Prótesis Valvulares de uso clínico

Transcripción

1 1 ARTÍCULO DE REVISIÓN Prótesis Valvulares de uso clínico Importancia de los datos que debe suministrar el clínico al ecocardiografista para la correcta evaluación funcional Breve Historia Es a comienzos de la década del 50, en que se sitúa el inicio de la era del reemplazo valvular con prótesis, implantándose, por el Dr. V. de Hufnagel, un dispositivo con jaula y bola para tratar la insuficiencia aórtica. En 1952, Lam y col. demostraron en forma experimental que resultaba técnicamente posible el implante de una válvula aórtica alogénica en la aorta descendente. En marzo de 1960, Harken efectuó el primer reemplazo exitoso de una válvula aórtica en posición subcoronaria con una válvula con jaula y bola. En 1962, Ross informó del transplante clínico exitoso en posición aórtica subcoronaria de una válvula pulmonar alogénica. En 1965, Binet y col. realizaron el primer reemplazo exitoso de una válvula aórtica humana con un xenoinjerto porcino. Los cambios de diseños posteriores fueron estimulados por el deseo de mejorar los gradientes de presión transprotésicos, disminuir las complicaciones tromboembólicas y aumentar la durabilidad de las prótesis, así como prevenir los fallos estructurales. En Setiembre de 1960 Starr implantó exitosamente una prótesis mitral.

2 2 TIPOS DE PRÓTESIS VALVULARES Mecánicas: -Jaula y Bola -Jaula y Disco - Monodisco - Bivalvares Bioprótesis: -Aloinjertos (homoinjertos): de Válvula aórtica humana. -Válvula de duramadre alógena -Xenoinjertos (heteroinjertos): -Bioprótesis porcinas (Hancock, Carpentier-Edwards). -Bioprótesis de pericardio bovino (Ionescu-Shiley). -Autoinjertos: -Fascia lata -Válvula pulmonar Características de la prótesis valvular ideal : Debe obstruir lo menos posible el flujo anterógrado cuando está abierta, debe ser competente cuando está cerrada y debe abrirse y cerrarse rápidamente en respuesta a los cambios de presión entre las Los materiales con lo que debe estar elaborada deben ser química e inmunológicamente inertes, no debe ser trombogénica y no debe dañar los elementos figurados de la sangre. Sus características físicas y geométricas deben ser lo suficientemente adecuadas como para resistir muchos años. Debe ser técnicamente factible una fijación permanente y segura en una ubicación fisiológica. Las válvulas no deben tener cualidades que molesten al paciente como un ruido excesivo o requerir un significativo cambio del estilo de vida.

3 3 Fig. 1: Fotografía, radioscopía y Ecocardiografía de diferentes tipos valvulares.(1) Starr-Edwards, (2) Kay-Suzuki, (3) Björk-Shiley, 4) St. Jude s Medical, (5) Carpentier-Edwards. Fig 2: Flujo a través de los distintos tipos de prótesis valvulares.

4 4 VALORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL DE LAS PRÓTESIS A)Valoración Ecocardiográfica de las prótesis mitrales: Se valora: Grado de estenosis. Detección de regurgitaciones patológicas Masas (trombos, pannus o vegetaciones.) Mecánica valvular. Valoración de la Estenosis mediante: Gradiente máximo y medio: calculado mediante la fórmula modificada de Bernouilli: Gradiente (mmhg) = 4. V máx. 2 Cálculo del Área de la prótesis es mediante la Ecuación de Continuidad: PHT (tiempo de hemipresión): las prótesis valvulares tienen un PHT prolongado, que representa una obstrucción fisiológica ligera ECOCARDIOGRAMA de esfuerzo: La respuesta normal al esfuerzo consiste en un incremento del GC con un aumento paralelo del gradiente. Valoración de la Regurgitación Protésica: ETT: es escaso el aporte que brinda, debido a los conos de sombra que proyectan los elementos metálicos de las prótesis. ETE: puede analizar las características de los chorros de regurgitación: área y profundidad del jet Invariablemente cada tipo de prótesis presenta chorros de regurgitaciones fisiológicos con caracteristicas propias. Mecanismos de la regurgitación: - Flujo retrógrado que arrastra la válvula hacia el cierre. - Regurgitación que se origina cuando está completamente cerrada. Doppler de esfuerzo: Con el esfuerzo los gradientes transprotésicos mitrales aumentan 1.5 a 2 veces con respecto a los valores basales. En pacientes asintomáticos portadores de prótesis biológicas, de monodisco o de hemidisco el esfuerzo eleva el gradiente medio de hasta mmhg cuando su funcionamiento es normal. En cambio, al evaluar las prótesis de bola (Starr-Edwards), dado su comportamiento oclusivo, en condiciones normales se observa con el ejercicio un incremento superior al doble de los gradientes basales. Mecanismos de la regurgitación: 1) Flujo retrogrado que arrastra la válvula hacia el cierre. 2) Regurgitación que se origina cuando está completamente cerrada. Con el ETE se puede analizar las características de los chorros de regurgitación, tales como el área y la profundidad del jet en la aurícula. El ETE está indicado en las siguientes circunstancias: - Velocidad protodiastolica de flujo mitral > 2 m/seg. - Sospecha clínica de disfunción. - Sospecha con ETT de disfunción. - Crecimiento de la AI > 65 mm.

