Antidiabètics orals Manel Mata Cases CAP La Mina. St. Adrià de Besòs (Barcelona), SAP Litoral ICS USR Barcelona, IDIAP Jordi Gol, GEDAPS, RedGDPS

Transcripción

1 Antidiabètics orals Manel Mata Cases CAP La Mina. St. Adrià de Besòs (Barcelona), SAP Litoral ICS USR Barcelona, IDIAP Jordi Gol, GEDAPS, RedGDPS

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6 DPO> 80% EQPF ICS: Antidiabètics orals inclosos: Metformina i Sulfonilurees (Gliclazida, Glimepirida, Glipizida,) EQPF ICS: Antidiabètics orals penalitzats : IDPP4, Repaglinida, Pioglitazona, Acarbosa, Dapagliflozina

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8 * En general es recomana disminuir els valors d HbA1c<7,0%, tot DPO i que aquest valor objectiu es pot individualitzar en funció HbA1c<8% de cada pacient. Es pot considerar un objectiu d HbA1c< 6,5% si es pot assolir de forma segura o bé un objectiu d HbA1c de 8,0% en pacients amb antecedents d hipoglucèmia greu, curta esperança de vida, complicacions o en cas de pacient complex. 5. Factors de risc d hipoglucèmia: edat avançada, insuficiència renal/hepàtica, deteriorament cognitiu/demència, antecedents recents d hipoglucèmia, consum d alcohol (consum habitual excessiu 50% 70 anys o ingestes ocasionals en pacients abstemis). 20% MDRD<60 6. Escollir el tractament en funció de les característiques del pacient, comorbiditats i perfil d efectes adversos del fàrmac.

9 Les alternatives i les notes de l algoritme també formen part de la pauta! Cal individualitzar en cada pacient l objectiu i els fàrmacs per aconseguir-lo

10 Metformina + SU o IDPP4 Els IDPP4 són una alternativa més segura a les SU, però mes cara!

11 Variación de la HbA 1c basal (%) Sitagliptina vs glipizida añadidos a metformina: eficacia a las 52 semanas según valor inicial de HbA 1c 0,0-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,2-1,4-1,6-1,8 Categorías de HbA 1c basal <7% 7 a <8% 8 a <9% 9% n = ,14-0,26-0,59-0,53 Sitagliptina añadida a metformina Glipizida añadida a metformina -1,11 Reducción HbA1c 0,67% (ambos) Análisis por protocolo a sitagliptina 100 mg/día b dosis media de glipizida: 10 mg/dia, ambas con metformina ( 1500 mg/día) -1,13-1,76-1,68 Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

12 Peso corporal (kg) % de pacientes con un episodio Sitagliptina vs glipizida añadidos a metformina: efectos en el peso e incidencia de hipoglucemias 3 Peso corporal Glipizida 1 + metformina (n=416) 50 Hipoglucemia 2 Sitagliptina 2 + metformina (n=389) 40 32% 1 30 P<0, ,6 +1,1 kg P<0, x 6, % ,5 kg 0 Semana Semanas Glipizida 1 + metformina (n=584) Sitagliptina 2 + metformina (n=588) Análisis por protocolo a sitagliptina 100 mg/día b dosis media de glipizida: 10 mg/dia, ambas con metformina ( 1500 mg/día) Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

13 En 2012 el 11% de los envases prescritos fueron IDPP4 (solos o en combinación) pero constituyeron el 64% del gasto en hipoglucemiantes orales!

14 Metformina vs Sulfonilureas Incidencia acumulada (IC95%) de enfermedad cardiovascular o muerte ahr 1.21 ( ) N= Veterans Health Adm. 97% varones, edad 65 años Met vs Glibenclamida/Glipizida Inicio tto desde 2001 a 2008 Implicaciones: Las SU parecen incrementar los ECV en comparación con metformina. No queda claro si las SU son perjudiciales, metformina es protectora, o ambas cosas. Roumie CL et al. Ann Intern Med. 2012;157:601-10

15 Metanálisis de estudios observacionales SU + Metformina: mayor riesgo de ECV fatales y no fatales OR 1,43 (IC95%: 1,10-1,85) (en relación a metformina en monoterapia) OR 1,43 Rao AD et al. Diabetes Care 2008; 31:

