Insuficiencia valvular aortica. Dr. Carlos A. Dumont

Transcripción

1 Insuficiencia valvular aortica Dr. Carlos A. Dumont

2 ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA 1- Cuantifica la severidad de la IAO. 2- Valoración de la función del VI. 3- Define los mecanismos y la reparabilidad.

3 Introducción ü Regurgitación aórtica es el reflujo diastólico de sangre de la aorta al VI. Causa: aguda vs crónica ü Malfuncionamiento de las valvas aórticas ü Dilatación de anillo o la raíz aórtica. ü Combinación de estos factores

4 ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA 1- Cuantifica la severidad de la IAO. 2- Valoración de la función del VI. 3- Define los mecanismos y la reparabilidad.

5 CUANTIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA IAO 1. Área Jet Color. 2. Doppler Pulsado: cuantifica los factores hemodinámicos. 3. Flujo reverso en la aorta descendente. 4. Doppler continuo: tpo de hemipresión. 5. Doppler color: área jet y altura. 6. PISA

6 CUANTIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA IAO Área jet color: Pro: fácil, rápido y ayuda a dilucidar los mecanismos Con: influido por la TA, jet excéntricos, semi-cuantitativo

7 Limitaciones del flujo color ü Jets excéntricos alteran la percepción de la severidad. ü Cambios en la ganancia, escala del Doppler color, frecuencia del transductor y filtros de pared afectan la apariencia del Jet. ü Jet es mayor desde la vista apical comparada con la paraesternal. ü Tanto la longitud como el área del Jet otorgan información poco confiable sobre la severidad.

8 Cuantificación de la severidad de la IAO Doppler pulsado: Doppler cuantitativo hemodinamico -Pro: bien validado, cuantitativo -Cons: complejo, múltiples ventanas y medidas, propagación de errores debido a subtracciones.

9 VOLUMEN REG (VR):: VS Ao- VS m FRACCIÓN REG (FR): VR/SV Aox 100% VS Ao Las cuatro válvulas cardiacas se encuentran en serie, por lo cuál el flujo o VS en cualquier punto debe ser igual, en ausencia de regurgitación. En IAO, el VS de la Vao, debe ser igual al VS de cualquier V, más el VR. VR IAO SEVERAS: VR >60 ML FR >50% VSm

10 Leve < 30 ml (<30%) Leve a moderado ml (30-39%) Moderado a severo (40-49) Severo >60 ml ( >50%)

11 Limitaciones de la fracción regurgitante o el volumen No puede se usado en presencia de shunts Sensible a pequeños errores de medición Requiere múltiples mediciones Asume la ausencia de regugitación. Información cuantitativa limitada.

12 FLUJO REVERSO EN AO DESDENDENTE -PRO: simple, disponible solo con eco transtoraxico -CON: solo cualitativo, depende de la complacencia vascular y de la localización del tamaño de la muestra. Falso positivo PDA AO DESC La velocidad Doppler de fin de diástole >30 cm/seg en la aorta descendente es un parámetro útil de severidad de la IAO.

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14 Doppler continuo: Tpo de hemipresión -Pro: simple, disponible en ETT y ETE, reproducible -Con: afectado por la complacencia aortica y VI y la TA La velocidad del chorro regurgitante, refleja el gradiente de presión entre la aorta y el VI durante la diástole. En protodiastole, el gradiente es alto y la velocidad se encuentra en 4-6 cm/seg, dependiendo de la TA. A medida que la diástole progresa, el gradiente disminuye, ya que la presión aortica disminuye y la VI aumenta

15 IAO LEVE IAO SEVERA

16 IAO LEVE IAO SEVERA IAO SEVERA CUANDO EL TPO DE HEMIPRESIÓN ES <250 MSEG Y LA PENDIENTE > 4 m/seg

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18 Limitaciones del tiempo de hemipresión IAO aguda presenta valores más cortos que la IAO crónica, donde el VI se encuentra dilatado con una complacencia aumentada. Varía con la resistencia vascular sistémica. Los vasodilatadores pueden acortar el tiempo de hemipresión.

19 Doppler Color: Área Jet proximal y Altura -Pro: simple, disponible con ETT y ETE, reproducible -Con: afectado por la forma del orificio

20 Altura JET Altura TSVI

21 -Un jet que representa más del 60% del TSVI (área o altura) generalmente indica una IAO severa. -Una VC > 6 mm indica una IAO severa S 95% y E 90%. -Una VC < 3 mm es específica para IAO leve. Enriquez-Sarano. NEJM 2004

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23 Utilizar múltiples planos Área del Jet estimarla por planimetría

24 Método PISA ü Aceleración del flujo ocurre proximal al plano valvular, con una seria de superficies con igual velocidad. La superficie con mayor velocidad es la cercana al orificio ü Velocidad PISA: velocidad de aliasing

25 Método PISA FLUJO: 224 CM3/SEG VELOC REG: 550 CM/SEG ERO FLUJO/VELOC REG: 0,41 CM2

26 Método PISA

27 Método PISA PARAESTERNAL APICAL

28 Método PISA

29 Método PISA

30 Método PISA

31 Limitaciones PISA Contorno de la superficie de isovelocidad se aplana a medida que se aproxima al orificio, subestima el flujo Error en la medición del radio, 10% de error conduce a un 21% de error en el flujo

