Qué elegir después de la metformina en DM2? SGLT-2: más allá del control glucémico.

Transcripción

1 Qué elegir después de la metformina en DM2? SGLT-2: más allá del control glucémico. Hola a todos desde el segundo día del congreso de la ADA en Nueva Orleans. Hoy empezaré resumiendo un simposium sobre las diversas opciones de tratamiento después de la metformina en la DM2. Los distintos ponentes han defendido el uso de GLP-1, SGLT-2, combinación de SGLT-2 + incretinas, o bien insulina después de la metformina. Por último, el Dr Sorli ha hecho un resumen global de cuál sería la opción de elección. Recomienda: 1) individualizar los objetivos; 2) alcanzar los objetivos de una manera segura; 3) y centrarse en la patofisiología de cada caso individualizado. Ha puesto 3 ejemplos, que podéis ver en la diapositiva: Una mujer joven con DM2 de corta evolución, con obesidad mórbida, antecedentes de SOP y diabetes gestacional previa, y alta resistencia a la insulina. El segundo de ellos, un varón de mediana edad, DM2 de 8 años de evolución, HTA, SAHS, obesidad grado 1, con un grado intermedio de resistencia a la insulina. Y la tercera, una mujer anciana con DM2 de larga evolución, normopeso y probablemente cierto grado de déficit de insulina.

2 En función de estas características ha hecho un repaso de los distintos tratamientos, y las razones por las elegiría uno u otro en cada paciente, basándose fundamentalmente en el riesgo de aumento de peso, riesgo de hipoglucemias, otros efectos adversos, y también la eficacia. En el primero de los casos elegiría un GLP-1 o isglt2 por su efecto sobre el peso. No plantearía idpp-4 de primera opción, dado su efecto neutro sobre el peso. La pioglitazona podría plantearse en el caso de que tuviera hígado graso no alcohólico y por sus efectos sobre el perfil lipídico, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos (aumento de peso, etc.) y las SU por motivos económicos. En el segundo de los casos, además de lo anterior, podría plantearse un idpp-4. No plantearía pioglitazona por el riesgo de insuficiencia cardiaca. En el último de los casos, plantearía idpp-4 (por su seguridad, bajo riesgo de hipoglucemias) y, si no alcanza objetivos, insulina.

3 El segundo de los simposiums que voy a resumir se titula: El corazón bueno, el hueso malo y la desagradable célula alfa: Qué hay de los inhibidores de SGLT-2? El Dr. Aguilar hizo una revisión de los posibles beneficios del uso de isglt-2 en pacientes con insuficiencia cardiaca. Mostró los resultados del estudio EMPA-REG, en el que se encontró una disminución del 35% de hospitalización por insuficiencia cardiaca, e hizo un repaso de los principales mecanismos que podrían estar implicados en ello. Entre los mecanismos más probables destacó el papel de la diuresis osmótica y natriuresis, que disminuirían la precarga miocárdica, y la disminución de la PA y rigidez arterial, que disminuirían la postcarga. Como mecanismos menos probables, estarían el control glucémico y la disminución del peso y ácido úrico.

4 A continuación, el Dr. Maalouf hizo una excelente revisión de isglt-2 y sus posibles efectos sobre el hueso. Mostró un aumento de fracturas con canagliflozina en los pacientes del CANVAS (4% vs 2.6% con placebo), y con dapagliflozina sólo en pacientes con IR estadio 3 (6% con dapa 5 mg y 9.4% con dapa 10 mg vs placebo). En el caso de canagliflozina hay una disminución de la DMO en cadera, que no se observa con dapagliflozina a 102 semanas, pero que no justificaría el aumento de fracturas, porque son fracturas que se producen en sitios no típicos de fracturas osteoporóticas, y que en parte podrían estar justificadas por un aumento de las caídas, entre otras causas. En el caso de cana, se observa también un aumento de los marcadores de recambio óseo. Y con cana y dapa, pequeños aumentos de fosfato, que podrían tener un cierto papel, al disminuir al vitamina D, y aumentar la PTH de forma secundaria. Concluyó diciendo que no parece que los isglt-2 tengan un efecto directo sobre el hueso, pero que puede que sean más que un mero espectador.

5 Por último, el Dr. Taylor habló del riesgo de cetoacidosis diabética con el tratamiento con isglt-2. Como posibles mecanismos potenciales habló de: 1) la disminución de la dosis de insulina, que en DM1 podría conducir a un aumento de la lipólisis y la cetogénesis a nivel hepático; 2) el aumento de los niveles de glucagón en DM2, posiblemente para compensar el aumento de excreción urinaria de glucosa; 3) y el aumento de la reabsorción tubular renal de cuerpos cetónicos.

6 Con estos datos, Qué debemos hacer para evitar el riesgo de cetoacidosis y SGLT-2? En los pacientes con DM1 desaconsejó su uso por el momento porque no está aprobado. En el caso de los DM2, señaló que el riesgo de cetoacidosis es de /1000 pacientes-año. Los pacientes de mayor riesgo serían aquellos con escasa reserva insulínica (recordando que no todos los pacientes insulinizados son realmente insulin-dependientes ). Como factores de riesgo señaló la cirugía, la pérdida rápida de peso, y las dietas cetogénicas bajas en hidratos de carbono. Por último, señaló que la cetonuria puede que no sea un marcador fiable para detectar cetoacidosis en estos pacientes, sino que sería preferible medir cetonemia capilar. Y, por supuesto, dado que son cetoacidosis euglucémicas, la hiperglucemia tampoco sería un marcador fiable.