PERFIL BAJO. FLUJO CENTRAL LAMINAR. APERTURA Y CIERRE RAPIDOS. MAXIMA RELACION AREA EFECTIVA / AREA ANILLO.

Transcripción

1 Prótesis Valvulares

2 Prótesis IDEAL PERFIL BAJO. FLUJO CENTRAL LAMINAR. APERTURA Y CIERRE RAPIDOS. MAXIMA RELACION AREA EFECTIVA / AREA ANILLO. BIOCOAMPATIBILIDAD DE MATERIALES (CARBON PIRROLITICO, HAYNES STELLITE, DACRON) (APROBADOS POR LA FDA)

3 TAVI Clasificación

4 Starr-Edwards Menor performance hemodinámica comparada con las valvas de disco single o doble. Mayores gradientes. Riesgo sangrado 3%-pac-año. Mayor trombogenicidad por mayor daño celular: - 3%-pac-año en posic aortica - 5,5%-pac-año en posic mitral

5 Starr-Edwards

6 Válvulas Monodisco B-Shiley M-Hall Omni- Science Flujo a través de 2 orificios desiguales El disco abre con un ángulo de 60 a 80 grados

7 Válvulas Monodisco Flujo a través de 2 orificios desiguales El disco abre con un ángulo de 60 a 80 grados

8 Válvulas Doble disco St. Jude Medical Flujo casi laminar en igual dirección que flujo de válvula nativa. Extremadamente durables, sobrevida actuarial de 94 % a 10 años contra 60-70% S. Edwards. Sangrado 1%-pac-año. Tromboembolia 1,5%-pac-año

9 Válvulas Doble disco

10 Válvulas Doble disco

11 Válvulas Biológicas Hancock II Con Stent Válvulas porcinas tratadas con Glutaraldehído montadas sobre un stent. (Hancock II Biocor) Válvulas de pericardio Bovino montado sobre Stent (Carpentier Edwards) Ventajas: baja incidencia de tromboembolismo Desventaja: Menor durabilidad por calcificación. Carpentier Edwards

12 Válvulas Biológicas

13 Válvulas Biológicas Desde Ventrículo Desde Aurícula

14 Válvulas Biológicas Aórtica Sin Stent Toronto SPV Medtronic Freestyle Pulmonar La ausencia de stent y anillo permiten implantar una válvula mayor para un tamaño anular dado, alcanzando un área mayor de orificio efectivo. Se usa la raíz aórtica del paciente como stent de la válvula. Menor posibilidad de miss-match. CryoLife-Ross

15 V Biológicas Sin Stent

16 Válvulas Biológicas Sin Stent Homoinjertos Válvulas humanas Esterilizadas con antibióticos criogénicamente preservadas Ventajas Resistencia a infecciones Buen perfil hemodinámico No anticoagulación Indicaciones: EI y/o absceso Mujer edad gestacional Problemas para Acoagul Anillo chico (para evitar miss-match)

17 TAVI Edwards Sapien Corevalve

18 COMPLICACIONES DISFUNCIÓN Falla mecánica primaria Trombosis Tromboembolismo Endocarditis Trombosis (causa + común) Estenosis Pannus Miss-match Regurgitación Trombosis Endocarditis Hemólisis Miss-match

19 COMPLICACIONES DISFUNCIÓN

20 Valoración ecocardiográfica Valoración con ecografía bidimensional -Apertura y cierre. -Sombra acústica. -Masas, trombos. Estimar de velocidades y gradientes gradientes pico y medio. Estimación del área: Ecuación de la continuidad Estudiar las características del flujo en los otros aparatos valvulares.

21 Las prótesis son inherentemente estenóticas comparadas con las válvulas nativas. Las velocidades a través de las prótesis son mayores a las de valvulas nativas, y varían de acuerdo al tipo de prótesis, tamaño, posición y gasto cardíaco. Es importante conocer los rangos normales de velocidades a través de las prótesis para compararlos con los valores medidos.

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24 COMPLICACIONES DISFUNCIÓN La Regurgitación y la Obstrucción resultan en incremento de la velocidad a través de la prótesis.