32 Cuan%ficación de la regurgitación aor%ca Parámetros Leve Moderado Moderado- severo Severo Diámetro jet/ diámetro TSVI, % < >65 Orificio regurgitante, cm2 <0,10 0,10-0,19 0,20-0,29 >0,30 Flujo reverso en la aorta descendente protodiásto le proto- mesodiástole proto- mesodiástole holodiástole Densidad Doppler con%nuo Leve <Anterógrado <Anterógrado = Anterógrado Volúmen regurgitante, ml < >60 Vena contracta, cm <0,30 0,30-0,59 0,30-0,59 >0,6 Adaptado de Zoghbi y col. 1) Usar todas las modalidades 2) Cuantificar 3) Pensar las limitaciones de cada método 4) Dimensión VI

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34 ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA 1- Cuantifica la severidad de la IAO. 2- Valoración de la función del VI. 3- Define los mecanismos y la reparabilidad.

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37 HISTORIA NATURAL DE LOS PACIENTES ASINTOMÁTICOS

38 HISTORIA NATURAL DE LOS PACIENTES ASINTOMÁTICOS

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40 HISTORIA NATURAL DE LOS PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON BUENA FUNCIÓN SISTÓLICA VI Factores que predicen síntomas y/o disfunción VI Diámetro fin de diástole del VI Diámetro de fin de sistole del VI Función sistólica VI con el ejercicio

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43 SOBREVIDA DESPUÉS DEL REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO

44 Fracción de eyección preoperatoria

45 RVAO en paciente con FE<35%

46 ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA 1- Cuantifica la severidad de la IAO. 2- Valoración de la función del VI. 3- Define los mecanismos y la reparabilidad.

47 REPARABILIDAD: ETE I) Dilatación del anillo aórtico, de los senos de valsalva y/o de la unión sinotubular. II) Prolapso o fenestración valvar III) Alteración cualitativa del tejido valvar (Ej.: calci?icación o endocarditis).

48 THP 412 mseg VFD 254 ml (143 ml/m2)fe 62% DFD 64 mm

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50 MÉTODOS CUANTITATIVOS

51 MÉTODO VOLUMÉTRICO VSVD: 0.785*2.3*14: 58 ml VSVI: 0.785*2.2* 41: 156 ml

52 CONTROL INTERNO Vol Reg : ml F Reg: Vol Reg / VS TSVI: 60% VSVI: 0.785*2.2* 41: 156 ml VSVI: 254 ml-95ml: 159 ml

53 DFD 54 mm Vol 80 ml/m2

54 VC 4 mm THP 278 mseg

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56 59 ml 87 ml 57 ml

57 Control interno de Volumen 90 ml Vol Reg: 28 ml F reg: 28/90 ml: 33% 57 ml

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59 Jets excéntricos Indicadores confiables Vena contracta Flujo regurgitante y fracción regurgitante Flujo reverso en aorta Tamaño VI Indicadores por confiables Relación ancho Jet/ diámetro TSVI Área Jet en eje corto Estimación con Doppler continuo

60 70 mm 43 mm 10 mm

61 240 ml 70 ml Vol Reg: 170 ml F Reg: 170/240 ml: 71 %

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63 SSFP (cine)

64 SSFP (cine): excelente tasa señal ruido y buen contraste sangre y miocárdio 1) Gold-Standard: volumenes y FEy VI y VD 2) Imágenes en cualquier plano: valvular y tractos de salida-entrada Volúmen FDVI-FSVI: Volúmen sistólico Volúmen sistólico/ Volúmen FDVI x 100: FEy VI Cuantificación indirecta: Método Volumétrico Requiere ausencia de otra regurgitación significativa o shunt Sujeto a error de medición de contornos de cavidad VI y VD en diástole y sistole

65 SSFP (cine) Localización y dirección Ancho jet de regurgitación Diferencia leve-severo Planificar contraste de fase

66 Contraste de fase Cuantificación directa Técnica Efecto parcial de volúmen Resolución temporoespacial Baja precisión en jet alta velocidad Útil para valorar insuficiencia en valvulas semianulares (IAO y IP)

67 Insuficiencia Aórtica Contraste de Fase Mecanismo (valvula-dilatación del anillo) Cuantifica la insuficiencia Volúmenes VI Función VI

68 Insuficiencia Aórtica Fracción regurgitante: Volúmen regurgitante / Volúmen sistólico x 100 Volumen regurgitante: Volumen sistólico aórtico-volumen sistolico pulmonar FR > 33% cirugía en futuro inmediato Excelente correlación angiográfica y ecocardiográfica Reproducibilidad muy buena

69 113 pctes FU 9 años 8% 85%

70 Insuficiencia Aórtica Método volumétrico: Volúmen sistólico izquierdo- derecho Validación interna Menos directo Requiere ausencia de otra regurgitación significativa o shunt Sugeto a error de medición de contornos de cavidad VI y VD en diástole y sistole

71 VFDVI: 286 ml IVFDVI: 138 ml/m2 FEVI: 38% Q flow: Positivo 129 ml/latido Negativo 49 ml/latido FR 38% Método Volumétrico: VSVI (109 ml)-vsvd (78ml):31 ml FR 30%

72 Q FLOW POSITIVO 145 ml/latido NEGATIVO 14 ml/latido FR 10%

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