Conclusiones guía clínica GPAO. Marta Castany Aregall H. Vall d Hebron

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1 Conclusiones guía clínica GPAO Marta Castany Aregall H. Vall d Hebron

2 Guía clínica glaucoma primario de ángulo abierto Objetivo Desarrollo Recomendaciones

3 Guía clínica glaucoma primario de ángulo abierto Objetivos Identificar al paciente de riesgo Facilitar la decisión del tipo de tratamiento Establecer el control evolutivo Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario. Mejorar la coordinación entre atención primaria y Hospital Proporcionar información útil a pacientes y cuidadores

4 Guía clínica glaucoma primario de ángulo abierto Esta guía debe citarse: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo del glaucoma de ángulo abierto. Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo del glaucoma de ángulo abierto. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y el Centro Cochrane Iberoamericano (CCib); Guías de Práctica Clínica en el SNS: AQuAS Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III (organismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad) y la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad".

5 convenio Organismos implicados en la elaboración Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS el Instituto de Salud Carlos III (organismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad) Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) Centro Cochrane Iberoamerican o (Ccib)

6 Pacientes o personal no médico Profesionales sanitario profesio nales GPA: Elaboradores directos AquAs y Ccib: farmacólogos, medicina preventiva Oftalmólogos Ópticos, enfermería, médicos familia, medicina interna, Representantes asociación de glaucoma para afectados y flamiliarse

7 Método de trabajo Formular preguntas Grupo elaborador Obtener información y Evaluar la calidad de la evidencia GRADE Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations Categorizarla y estructurarla Recomendaciones y su grado de fortaleza

8 Revisión por profesionales externos Especialistas en metodología. Centro cochrane Grupo elabora dor GPA: elaboración Preguntas clínicas, grupo elaborador Bibliografía Evaluación de la calidad de la evidencia GRADE Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations Recomendación y fuerza de la misma

9 Resultados: Niveles de evidencia Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE Diseño del estudio Ensayo clínico aleatorizado (ECA) Estudios observacion ales Calidad inicial de evidencia Alta Baja Disminuir la calidad si Limitación en el diseño:importante (-1) Muy importante (-2) Inconsistencia: Importante (-1) Muy importante (-2) Evidencia directa: Importante (-1) Muy importante (-2) Imprecisión: Importante (-1) Muy importante (-2) Sesgo de publicación: Alta probabilidad de (1) Aumentar la calidad si Fuerza de asociación: - Evidencia científica de una fuerte asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión) (+1). - Evidencia científica de una muy fuerte asociación (RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de sesgos) (+2). Gradiente dosis respuesta (+1). Consideración de los posibles factores de confusión: posibles factores de confusión podrían haber reducido el efecto observado (+1). Calidad evidencia final alta moderada baja Muy baja

10 Grados de recomendación Implicaciones de la fuerza de recomendación en el sistema GRADE Implicaciones de una recomendación fuerte Pacientes Clínicos Gestores / Planificadores La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada y únicamente una pequeña parte no lo estarían. La mayoría de pacientes deberían recibir la intervención recomendada. La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de las situaciones. Implicaciones de una recomendación débil Pacientes Clínicos Gestores / Planificadores La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada pero un número importante de ellas no. Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que el médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias. Existe necesidad de un debate importante y la participación de los grupos de interés.

11 Eviden cia clínica Que pasa si no existe suficiente evidencia para una pregunta en concreto? Buena práctica clínica Práctic a clínica Aspecto práctico en el que los elaboradores están de acuerdo pero no existe evidencia científica que lo soporte

12 Preguntas clínicas Factores de riesgo, despistaje y pruebas mínimas para el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto Tratamiento farmacológico del glaucoma de ángulo abierto

13 Buena práctica clínica leve fuerte Recomendaciones diagnósticas Factores de riesgo La presión intraocular elevada, la miopía, la raza negra, el antecedente familiar, la edad y la diabetes Despistaje Se sugiere en pacientes con factores de riesgo Se sugiere PIO + Prueba funcional y/o estructura Realización por personal sanitario, supervisión x oftalmólogos Pruebas mínimas Una anamnesis completa, la tonometría, el examen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo, la gonioscopia Evaluación del campo visual

14 Controversias: diabetes factor de riesgo Evidencia clínica sí Relación estadística RR: 2,08; IC 95% de 1,44 a 2,99)presentadas en entre 1,84 (IC 95% de 1,09 a 3,11) y 3,11 (IC 95% de 1,12 a 8,66). 3 estudios observacionales estudios observacionales; OR: 1,8; IC95% de 1,4 a 2,4) Práctica clínica No Resultados inconsistentes: OHTS: factor protector en la progresión de HTO a glaucoma Baltimore eye survey. OR ajustado por edad y raza (1,03, IC 95% de 0,85 a 1,25 Sesgo de los pacientes (pluripatológicos y factores de confusión, mayor detección DM en pacientes con GPAO)

15 Revisión sistemática y metanálisis Zhao D, Cho J, Kim MH, et al. Diabetes, Fasting Glucose, and the Risk of Glaucoma: A Meta-analysis. Ophthalmology 2015;122:72 8 La presencia de diabetes es un factor de riesgo para el diagnóstico de glaucoma o HTO A mayor duración de la diabetes mayor riesgo de glaucoma independientemente de la edad y otros factores de confusión Screening para glaucoma en diabéticos de largo tiempo de evolución?

