Guía de la práctica clínica sobre GPAO. Marta Castany Aregall H. Vall d Hebron

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1 Guía de la práctica clínica sobre GPAO Marta Castany Aregall H. Vall d Hebron

2 Guía de la práctica clínica sobre el glaucoma primario de ángulo abierto Objetivo Desarrollo Recomendaciones

3 Objetivo GPC GPAO Dar recomendaciones basadas en la evidencia Identificar al paciente de riesgo Establecer el control evolutivo Facilitar la decisión del tratamiento Mejorar la coordinación entre atención primaria y Hospital Proporcionar información útil a pacientes y cuidadores

4 Desarrollo GPC, organismos implicados Red espanyola de agencias de evaluación convenio AQuAS

5 GPC: Elaboradores directos Profesionales AquAs y Ccib: farmacólogos, medicina preventiva Profesionales sanitario Oftalmólogos Ópticos, enfermería, médicos familia, medicina interna Revisores externos Pacientes o personal no médico Representantes asociación de glaucoma para afectados y familiares

6 Revisión externa Método de trabajo Formular preguntas Grupo elaborador Directrices del Manual Metodológico para la elaboración de Guías de Práctica Clínica del SNS Formato PICO The Cochrane Library, Health Technology Assessment (HTA) Database, NHS evidenc, NHS economic Evaluation database, Database of abstracts of reviews of effects (DARE) Evaluar la calidad de la evidencia directrices GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations) Se ponderan otros factores Recomendaciones y su grado de fortaleza

7 La calidad de evidencia Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE Diseño del estudio Ensayo clínico aleatorizado (ECA) Estudios observacion ales Calidad inicial de evidencia Alta Baja Disminuir la calidad si Limitación en el diseño:importante (-1) Muy importante (-2) Inconsistencia: Importante (-1) Muy importante (-2) Evidencia directa: Importante (-1) Muy importante (-2) Imprecisión: Importante (-1) Muy importante (-2) Sesgo de publicación: Alta probabilidad de (1) Aumentar la calidad si Fuerza de asociación: -Evidencia científica de una fuerte asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios observacio-nales sin factores de confusión) (+1). -Evidencia científica de una muy fuerte asociación (RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de sesgos) (+2). Gradiente dosis respuesta (+1). Consideración de los posibles factores de confusión: posibles factores de confusión podrían haber reducido el efecto observado (+1). Calidad evidencia final alta moderada baja Muy baja

8 Método de trabajo Calidad de la evidencia GRADE Beneficios/riesgos Preferencias pacientes Costes Que pasa si... No existe suficiente evidencia para una pregunta en concreto Aspecto práctico importante en el que los elaboradores están de acuerdo Recomendaciones Buena práctica clínica

9 Recomendación y fuerza Implicaciones de la fuerza de recomendación en el sistema GRADE Implicaciones de una recomendación fuerte Pacientes Clínicos Gestores / Planificadores La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada La mayoría de pacientes deberían recibir la intervención recomendada. La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de las situaciones. Implicaciones de una recomendación débil Pacientes Clínicos Gestores / Planificadores La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada pero un número importante de ellas no. Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que el médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias. Existe necesidad de un debate importante y la participación de los grupos de interés.

10 Preguntas clínicas Factores de riesgo, despistaje y pruebas mínimas para el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto Tratamiento farmacológico del glaucoma de ángulo abierto

11 Factores de riesgo Recomendación fuerte La presión intraocular elevada, la miopía, la raza negra, el antecedente familiar, la edad y la diabetes Calidad evidencia moderada Práctica clínica Poco considerado Más considerado Es la diabetes un factor de riesgo? OHTS: factor protector en la progresión de HTO, RR 0,38 (0,17-0,86) Glaucoma Baltimore eye survey. OR ajustado 1,03 ( 0,85 a 1,25) Sesgo de los pacientes (pluripatológicos y factores de confusión) Son los corticoides un factor de riesgo? Metanálisis: factor de riesgo implante dexametasona intravitreo. Kiddee, (2013). Survey of Ophthalmology