16 115 ECA duración >6 meses Hasta Metanálisis de 115 ECA: El uso de sulfonilureas se asocia con un incremento de la mortalidad y del riesgo de AVC Variable ECAs (n) MH-OR IC95% ECV (MACE) 62 1,08 0,86-1,36 IAM 57 0,88 0,75-1,04 AVC 16 1,28 1,03-1,60 Mortalidad total Mortalidad CV 37 1,22 1,01-1, ,40 0,87-2,26 Monami M, et al. Diabetes Obes Metab Oct;15(10):

17 Metanálisis de 115 ECA: El uso de sulfonilureas se asocia con un incremento de la mortalidad y del riesgo de AVC Monami M, et al. Diabetes Obes Metab Oct;15(10): % ECV (MACE) respecto a IDPP4

18 Los ensayos EXAMINE 1 (Alogliptina) y SAVOR 2 (Saxagliptina) en pacientes con ECV avalan la seguridad cardiovascular de los IDPP4 (frente a placebo) EXAMINE SAVOR No incremento de ECV (HR 0,96 y 1,0; respectivamente) No incremento de pancreatitis aguda y/o crónica SAVOR: aumento de hospitalizaciones por ICC (3,5 vs 2,8%, HR 1,27) 1. White et al NEJM 2013 pub online 6 sept 2. Scirica et al, NEJM 2013 pub online 6 sept

19 DPOs GPCs Viejos fármacos (baratos) vs Nuevos fármacos (caros) Industria Actitud ante una HbA1c >8%

20 Coste anual de diferentes pautas de tratamiento antidiabético Monoterapia Biterapia Triple terapia El coste del tratamiento farmacológico antihiperglucemiante puede variar entre 30 y al año

21 ecostesdm2 Estudio descriptivo de los costes asociados a la DM2 Objetivo del estudio: Determinar los costes directos que supone la atención a la población con DM2 atendida por el ICS en Catalunya durante el año 2011 Comparar los costes de los pacientes con DM2 registrados en la base de datos poblacional SIDIAP Q (N= ) respecto a la población no diabética ( controles del mismo sexo, edad y médico)

22 Coste adicional de la DM2 ecostesdm anuales 67% DM2 ( ) no DM2 ( )

23 Distribución de los costes por partidas principales: Diferencias entre pacientes con o sin DM2 ecostesdm2 Sin DM2 Con DM2 4% 2% 4% 3% 2% 15% 13% 39% 9% 45% 10% Hospitalizaciones Farmacia 25% Hospitalizaciones Farmacia Atención Primaria Incap.Temporal Derivaciones Pruebas 29% Atención Primaria Incap.Temporal Derivaciones Pruebas Tiras reactivas Farmacia: 29%

24 Coste del tratamiento farmacológico % 489 ecostesdm2 Fármacos antidiabéticos: 24% del coste de farmacia 6,6% del coste total 400 DM DM2 109 no DM2 Otros Antidiabéticos Cardiovasculares

25 Tratamiento farmacológico Pacientes por escalón terapéutico ecostesdm2 HbA1c media: 7,1% HbA1c >8%: 20% 3,2 17,6 16,8 35,4 26,9 % dieta monoterapia biterapia Dieta + monoterapia: 62,3% triple oral insulina +/-ADOS Monoterapia: 58% metformina

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27 Conclusions Consens en quant a la individualització d objectius i el tractament inicial amb metformina (i les seves alternatives) Les sulfonilurees son els fàrmacs més cost/efectius i recomenats en el segon esglaó, però no tenim prous evidències sobre seguretat CV. Cal evitar-les si risc elevat d hipoglucèmia. La insuficiència renal és el principal factor de risc d hipoglucèmia i condiciona la selecció dels fàrmacs. El cost elevat dels nous fàrmacs aconsella que s optimitzi el seu us: cal avaluar la seva efectivitat als 6 mesos i suspendre ls o canviarlos si no s obtenen els resultats esperats. L harmonització de les guies pot ajudar a racionalitzar l us dels nous fàrmacs prioritzant el seu ús en determinats grups de pacients.

28 Moltes gràcies