GUIA CLÍNICA HIDROPS FETAL NO INMUNE

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1 1 GUIA CLÍNICA HIDROPS FETAL NO INMUNE Unidad Clínica de Ecografía, Área de Medicina Materno-Fetal, Servicio de Obstetrícia. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic de Barcelona 1. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN E IMPORTANCIA DEL HIDROPS El hidrops se define como la presencia anormal de líquido seroso en al menos dos compartimentos fetales ( derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis, edema subcutáneo ). El polihidramnios y el aumento de grosor placentario (>6 cm.) están frecuentemente asociados. La principal clasificación del hidrops se basa en dos grupos de etiologías: inmune y no inmune. El hidrops no inmune ( HNI ) se define por la ausencia materna de anticuerpos circulantes contra las células rojas sanguíneas. La frecuencia de aparición del hidrops no inmune varía según series de entre 1/1500 y 1/4000 partos. Se trata de una situación siempre grave por lo que debe ser estudiada y si es posible tratada en un Centro terciario y por un equipo multidisciplinar. El pronóstico es malo, con una mortalidad global muy alta, a pesar de que cada vez disponemos de más medios para un diagnóstico cuidadoso y podemos seleccionar los casos susceptibles de tratamiento intraútero. En caso contrario, es importante intentar afinar el dignóstico para ofrecer un consejo prenatal de cara a futuras gestaciones, aún así, uno de cada cuatro casos quedan sin diagnosticar. El objeto de esta guía clínica es concretar los pasos a seguir para el diagnóstico etiológico del hidrops y ofrecer una terapia intraútero si la patología lo requiere ya que, a partir de las semanas, si es así, se trata siempre de una emergencia médica y requiere una rápida actuación. 2. DIAGNOSTICO La principal clasificación del hidrops es inmune 1(15%) y no inmune (85%). Dentro del HNI las causas más frecuentes son las cardiovasculares (20%), anomalías cromosómicas (15%), ( en diagnóstico de primer trimestre la incidencia es de hasta 70%) malformaciones estructurales (torácicas: MAQ, tumores, quilotórax; malformaciones nefrourinarias y gastrointestinales): (14%), alteraciones hematológicas (10%), infecciones (7-10%), displasias linfáticas (5%) síndromes monogénicos (4%), metabolopatías (2%) e idiopáticas (20%). Para descartar el hidrops inmune realizaremos una analítica materna con hemograma, Grupo y Rh, Coombs indirecto y anticuerpos irregulares. Si presenta un hidrops inmune pasará a contemplarse el protocolo de isoinmunización.

2 En primer lugar se deberá realizar una historia clínica detallada: raza ( alfa-talasemia en homocigotos más frecuente en sureste asiático ), antecedentes personales: LES, diabetes ó pérdidas de anteriores embarazos que podrían estar relacionadas con errores del metabolismo ó con anomalías cromosómicas. Se deberá investigar el antecedente de viajes ó posible contacto con agentes infecciosos. La infección por parvovirus B19 es más frecuente en profesores, cuidadores de guarderías y en personas en contacto doméstico con niños pequeños ecografía exhaustiva que intentará investigar las causas e identificar precozmente los casos tratables (algunas malformaciones estructurales, anemia, infección). Descartaremos patologías malformativas ( especialmente cardiovasculares y torácicas). Buscaremos cuidadosamente marcadores ecográficos de infección como microcefalia, ventriculomegalia y calcificaciones intracraneales ó hepáticas. Asimismo, pensaremos en metabolopatías cuando al hidrops se le asocie CIR, miocardiopatía hipertrófica, hipomotilidad ó acinesia, anomalía esquelética ó hepatoesplenomegalia. * El exámen ecográfico incluirá estudio Doppler para valorar el estado fetal y la velocidad máxima de la arteria cerebral media que presenta un alto valor predictivo de anemia fetal. Si existen signos de anemia fetal propondremos una cordocentesis para comprobarlo con sangre preparada para una posible transfusión intraútero ecocardiografía. Es preceptiva para descartar anomalías estructurales (más frecuentemente si presentan afectación valvular) ó funcionales (arritmias, tumores, disfunción, cardiomegalia, ausencia de DV con drenaje extrahepático) 2.4. La analítica materna incluirá hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, anticuerpos irregulares, serologías: IgG e IgM de parvovirus B19, citomegalovirus, toxoplasma y rubeola (en ausencia de inmunidad previa), y lues (test reagínico y Elisa IgG). En casos seleccionados descartar diabetes y, si se sospecha anemia no filiada, electroforesis de hemoglobinas e investigación de déficit de G6PD La amniocentesis es una prueba que realizaremos siempre. Se solicitará QF-PCR y array-cgh. La amniocentesis será preceptiva para el estudio de infecciones mediante técnicas de PCR para detección de DNA viral ó parasitario en LA (parvovirus B19, CMV, enterovirus, arenavirus, herpes simple y toxoplasma) así como para posibles estudios de DNA para la investigación de determinadas enfermedades genéticas y metabólicas. Se han descrito 14 tipos de enfermedades lisosomales asociadas al HNI. En nuestro centro existe un protocolo rápido para el despistaje de 7 de ellas: Mucopolisacaridosis I y VII, gangliosidosis GM1, Galactosialidosis, Niemann-Pick tipo A, enfermedad de Farber y Enfermedad por almacenamiento de ácido siálico. En ausencia de diagnóstico en el momento de la prueba, se realizará la investigación de estas 7 enfermedades y si resulta negativa, se guardará DNA para posteriores estudios.