12 Buena práctica clínica Recomendación leve Despistaje y diagnóstico Despistaje Se sugiere en pacientes con factores de riesgo Se sugiere PIO + Prueba funcional y/o estructural Supervisión x oftalmólogos Grupos de riesgo Coste-efectividad Prueba específica en primaria Diagnóstico Pruebas mínimas Anamnesis completa, tonometría, examen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo, gonioscopia Evaluación del campo visual Prueba muy útil: Paquimetría: Guía NICE Retinografía

13 Recomendaciones tratamiento Objetivo: evitar o disminuir el deterioro visual o progresión de la enfermedad Calidad global de los estudios: Muy baja eficacia tolerancia Estudios sin medida directa de la progresión de la enfermedad De la evidencia a la recomendación Pacientes: eficacia > efectos adversos débiles Grupo elaborador: facilidad posología

14 Recomendaciones tratamiento fuerte La posología influye en la recomendación débil Se sugiere el uso de agonistas alfa2 selectivos respecto a BB en glaucoma normotensivo; advertir del mayor riesgo de presentar alergia ocular Se sugiere el uso de fármacos sin conservantes en caso de toxicidad Se sugiere el uso de combinaciones si poco cumplidor Menor progresión del CV Krupin. Am J Ophthalmol ECA, Calidad baja

15 Algoritmo de tratamiento GPAO leve/ moderado Tolerancia: BB> alfa2 Eficacia: BB>IAC; BB>PSM Recomendación fuerte GPAO avanzado: IQ Segundo escalón: agonista alfa2 selectivos, parasimpaticomiméticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, dependiendo de las características individuales del paciente

16 Controversias tto médico Guía sugiere: incluir en los estudios desenlaces relevantes para los pacientes, como lo son la calidad de vida y/o la progresión de la enfermedad

17 Recomendaciones de seguimiento Periodicidad exploraciones y pruebas (MESES) PIO Examen fondo en lámpara hendidura Campo visual Retinografías y/o OCT/HRT/GDx Gonioscopia HTO/sospecha con bajo riesgo de progresión y PIO < objetivo HTO/sospecha con alto riesgo de progresión y PIO > objetivo * 1-4* * Glaucoma incipiente Glaucoma moderado Glaucoma avanzado ᴕ 12 Glaucoma con progresión o sospecha de progresión *si se suspende el tto o cirugías pueden alterar los periodos ᴕ 12 Según grado de glaucoma ᴕ Las pruebas estructurales en fases avanzadas son menos sensibles. La frecuencia disminuye según la rentabilidad (0-2 veces al año)

18 Discusión Identifica al paciente de riesgo Recomendaciones débiles en cuanto a características del screening Facilita la decisión del tipo de tratamiento Propuesta de algoritmo de tto, individualizar! Calidad de los estudios baja y sin valoración directa de la progresión de la enfermedad Establece el control evolutivo Ofrece tablas de frecuencia del seguimiento según gravedad y riesgo de progresión. Implicaciones organizativas Mejorar la coordinación entre atención primaria y Hospital Proporcionar información útil a pacientes

19

20 Recomendaciones tratamiento

21 Guía clínica glaucoma primario de ángulo abierto Esta guía debe citarse: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo del glaucoma de ángulo abierto. Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo del glaucoma de ángulo abierto. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y el Centro Cochrane Iberoamericano (CCib); Guías de Práctica Clínica en el SNS: AQuAS Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III (organismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad) y la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad".

22 Número de campos necesarios por año en el periodo de tiempo indicado Cambio total en defecto medio en decibeles (db) 2 años 3 años 5 años -0,50 db/año ,0 db/año ,0 db/año Pruebas funcionales Pruebas estructurales Campo visual OCT HRT G Dx GCPN incipiente o sospecha GCPN moderados sin progresión GCPN avanzados sin progresión *

23 Revisión sistemática y metanálisis Zhao D, Cho J, Kim MH, et al. Diabetes, Fasting Glucose, and the Risk of Glaucoma: A Metaanalysis. Ophthalmology 2015;122:72 8 La presencia de diabetes es un factor de riesgo para el diagnóstico de glaucoma o HTO A mayor duración de la diabetes mayor riesgo de glaucoma independientemente de la edad y otros factores de confusión

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