16 Factores de riesgo: paquimetría y glaucoma? PaquimetrÍa y glaucoma: relación conocida Práctica clínica Cohortes longitudinales Transversales Casos controles Paquimetría. Se recomienda su realización en todos los casos de sospecha de glaucoma o glaucoma (47). Se recomienda realizar la media de múltiples medidas (ej. 10) en el centro de la córnea. Varios instrumentos realizan la media automáticamente. Hay que tener en cuenta además los ajustes necesarios a realizar en caso por ejemplo de antecedentes de cirugía refractiva previas. ECA

17 Recomendaciones tratamiento Objetivo: evitar o disminuir el deterioro de la visión o progresión de la enfermedad Cohortes longitudinales Transversales ECA Casos controles Calidad global de los estudios: Muy baja Ausencia de evaluación directa del deterioro visual o progresión del glaucoma Tolerabilidad: Limitaciones en el diseño y ejecución. Imprecisión en los resultados

18 específicas general Recomendaciones tratamiento fuerte Uso de apgd como tto inicial Uso de BB si no considera primera opción apgd Se recomienda el uso del timolol al carteolol, vigilando los posibles efectos adversos Segundo escalón: agonista alfa2 selectivos, parasimpáticomiméticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, dependiendo de las características individuales de cada paciente

19 general Recomendaciones tratamiento débil Cambiar de familia si la primera no es tolerada Añadir fármaco si la PIO no es la deseada Se sugiere el uso del latanoprost respecto a travoprost y bimatoprost, y del bimatoprost respecto a travoprost. Se sugiere el uso de agonistas alfa2 selectivos respecto a betabloqueantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto de baja presión intraocular leve o moderado; se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar alergia ocular débil Se sugiere el uso de combinaciones en pacientes con mala adherencia al tratamiento y manteniendo, las mismas dosis y mismos fármacos. Se sugiere el uso de fármacos sin conservantes en caso de alergia o intolerabilidad a alguno de los conservantes

20 Controversias tto médico parasimpáticomiméticos Combinaciones fijas NICE 2009 Combinaciones fijas El tratamiento con combinaciones de fármacos por separado reducirían aproximadamente un 6% el riesgo de progresión de la enfermedad en comparación al tratamiento con dosis fijas de estos mismos fármacos, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al inicio del tratamiento (0,69 mm Hg). costes directos de las combinaciones fijas eran ligeramente superiores a las combinaciones por separado Grupo elaborador: simplificar la pauta

21 Controversias tto médico Valorar el beneficio del tratamiento respecto al riesgo de la pérdida visual sintomática Antecedente s sistémicos antecedente s oculares Preferencias paciente, estética INDIVIDUALIZAR

22 Algoritmo de tratamiento Inicio monoterapia apgd (BB) Tolerancia Buena tolerancia Mala tolerancia Cambio familia PIO objetivo Reducción suficiente PIO Necesidad mayor reducción Seguimiento Valorar progresión y tolerancia Añadir tto Valorar láser o cirugía Progresión o intolerancia

23 Recomendaciones de seguimiento Examen fondo en lámpara hendidura Campo visual Retinografía s y/o OCT/HRT/ intra- Presión ocular Gonioscopia GDx Glaucoma incipiente &, Glaucoma moderado &, Glaucoma avanzado &, Glaucoma con progresión o sospecha de progresión Según grado de glaucoma *Las pruebas estructurales en fases avanzadas son menos sensibles y aclaratorias por lo que la frecuencia en practicarlas disminuye y se estipulan a criterio del oftalmologo segun la rentabilidad diagnostica de cada caso, suele oscilar entre 0-2 veces al año.

24 Discusión A partir de la Evidencia Científica mejorar la práctica clínica Guía rigurosa poco específica

25 Práctica clínica Es un factor de riesgo la paquimetría baja? Cohortes longitudinales Transversale s Casos controles ECA

26 Recomendaciones tratamiento

27

28 Algortimo de tratamiento Tto monoterapia Buena tolerabilidad Mala tolerabilidad Cambiar de família PIO objetivo alcanzada Controles periódicos CV, prueba estructural PIO no alcanzada Añadir 2º fármaco Cambiar de família PIO no alcanzada Plantear láser vs IQ

29 Práctic a clínica Observ acional es ECA

30 Recomendaciones diagnósticas Controversia en los Factores de riesgo Diabetes y glaucoma? Pseudoexfoliación? Estudios poblacionales observacionales y estudio longitudinal OR: 11,2. Paquimetría baja? Barbados eye study. OHTS study Factores de riesgo: diabetes y glaucoma? Se evaluaban estudios de la asociación entre la diabetes y el glaucoma de ángulo abierto Burr 2007, OR presentadas en los estudios y ajustadas por edad, sexo +/- índice de masa corporal variaban entre 1,84 (IC 95% de 1,09 a 3,11) y 3,11 (IC 95% de 1,12 a 8,66). 3 estudios observacionales; RR: 2,08; IC 95% de 1,44 a 2,99) Holland (6 estudios observacionales; OR: 1,8; IC95% de 1,4 a 2,4) [Holland 2013] las personas con diabetes tienen dos veces más riesgo de glaucoma de ángulo abierto que las personas sin diabetes

31 Diabetes, factor de riesgo de glaucoma OR, respuesta estadística Sesgo de los pacientes (pluripatológicos y factores de confusión) Mayor detección DM en pacientes con diagnóstico GPAO No tenemos explicación fisiopatológica OHTS: factor protector en la progresión de HTO a glaucoma Baltimore eye survey. OR ajustado por edad y raza (1,03, IC 95% de 0,85 a 1,25) diabetes y glaucoma: relación controvertida Relación controvertida (Gordon MO, ophthalmology 2007)

32 Número de campos necesarios por año en el periodo de tiempo indicado Cambio total en defecto medio en decibeles (db) 2 años 3 años 5 años -0,50 db/año ,0 db/año ,0 db/año Pruebas funcionales Pruebas estructurales Campo visual OCT HRT G Dx GCPN incipiente o sospecha GCPN moderados sin progresión GCPN avanzados sin progresión *

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