3 La cordocentesis, cuando lo permita la edad gestacional (>19-20 semanas ) es una prueba clave en el estudio del hidrops si se sospecha anemia y/o enfermedades hematológicas y la deberemos realizar de forma precoz. El estudio básico debe incluir: QF-PCR y array-cgh, test de Coombs directo, hemograma completo, proteínas, albúmina y perfil hepático. Otros estudios se realizarán de forma selectiva (ej. estudios de DNA en metabolopatías conocidas, DNA-PCR de infecciones en ausencia de líquido amniótico). Si se prevé una transfusión (por ejemplo en la infección por parvovirus B19) hay que disponer de sangre cruzada para evitar procedimientos sucesivos En casos seleccionados se valorará aspiración de cavidades con acúmulo de líquido (derrame pleural, ascitis) para estudiar proporción linfocitaria, cociente proteina/albúmina, creatinina/ionograma (ascitis). En ausencia de LA se pueden realizar técnicas de PCR para investigar infección viral o parasitaria La biopsia de corion se practicará cuando el diagnóstico se realiza en edades gestacionales tempranas para obtener un resultado de QF-PCR y array-cgh En los casos de muerte fetal ó neonatal y de interrupción legal de la gestación, es muy importante la realización de necropsia que nos ayudará a aclarar la etiología hasta en un 80% de los casos según series descritas. Sin esta prueba no podemos dar por concluido el estudio del HNI. 3. TABLA. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL HIDROPS NO INMUNE - HISTORIA CLINICA:. Raza (alfa-talasemia). Antecedentes familiares ( metabolopatías, anomalías congénitas ). Antecedentes personales ( Diabetes, hidrops previos, muertes perinatales, ictericia en hijo previo, historia de infecciones, antecedente de exantema, viajes, contacto con niños pequeños) - ANALITICA MATERNA:. Hemograma completo. Grupo sanguíneo y Rh, y anticuerpos irregulares. Bioquímica ( con pruebas hepáticas, a.úrico y p.coagulación si sospecha mirror syndrome ). Serologías: IgG e IgM de: parvovirus B19, CMV, toxoplasma, rubéola (ausencia inmunidad previa), sífilis (VDRL y Elisa igg). Test de Kleihauer-Betke (hemorragia feto-materna)

4 4 En casos seleccionados:. Test de tolerancia a la glucosa ( sospecha DBT mal controlada). Electroforesis de hemoglobina (valorar según etnia). G6PD piruvato kinasa. Anticuerpos anti-ro y anti-la (bradiarritmia fetal). Cariotipo parental - ESTUDIO FETAL: Ecografía - Anatomía detallada. Descartar malformaciones estructurales y marcadores ecograficos de infección. - Volumen de LA y grosor placentario - Estudio Doppler: Pico sistólico de velocidad de la ACM. Valor predictivo de anemia. Doppler arterial y venoso para valorar estado fetal - Perfil biofísico. Movimientos fetales Ecocardiografía estructural y funcional. Estudio de Líquido amniótico. Amniocentesis (ver protocolo procedimientos invasivos ) - QF-PCR y array-cgh. 20 cc para laboratorio de Genética - Estudio infecciones PCR-DNA (parvovirus B19, CMV, herpes simple, enterovirus, arenavirus, toxoplasma ): 10 cc para laboratorio de Microbiología - Reserva de LA en Laboratorio de Genética para investigación de posible metabolopatía (mucopolisacáridos), si no disponemos de diagnóstico etiológico. Estudio de sangre fetal. Cordocentesis en sospecha de anemia/enfermedades hematológicas (ver protocolo procedimientos invasivos ) - 1 ml de sangre sin heparinizar. Tubo con EDTA para QF-PCR y array-cgh ml de sangre sin heparinizar. Tubo con EDTA para laboratorio: Hemograma completo Grupo sanguíneo Test de Coombs directo Perfil hepático (sd. biológico de infección ) En casos seleccionados: - Estudio metabolopatías específicas - Estudios de DNA - Estudio de hemoglobina Estudio de vellosidades coriales. Biopsia de corion - QF-PCR y array-cgh en edad gestacional temprana