5 5 Bioprótesis en posición Mitral: Regurgitación fisiológica: flujo laminar y transvalvular, con área < 3 cm2 y profundidad < 2.6 cm Prótesis mecánica Mitral: Regurgitación fisiológica: flujo laminar transvalvular < 2 cm profundidad y < 3 cm3 área. B) Valoración Ecocardiográfica de las prótesis aórticas: 1) Gradientes transprotésicos: (el gradiente medio es más útil que el gradiente instantáneo máximo) La prótesis aórticas son intrínsecamente estenóticas y presentan regurgitación fisiológica. Esto se minimiza, en el caso de las prótesis sin sostén o stentless. Los gradientes son inversamente proporcionales al tamaño de la prótesis y pero también depende del tamaño del paciente. La FEVI baja disminuye los parámetros derivados del Doppler: los gradientes y el VTI. Por lo tanto, para que el ecocardiografista informe correctamente el funcionamiento de la prótesis, el clínico le debe suministrar el diámetro y tipo de la misma (mecánica, bioprótesis, un disco o dos, etc.) Fenómeno mismatch. 2) Área valvular efectiva protésica: Se calcula a partir de la Ecuación de Continuidad considerando la Velocidad obtenida por Doppler en el TSVI y en la prótesis. ÁPAó = π. r². V TSVI / V PAó 3) Existen otras dos fórmulas que permiten calcular el área valvular efectiva de las prótesis Aó: ÁVPAó = Vol. Latido / VTI DC (VL = Á TSVI. VTI TSVI) (ÁVPAó = Tamaño de la VPAó. Vel. máx. TSVI DP / Vel. máx. DC) Otro enfoque para evaluar una válvula protésica es tomar la relación de las velocidades proximal y distal: Velocidad máxima o VTI del TSVI y Velocidad máxima o VTI de la VPAó Este coeficiente, llamado Coeficiente de obstrucción, no se relaciona con el tipo ni tamaño de la válvula protésica. Es un índice sin dimensiones. Valoración con el esfuerzo. Se debe tener en cuenta el tipo y tamaño protésico, el sexo y la edad del paciente y la duración del esfuerzo. Lo habitual en prótesis aórticas normofuncionantes, es que los gradientes basales máximos de mmhg puedan llegar a mmhg y los gradientes medios incrementarse desde mmhg hasta mmhg durante el ejercicio. Se considera una respuesta normal al ejercicio cuando el gradiente máximo aumenta < 100 mmhg o no más del doble de los valores basales. En la valoración de la regurgitación protésica aórtica el ETE no es superior al ETT cuando la prótesis es biológica, mientras que es inferior si esta es mecánica. Las prótesis aórticas normofuncionantes tienen jets con área < 1 cm2 y profundidad

6 6 < 1.5 cm en el caso de prótesis Metálicas y limitado al TSVI en las bioprótesis. 3)Cuantificación del grado de regurgitación Doppler Color: Relación ancho jet/tsvi: < 25 % Ligera > 40 % Severa El análisis del tiempo de hemipresión (THP) es útil para distinguir la severidad de la regurgitación: Un THP > 3 m/seg por doppler continuo corresponde a una Insuficiencia Severa. COMPLICACIONES. De las protesis mecánicas: Dehiscencia Obstrucción:(trombosis, alteración mecánica) Trombosis y tromboembolia. Pannus Durabilidad Disfunción mecánica de la prótesis Insuficiencia paravalvular (1%) Traumatismo de elementos figurados de la sangre y tejidos periprotésicos. Aceptabilidad del paciente Endocarditis (2 a 3%). Mortalidad: 64 % Abscesos De las bioprótesis: Endocarditis bacteriana Dehiscencia Calcificación degenerativa y eventual estenosis Trombosis Endocarditis Bacteriana Incidencia: 2 3 %. (Mort.: 23 a 70 %). Etiología: EI temprana: S.Epidermidis, S.Aureus, Enterococos, Difteroides, BGN y Hongos. Lesiones: Vegetaciones adheridas al anillo en prótesis Metálicas o en los velos de las Biológicas. Abscesos paravalvulares. Aneurismas Fístulas hacia AD o AI o VD Aneurismas o perforaciones de la valva mitral anterior Fundamental la Profilaxis Trombosis Mucho mas frecuente en las Metálicas. Determina estenosis (obstrucción directa o inmovilización del disco o bola) o insuficiencia. Diferenciar de las strands (peq. estructuras filamentosas delgadas) parecen predecir la formación de trombos, se asocian a fenómenos embólicos. Tratamiento: Fibrinólisis: trombos < 5 mm (Éxito %) Tto. Quirúrgico Falla mecánica Se produce por el constante abrir y cerrar de la prótesis. Más frecuente en las bioprótesis (sobre todo en posición Mitral) (fascia lata 4 a. homoinjertos Ao 11 a. V.porcinas 5 6 a.) Falla histica: Factores Mecánicos, inmunológicos, adherencia plaquetaria y leucocitos, metabolismo cálcico. Rotura Regurgitación Estenosis, calcificación, desgarros.

7 7 Fig. 3: Visualización del cono de sombra en las diferentes ubicaciones de una prótesis. Después de estas recomendaciones dadas al clínico, éste debe exigirle al ecocardiografista, los parámetros imprescindibles para el manejo de su paciente. Estabilidad o no del anillo de sutura. Movilidad de discos o velos. Correcta o incorrecta. Gradientes máximo y medio. Fugas paravalvulares o intravalvulares. Función de ambos ventrículos. Presencia o no de masas vinculadas a la prótesis. Eventualmente: comportamiento al esfuerzo Consejo Editor contacto@cardiomil.com.uy