25 Prótesis en posición Mitral Prótesis en posición A-V Velocidad THP Si THP Prótesis con Estenosis Obstrucción Si THP normal o Prótesis con Insuficiencia Hiperflujo Sin I Ao. Hiperflujo (anemia, Hipert) o normal Insuf. prótesis mitral Veloc TSVI

26 Prótesis en posición aórtica Prótesis en posición V-A Velocidad Veloc LVOT o VelocLVOT Obstrucción Hiperflujo Insuficiencia Protésica Si veloc solo en TSVI Hiperflujo (Anemia/Hipert) Si Veloc todos los orificios valvulares

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28 Cinefluoroscopía Cianciulli T, et al. J Heart Valve Dis. 2005;14:664-73

29 CIANCIULLI T, REV ARGENT CARDIOL 2008;76:27-34.

30 Cinefluoroscopía Prótesis bivalva con anillo radio-opaco: C: ángulo de cierre, A1 y A2: ángulo de apertura de cada disco. Ángulo de apertura en prótesis bivalva = (A1 + A2) / 2. Prótesis con anillo radio-lúcido (SJM estándar) C: ángulo de cierre, D: ángulo entre los dos discos abiertos. Ángulo de apertura en prótesis SJM = 90 (D / 2). Cianciulli CIANCIULLI T, et al. T, J REV Heart ARGENT Valve CARDIOL Dis. 2005;14: ;76:27-34.

31 Falla Mecánica Primaria Complicación poco frecuente. La incidencia varía con el tipo de prótesis y su posición aórtica o mitral. Es muy baja la falla mecánica primaria en las prótesis mecánicas.

32 Falla mecánica primaria Problema intrínseco de la válvula Complicación poco frecuente

33 Falla mecánica primaria Válvulas monodisco Versión antigua de Björk-Shiley varios reportes de fracturas de struts con embolización de discos. No disponible en EEUU.

34 Falla mecánica primaria Prótesis Sorin # 21 Insuficiencia Aórtica aguda grave 4º mes pop.

35 Falla mecánica primaria Válvulas bi-disco Fractura de discos y embolización de los mismos, reportada en 3 Medtronic-Hall, 10 St. Jude. Alta incidencia de falla en válvulas HP-Biplus y TriTechnologies en la experiencia internacional y nacional. (Fabricadas con carbón no pirrolítico en Brasil), ambas están discontinuadas.

36 Falla mecánica primaria Paciente de 52 años, disco hallado en Aorta torácica (TriTechnologies valve) Bottio T et al Circulation 2003;107:

37 Falla mecánica primaria Bioprotesis con Stent Entre 10 y 15 años 30% disfunción de las prótesis biológicas (más viejas, las actuales tienen mayor durabilidad). Mayor tasa de disfunción en posición mitral que en posición aórtica. Mayor disfunción en jóvenes (< 65 años)

38 Trombosis Casi exclusivamente en prótesis mecánicas. Mayor riesgo prótesis en posición mitral que aórtica. Alta incidencia en prótesis mecánicas del lado derecho (muchos recomiendan prótesis biológicas) Complicaciones tromboembólicas fatales 0,2 x 100 pacientes año. Complic. no fatales Valvulas en posic Aortica 1 a 2 x 100 pac. año Genera habitualmente estenosis. Válvulas en posic Mitral 2 a 3 x 100 pac. Año

39 Trombosis TEE Omniscience Funcionamiento normal TEE Omniscience Funcionamiento anormal

40 Trombosis Cinefluoroscopía

41 Trombosis ETE

42 Trombosis

43 Trombosis

44 THP

45 Trombosis

46 Mujer de 35 años Enfermedad de Ebstein Reemplazo Tricuspídeo con prótesis mecánica bivalva St Jude en 2004 Cursa 10º semana de embarazo, está en tto con LMWH Consulta por astenia, palpitaciones. Se constata taquicardia a 100 x minuto.

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49 Se rotó tratamiento a heparina sódica por vía endovenosa con lo cual no mejora Se indicó Tto Trombolítico: rtpa 100 mg ev.

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52 Trombosis Mitral

53 Trombosis mitral

54 Tromboembolismo Con anticoagulación incidencia 1 a 4% x año Riesgo de sangrado con anticoagulación 1 a 5% x año Según las series no hay diferencia entre una prótesis mecánica adecuadamente anticoagulada y una bioprótesis

55 Tromboembolismo

56 Tromboembolismo STRANDS Filamentos móviles y delgados de 1 a 2 mm de espesor, longitud de 5 a 30 mm, adheridos al lado auricular de la válvula mitral o al lado ventricular de la válvula Aórtica. Hallazgo en TEE Mas frecuente en V. mecánicas Más episodios embólicos

57 Endocarditis Prótesis mayor riesgo de endocarditis (material inerte) Tasa anual de endocarditis protésica tardía (luego del primer año) 0,5% por año. Endocarditis protésica alta mortalidad No diferencias significativas entre prótesis mecánicas y biológicas. Mayor tasa de complicaciones (Abcesos, alteraciones de la conducción, peor pronóstico) que endocarditis sobre válvula nativa. Dificultosa la diferenciación entre vegetación y trombo endocarditis-regurgitación / trombosisestenosis

58 Endocarditis La sospecha clínica de endocarditis protésica o de sus complicaciones TEE Complicaciones como los abscesos se asocian Pseudoaneurisma con mal pronóstico e indican la necesidad de una terapéutica médica y/o quirúrgica agresiva

59 Endocarditis

60 Vegetación válvula biológica Endocarditis

61 Endocarditis Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma Paciente de 55 años con cirugía de Bentall hace 2 años por V. Aórtica Bicúspide y AA Ascendente. Eco de control.