5 5 Estudio de derrames fetales - Recuento de linfocitos (derrame pleural). - Proteínas/albúmina - Creatinina/ionograma (ascitis) - Posibilidad de cariotipo. Estudio del neonato Estudio postmortem - Necropsia fetal. Investigar posible síndrome dismórfico ó displasia esquelética con exámen del esqueleto y Rx. - Estudio de la placenta (macro y microscópico) :tumores, signos de infección, metabolopatías. - Reserva de sangre fetal, tejidos, DNA y líquido amniótico sobrenadante para posibles estudios bioquímicos, genéticos o infecciosas posteriores. 4. MANEJO CLINICO Y ACTITUD OBSTETRICA El asesoramiento de una pareja con un diagnóstico de HNI va a depender del diagnóstico etiológico. Es importante intentar completar el estudio etiológico en el hidrops idiopático por la influencia que puede tener en futuras gestaciones.la necropsia es una prueba muchas veces clave para cerrar el diagnóstico y hay que ser meticuloso en ofrecerla. Si el hidrops se diagnostica en edad gestacional viable y es susceptible de tratamiento o se decide una actitud expectante, hay que controlar el bienestar fetal según protocolo y con ecografías seriadas para control morfológico y hemodinámico fetal. 4.1 Terapia fetal en HNI: - Transfusión intraútero en anemia: aplasia adquirida de glóbulos rojos materna, hemorragia feto-materna, hemólisis fetal por déficit G6PD, infección fetal por parvovirus B19, anemia de origen desconocido) - Aspiración de cavidades o shunt: derrame pleural, ascitis, quistes pulmonares, MAQ/secuestro, linfangiectasia pulmonar. - Tratamiento intravascular o materno de la arritmia fetal: taquiarritmia, bloqueo AV (anti- Ro/La) - Cirugía fetal: MAQ/secuestro, teratoma sacrocoxígeo, STFF

6 6 4.2 Síndrome del espejo mirror syndrome ó Sd. de Ballantyne Es una complicación materna asociada al hidrops que presenta hipoproteinemia, edema, retención hídrica, hipertensión, oliguria, anemia dilucional y edema agudo de pulmón hasta en 20% de los casos. Los hallazgos analíticos son compatibles con preeclampsia y se ha denominado síndrome del espejo ( mirror syndrome ) dado que el edema aparece tanto en la madre como en el feto hidrópico. El tratamiento consiste en diuréticos, fármacos antihipertensivos y vigilancia intensiva con balance hídrico y reposo. El tratamiento definitivo final será la resolución del hídrops fetal y si ésta no es posible, la finalización de la gestación. 4.3 Complicaciones obstétricas. Si se asocia polihidramnios pueden aparecer complicaciones inherentes a esta situación como RPM, DPPNI y parto pretérmino. (ver protocolo polihidramnios) 4.4 La vía del parto se decidirá según razones obstétricas y teniendo en cuenta el pronóstico probable. Si presenta derrame pleural, se practicará toracocentesis para reexpansión pulmonar intraútero inmediatamente antes del nacimiento. En los casos de mal pronóstico ó fetos no viables se puede realizar una toracocentesis ó paracentesis para facilitar un parto vaginal si es que existe distocia. 4.5 Asesoramiento. -Mortalidad global alta (50-70%) dependiendo de etiología ( mayor en fetos con EG<24 semanas, anomalías cromosómicas y estructurales) -Morbilidad neonatal depende de la etiología. Mejores resultados en causas tratables pero insuficientes estudios de seguimiento a largo plazo. Riesgo reportado de retraso de neurodesarrollo alrededor del 10%. - El diagnóstico etiológico prenatal es posible entre 50-60% de los casos - El diagnóstico etiológico (pre y postnatal) es posible en 75-80% de los casos. - El riesgo de recurrencia dependerá del diagnóstico exacto y de las enfermedades subyacentes y por tanto a veces es difícil el asesoramiento si no encontramos la causa. La probabilidad de que se repita un HNI idiopático es rara, pero los HNI causados por alteraciones metabolicas y/o genéticas pueden presentar hasta un 25% de recurrencia y por tanto es muy importante apurar el diagnóstico para realizar un buen consejo prenatal. 5. CONCLUSIONES. RECOMENDACIONES 1. Todos los pacientes con un hidrops deben ser referidos urgentemente a un centro de tercer nivel. Algunas situaciones representan una emergencia médica > 18 semanas. 2. QF-PCR y array- CGH debe ser ofrecido en todos los casos. 3. Los estudios de imágen deben incluir ecografía obstétrica detallada (con Doppler arterial y venoso) y ecocardiografía. 4. En los casos de hidrops inexplicado, se investigarán infecciones materno-fetales y alfa-talasemia según etnicidad. 5. El Doppler de la arteria cerebral media evaluando el pico sistólico de velocidad se realizará en todos los fetos hidrópicos>16 semanas para descartar signos de anemia. Si se sospecha anemia fetal, se realizará cordocentesis para comprobarlo seguida de transfusión intraútero si es el caso.

7 7 6. Todos los casos de recién nacidos con hidrops sin causa aparente deben ser referidos al Sevicio de Genética para que un genetista clínico los evalúe y si es necesario, se realicen pruebas específicas. 7. La autopsia debe ser recomendada en todos los casos de muerte fetal, neonatal o ILE. Líquido amniótico y células fetales deberán ser guardados para futuros estudios genéticos. Responsable/s de la guía clínica: Dra. Virginia Borobio Dra. Anna Goncé Fecha última revisión: 17 de Diciembre de 2013