Qué nos han enseñado los estudios de intervención en control glucémico sobre el riesgo cardiovascular?

Transcripción

1 Qué nos han enseñado los estudios de intervención en control glucémico sobre el riesgo cardiovascular? Buenos días a todos desde Estocolmo. El segundo día en Estocolmo ha amanecido soleado, lo que no sabíamos es que la tormenta en la mesa conjunta EASD/ESC Lecciones aprendidas de la intervención sobre el control glucémico en el riesgo cardiovascular estaba por llegar. El primero de los ponentes, el Profesor del Prato de la Universidad de Pisa abordó de forma brillante la cuestión sobre la importancia o no de definir objetivos de control glucémico. Y comenzó analizando cómo las más recientes evidencias nos llevan a cuestionar la recomendación mandatoria de control estricto de la glucemia (near-normal), marca de serie de la generación UKPDS. Destacó que los resultados de metanálisis en estudios de control glucémico intensivo en DM tipo 2 van unidos a un aumento de la frecuencia de hipoglucemia. Este efecto es común a los principales estudios de intervención orientados a evaluar resultados cardiovasculares.

2 Y la asociación de la hipoglucemia con el incremento de riesgo cardiovascular tiene plausibilidad fisiopatológica. Es necesario identificar aquellos pacientes con mayor riesgo y en este sentido, criterios clínicos como la edad, la edad al diagnóstico, la duración de la diabetes o la presencia de enfermedad renal crónica juegan un papel predictor de eventos finales y al mismo tiempo de hipoglucemia. Y derivado del subanálisis del ACCORD se identifica un predictor interesante, el índice de HbA1c (HbA1c index), que se interpreta como el reflejo de una propensión intrínseca a la glicosilación de proteínas, asociado también a mayor riesgo de eventos.

3 Criticó también la visión simplista de considerar que la optimización del control glucémico tiene un impacto escasamente relevante en comparación con otros factores de riesgo clásicos considerados de forma aislada. Y resaltó el factor multiplicador de conseguir un óptimo control glucémico con el de otros factores como el cldl en la reducción del riesgo. Como conclusión resaltar que los objetivos de control son importantes como medida efectiva de control para la prevención de enfermedad microvascular y puede serlo también para la enfermedad coronaria. Pero el mensaje final es que no podemos utilizar el mismo traje para todos y que la personalización en los objetivos de control glucémico es clave. En la segunda ponencia, el Profesor Currie de la Universidad de Cardiff abordó la cuestión de si las estrategias terapéuticas seleccionadas para optimizar el control glucémica son también relevantes en la enfermedad cardiovascular. Y lo hizo con una visión provocadora que, partiendo de estudios observacionales de base poblacional, cerró con recomendaciones terapéuticas. Y esto despertó criticas abiertas en la sala. Resaltó de nuevo la importancia de la hipoglucemia como factor asociado al riesgo vascular. De su exposición destaco la evidencia por estudios epidemiológicos de asociación entre niveles de HbA1c<7.0% y mayor

4 mortalidad entre pacientes tratados tanto con ADOs como con insulina, descrito por su grupo y replicado por otros. Pero inferir recomendaciones de terapia, p ej. desaconsejando la insulinización, pareció en este contexto un triple salto mortal y los asistentes así lo expresaron con dureza en el turno de preguntas. Para cerrar esta mesa, el Profesor McGuire de la Universidad de Texas revisó los resultados de los estudios de seguridad cardiovascular, con saxagliptina (SAVOR), alogliptina (EXAMINE) y sitagliptina (TECOS). El efecto de los idpp4 sobre el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares frente a placebo es neutro; la homogeneidad de los resultados lo hace consistente.

5 También los resultados de ELIXA (lixisenatide frente a placebo) son neutros y superponibles a los descritos para los idpp4 en cuanto a riesgo de eventos cardiovasculares.

6 Incidió sobre el riesgo incrementado de ingreso hospitalario por Insuficiencia cardiaca, hallazgo inesperado de SAVOR-TIMI, que si bien no se confirma en un metanálisis reciente que agrupa además los datos de TECOS y EXAMINE, precisa ser evaluado en profundidad. Recomienda prestar atención a los efectos secundarios graves y poco frecuentes que requieren larga exposición, como los descritos recientemente con Taspoglutide, fasiglifam y aleglitazar. Durante la tarde se presentó la sesión de comunicaciones orales sobre hipoglucemias. Destaco los resultados derivados del Registro Nacional Finlandés de prescripción, sobre el cual se analiza la asociación entre el uso de insulina basal (NPH, glargina o detemir) y la tasa de hipoglucemias totales y graves sobre una cohorte de pacientes adultos. El uso de análogos de insulina lenta se asoció a menor riesgo de hipoglucemia grave con necesidad de hospitalización ajustando por variables que condicionan selección de la insulina; el riesgo fue significativamente menor para insulina detemir. Destaco también una segunda comunicación presentada por el Dr Escalada y que a través de un estudio retrospectivo analiza la asociación entre hipoglucemia grave y morbimortalidad en una cohorte de pacientes DM2 mayores de 65 años incluidos en Medicare y que inician insulinización basal. En ella se concluye que la hipoglucemia grave es un potente factor de riesgo de hospitalización y de mortalidad en el primer año post insulinización basal en pacientes de este perfil. Espero que todas estas ideas hayan sido de vuestro interés. Nosotros nos vamos a descansar y a prepararnos para traeros mañana más novedades desde Estocolmo. Hasta mañana!