ISOINMUNIZACIÓN. Incompatibilidad ABO Incompatibilidad RhD Incompatibilidad no ABO no RhD (anti-lewis, anti-kell )

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1 Fecha: 4 de Mayo de 2011 Nombre: Dra. Neus Garrido Mollá R3 Tipo de Sesión: Seminario ISOINMUNIZACIÓN El término incompatibilidad se emplea para definir la situación en que dos individuos tienen un factores antigénicos diferentes, mientras que el de isoinmunización o aloinmunización hace referencia a la respuesta inmune iniciada en una mujer en ausencia de dicho factor antigénico en respuesta al contacto con hematíes con dicho factor. Incompatibilidad ABO Incompatibilidad RhD Incompatibilidad no ABO no RhD (anti-lewis, anti-kell ) PATOGENIA DE LA ANEMIA FETAL Las inmunoglobulinas IgG tienen capacidad de atravesar la placenta a partir aproximadamente de la semana 16 de gestación uniéndose a los hematíes del feto, que son destruidos en su sistema retículo-endotelial y, principalmente, en el bazo. En respuesta a esto se produce una reacción hematopoyética intensa, medular y extramedular, con paso a la sangre de formas jóvenes o inmaduras de la serie roja tales como normoblastos, reticulocitos y eritroblastos. Todo ello es responsable de la característica hepato-esplenomegalia de los fetos con formas moderadas-severas de isoinmunización. Por otra parte, como consecuencia de la hemólisis, aumentan en sangre fetal los niveles de bilirrubina, parte de la cuál pasa a la madre y también al líquido amniótico, fenómeno que, como veremos, ha sido históricamente utilizado para conocer el grado de afectación fetal. Este paso de la bilirrubina indirecta fetal a la madre y al líquido amniótico hace que sus niveles en sangre fetal no sean muy elevados, incluso en las formas más graves, por lo que no se produce lesión intraútero del sistema nervioso central. Como consecuencia del daño hepático producto tanto del aumento de la hemólisis como de la hematopoyesis aparece hipertensión portal, hipoproteinemia y ascitis. Además, la hipoxia secundaria a la anemia severa lesiona el endotelio vascular, aumentando el paso de líquido vascular al intersticio, apareciendo edema subcutáneo y placentario. Todo ello conduce a la anasarca-hidrops fetal típico de las formas severas de isoinmunización. Finalmente, la imposibilidad del corazón fetal para mantener un gasto cardíaco adecuado en este contexto acentúa todas estas manifestaciones.

2 Indicaciones para la valoración del estudio del pico de velocidad de la ACM para la predicción de la Anemia Fetal 1.- Feto en riesgo de padecer anemia fetal (en estos casos sirve para decidir cuando practicar una cordocentesis diagnóstica). En la isoinmunización Rh se considera que existe riesgo de anemia fetal cuando el titulo de Ac irregulares se situa por encima de 1/128. En la isoinmunización anti-kell puede haber riesgo de anemia fetal cuando el titulo de Ac irregulares se situa por encima de 1/ Hidrops fetal no inmune (en estos casos puede orientar el diagnostico). Velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media (VSM-ACM) La medición de la VSM-ACM tiene una capacidad diagnóstica excelente y permite el control eficaz de la anemia fetal Existe de una correlación inversa entre la VSM-ACM y los niveles de hemoglobina fetal. Independientemente de las semanas de gestación, las observaciones se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) a partir del cociente entre el valor observado y el valor esperado para la edad gestacional. Valores de la VSM-ACM >1.5 MoM para la edad gestacional tienen una sensibilidad del 100% para la detección de las anemias fetales moderadas y severas, con una tasa de falsos positivos del 12%. Los puntos de corte para los distintos grados de anemia: Anemia leve: >1.29 y 1.5 MoM para la edad gestacional Anemia moderada : >1.5 y 1.55 MoM para la edad gestacional Anemia severa: >1.55 MoM para la edad gestacional. La técnica para una correcta medición de este parámetro Doppler es esencial para que el método resulte útil e incluye los siguientes pasos:

3 Feto en período de descanso durante al menos dos minutos. Detectar el polígono de Willis con Doppler color. Zoom del área de la ACM de modo que ocupe más del 50% de la pantalla. Debe ser vista en toda su longitud. Ubicar la muestra del Doppler pulsado en el tramo de la ACM comprendido en los 2 mm proximales a su origen (para evitar la disminución de la velocidad que se produce con la distancia al mismo) con ángulo de insonación < 15º. Las ondas (entre 15 y 30) deben ser similares entre sí. Se mide la velocidad máxima de la mayor. Repetir los pasos anteriores al menos tres veces. En los estadios iniciales de la anemia, la disminución de la hemoglobina fetal no modifica significativamente la velocidad sanguínea en el territorio cerebral. Sin embargo, a medida que la anemia se agrava, pequeñas reducciones en los niveles de hemoglobina incrementan la velocidad sanguínea fetal, apareciendo una relación lineal entre ambas que nos permite establecer un modelo predictivo. La precisión diagnóstica es mayor cuanto más grave es la anemia, hasta alcanzar una fase de meseta en la que la anemia es muy grave (hemoglobina de 1-3 g/dl) pero el feto es incapaz de compensarla hemodinámicamente. Esto explica el hecho de que fetos severamente anémicos con y sin hidrops tengan valores similares de la VSM-ACM. En fetos previamente transfundidos también existe una buena correlación entre la VSM-ACM y los niveles de hemoglobina fetal. Los puntos de corte empleados son diferentes, debido al cambio de las propiedades reológicas de la sangre por la presencia de hematíes adultos. Anemia leve: > MoM para edad gestacional. Anemia moderada: >1.32 y 1.69 MoM para edad gestacional. Anemia severa: >1.69 MoM para edad gestacional. La sensibilidad en estos puntos de corte es del 100% y la especificidad del 63% y de 94% para la anemia moderada y severa, respectivamente. La determinación de la VSM-ACM ha demostrado ser un marcador no invasivo, precoz, sensible, fácilmente reproducible y con baja variabilidad inter e intraobservador y con una eficacia superior a la de los métodos tradicionales.

4 No obstante, tiene alguna limitación como es su mayor tasa de falsos positivos a partir de la semana de gestación. Es muy importante la correcta medición de la VSM-ACM, por lo que debe ser realizada en un centro con capacitación adecuada en el manejo y tratamiento de esta patología. En la actualidad, en la página web de la SEGO ( ) está disponible un programa que permite la rápida estimación del grado de anemia fetal a partir de los datos de la VSM-ACM, y teniendo en cuenta además el número de transfusiones previas (entrar en la aplicación Fetaltest, ir a Contenidos de acceso libre y posteriormente a Evaluación de la anemia fetal en función de la velocidad máxima de la arteria cerebral media ).

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