la hipertrigliceridemia en diabetes. Los puntos más importantes para su tratamiento son: optimizar el control glucémico, reducir el peso, aumentar la actividad física, evitar el consumo de carbohidratos simples, abstenerse de consumir alcohol y fomentar el consumo de omega 3. Por último el Dr Appel ha hablado sobre la dieta Mediterránea (centrándose en el estudio PREDIMED), la dieta DASH y la dieta Omniheart para prevenir la enfermedad cardiovascular. Estas dietas tienen más parecidos que diferencias: todas ellas se caracterizan por un consumo elevado de frutas, verduras, legumbres, frutos secos, cereales y un bajo consumo de dulces y carnes rojas. Sin embargo solo la dieta Mediterránea habla de un consumo moderado de alcohol y la dieta DASH no hace recomendaciones sobre el consumo de aceite de oliva. En el ensayo PREDIMED los participantes aletorizados a la dieta Mediterránea tuvieron aproximadamente un 30% menos de eventos que el grupo control. No se observó una interacción significativa con la presencia basal de diabetes. Las 3 dietas tienen efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovascular. La dieta Mediterránea y la dieta DASH también han demostrado eficacia en la prevención de diabetes. Esta tarde se ha celebrado un simposio sobre agonistas del GLP-1. En la siguiente tabla se muestran los GLP-1 y sus características según la activación de GLP-1 sea intermitente o continua.

2 Actualmente se están desarrollando dispositivos para la administración conjunta de insulina basal con agonistas del GLP 1. Se ha observado que este tratamiento combinado tiene una mayor eficacia hipoglucemiante que cualquiera de los 2 tratamientos por separado. Además las nauseas que producen los GLP 1 se minimizan, quizás porque se usan dosis más bajas o se inicia el tratamiento con menos dosis y se aumenta más lentamente. Además un estudio en el que a insulina glargina se añadía insulina lispro o albiglutide encontró que el tratamiento con albiglutide se asociaba a una reducción del peso corporal y además a un discreto mejor control metabólico. También se ha tratado el papel de los GLP 1 en la diabetes tipo 1. Se han presentado datos en los que la adicción de liraglutide al tratamiento con insulina producía una reducción de la HbA1c, de la dosis de insulina, del peso corporal, de la ingesta de carbohidratos, enlentecimiento del vaciamiento gástrico, reducción del glucagón postpandrial y de marcadores de inflamación como la proteína C reactiva. Los diabéticos tipo 1 con la dosis de 1,8 mg presentaban una mejoría en indicadores de calidad de vida y una reducción de la presión arterial sistólica. Por otro lado, se ha expuesto los resultados de los agonistas del GLP 1 para el tratamiento de la obesidad. Actualmente liraglutide a dosis de 3 mg está aprobado tanto en EEUU como en Europa. Los datos mostrados encontraban una mayor reducción de peso en pacientes obesos sin diabetes que en pacientes obesos diabéticos. Por ejemplo, una dosis de liraglutide de 1,8 mg en un paciente no diabético reduce el peso en unos 5-6 kg y la dosis de 3 mg en unos 7 kilos. El