62 Endocarditis Pseudoaneurisma

63 Endocarditis Pseudoaneurisma TEE

64 Endocarditis Pseudoaneurisma TEE vista Transgástrica

65 Coron der Pseudo Coronaria Izq

66 Ancho Boca Pseudo

67 Boca Pseudoaneurisma

68 Endocarditis Fístula Aorto-Ventrículo Izquierdo

69 Miss-match Paciente-Prótesis Fenómeno descripto por Rahimtoola como un área del orificio efectivo de la prótesis menor que el de la válvula nativa normal.

70 Paciente-Prótesis miss-match

71 Paciente-Prótesis mismatch Prótesis estructuralmente normal, hemodinamia muestra mayor estenosis que la esperada para el tipo y # de la válvula (mayor gradiente, menor área calculada). El área valvular es insuficiente para la superficie corporal. Habitualmente se ve en pacientes con anillos aórticos chicos que fueron a reemplazo por estenosis valvular. Clínica: no hay mejoría o incluso puede empeorar luego de la cirugía. No hay regresión de la hipertrofia ventricular. Diagnóstico requiere la exclusión de disfunción valvular ( gradiente con Fluoroscopía normal, no pannus). A veces sólo evidente en Stress-Eco (Desproporcionado aumento del gradiente pico y medio)

72 Paciente-Prótesis mismatch Clasificación Leve: Área calculada >0.85 cm 2 /m 2 Moderado: Área calculada entre 0.60 y 0.85 cm 2 /m 2 Severa: Área calculada <0.60 cm 2 /m 2 Rao V. Circulation 2000 Nov 7, 102.

73 Paciente-Prótesis mismatch Tamaño inapropiado de prótesis Ao. ( Patient-prosthesis mismatch PPM) afecta sobrevida precoz y a 12 años p <0,75 cm2/m2 >0,75 cm2/m Mort. Op.% Mort."protesica" % Rao V. Circulation 2000 Nov 7, 102.

74 Paciente-Prótesis mismatch Reoperación por obstrucción de prótesis mecánicas en posición aórtica. Mayo Clinic p. 60% 53% 50% 40% 39% 30% 20% 10% 0% 8% trombosis Mismatch Pannus

75 Monin JL. Heart 2009;95;

76 Pannus Tejido de granulación que invade el aparato valvular No relacionado con tipo de prótesis (igual en prótesis biológicas y mecánicas) Más frecuente en prótesis en posición aórtica Sospecharlo cuando hay gradientes altos.

77 Pannus Mujer de 52 años prótesis mitral colocada hace 4 años Disnea progresiva / alto gradiente transprotésico cirugía

78 Estenosis Protésica Stress Ecocardiograma útil en pacientes con síntomas de esfuerzo

79 Regurgitación ETE

80 Regurgitación

81 Regurgitación Patológica

82 Prótesis monodisco en posición Aórtica

83 Hemólisis Anemia Hiperbilirrubinemia Disminución de Haptoglobina Reticulocitosis Buscar la presencia de leak perivalvular

84 Paciente de sexo masculino de 37 años 1996 Doble reemplazo valvular aórtico y mitral con prótesis mecánica bidisco en el curso de Endocarditis infecciosa por Stafilococo Aureus Meticilino sensible complicada con un episodio embólico (ACV frontoparietal izquierdo sin secuela actual) Se realiza nuevamente doble reemplazo valvular con prótesis mecánica aórtica y mitral por endocarditis fúngica. Actualmente Anemia Hemolítica Hematocrito 23 %) en los últimos 3 meses.

85 Laboratorio Hto. 28% Bilirrubina 2 mg/dl Total Hb. 9 gr/dl LDH 950 UI/L Reticulocitos 4% Haptoglobina 6 mg/dl

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88 Mitral Gradiente pico 31 mmhg Gradiente medio 11 mmhg THP 135 ms área VM 1,63 cm² Aórtica Gradiente pico 47 mmhg Gradiente medio 25 mmhg área VAo 1,2 cm² Vol F Diast VI Vol F Sist VI 219 ml 79 ml Fey. VI 64% PSAP 50 mmhg

89 Radioscopía

90 TEE

91 3D TEE Volumen Completo

92 3D TEE

93 3D TEE

94 Correlación Eco-Quirúrgica

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