3 efecto sobre la pérdida de peso de estos fármacos es mayor cuando se combinan con cambios en los estilos de vida. La última de las conferencias sobre GLP 1 ha tratado sobre su seguridad. Respecto a la seguridad cardiovascular mañana se presentan los datos del ensayo Elixa (con lixisenatide). En un futuro se presentará el estudio Leader (con liraglutide), el ensayo Exscel (con exenatide lar) y el estudio Rewind (con dulaglutide). Un metaánalisis realizado Monami M y colaboradores no encontró un aumento de riesgo cardiovascular e incluso cuando se tenían en cuenta solo los ensayos que comparaban GLP-1 con placebo se observó una disminución del riesgo cardiovascular. Por otro lado, tras las dudas generadas por los resultados de los ensayos con inhibidores de DPP 4, Savor y Examine, sobre insuficiencia cardiaca, se ha evaluado la evidencia que hay sobre este tema para los inhibidores del GLP 1. Estudios en roedores y series de casos en humanos sugieren que estos fármacos son seguros. Finalmente, respecto a la pancreatitis, se ha explicado la nota conjunta de la FDA y EMEA publicada hace un año en el que se afirmaba que los datos que asociaban los fármacos con efecto incretina con pancreatitis o cáncer de páncreas eran inconsistentes. Este mes de Junio se han publicado 2 trabajos en Diabetes Care uno de los cuales sugiere que puede haber un efecto pero el otro no. Probablemente, los estudios de seguridad cardiovascular en marcha nos ayudaran a tener una respuesta. El otro simposio celebrado está tarde, ha sido sobre los inhibores del SGLT2. Estos fármacos además de inhibir el SGLT2, si tienen suficiente afinidad por el SGLT1, pueden inhibir el SGLT 1 intestinal pero no alcanzan suficiente concentración como para inhibir el SGLT1 renal. En esta tabla se muestra la selectividad para el SGLT2 respecto al SGLT1.

4 El hecho de que se inhiba el SGLT1 en el tracto gastrointestinal produce que haya más glucosa y un aumento por parte de las células L del intestino de la secreción de GLP-1. Este efecto intestinal de la inhibición del SGLT1 es independiente de la función renal del paciente. Canaglifozina en dosis superiores a 200 mg reduce la glucemia pospandrial (más de lo esperable por la glucosuría), parece que este efecto ocurre en la primera hora tras la toma del fármaco. Se ha observado que los glucosúricos pueden producir un aumento de la producción endógena de glucosa y de glucagón. Esta familia farmacológica, aumenta el LDL, el HDL, disminuye los triglicéridos y la tensión arterial. Este efecto hipotensor en parte se explica por la natriuresis que produce el fármaco, sin embargo, personas con disminución del filtrado glomerular tienen menos natriuresis pero presentan un efecto hipotensor similar, por lo que se piensa que el descenso de la tensión ocurre también por otros mecanismos no bien conocidos. Respecto a la eficacia de estos fármacos es interesante mencionar que un estudio que compara la eficacia de dapagliflozina encontró un descenso de HbA1c similar a glimepirida al año de tratamiento pero el descenso con dapa era superior a los 4 años: 0,30% (IC 95%: 0,09 a 0,51). Además producen mayores descensos de HbA1c en pacientes con glucemias más elevadas basalmente. Sin embargo, es

5 interesante el hecho de que el descenso de peso no se relacionó con la HbA1c basal. Otro estudio observó que los pacientes mayor índice de masa corporal basal tenían menores descensos de tensión arterial. Además, la HbA1c basal se relaciona directamente con el descenso de presión arterial. Finalmente se han comentado efectos no relacionados con la glucemia de los SGLT2. El aumento de sodio en el túbulo renal produce una vasoconstricción la arteriola aferente y esto produce una disminución de la presión en el glomérulo. Esto junto con el descenso de la tensión arterial se piensa pueda tener un papel nefroprotector. Es interesante señalar que el descenso de tensión arterial ocurre principalmente por el descenso de la tensión diurna y no por la nocturna. Por otro lado, se ha observado una correlación entre la uricosuría y la glucosuria inducida por estos fármacos. En la luz del túbulo está el GLUT 9 que introduce en la célula glucosa y saca a la luz del túbulo ácido úrico. Al llegar más glucosa al túbulo este transportador está más activo y saca al túbulo más acido úrico. Respecto a la insuficiencia cardiaca, no parece que estos fármacos aumenten el riesgo dado que producen una disminución de volumen, de hecho un metaánalisis de ensayos fase IIb/III observó un descenso significativo del riesgo: HR de 0,36 (IC 95%: 0,16 a 0,84). En la próxima EASD está previsto que se presente el estudio EMPA-REG que puede ofrecer más información sobre el tema. Finalmente mencionar que estos fármacos producen un aumento del 2-3% del hematocrito. Muchas gracias y hasta mañana

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