EMBARAZO GEMELAR- RECOMENDACIONES GENERALES

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1 EMBARAZO GEMELAR- RECOMENDACIONES GENERALES Dr. Francisco Coppola Clínica Ginecotocológica A-- Facultad de Medicina junio 2015 Las presentes recomendaciones surgen de la síntesis de las guías clínicas de las instituciones científicas de referencia, a saber RCOG. ACOG. SGOC y OMS. INTRODUCCIÓN Los embarazos gemelares pueden ser dicigóticos o monocigóticos, en estos últimos el 70% son monocoriónicos-diamnióticos, el 30% son dicoriónicos-diamnióticos y el 1% monocoriónocosmonoamnióticos. Las situaciones patológicas asociadas a los monocoriónicos son las siguientes 1- RCIU selectivo 2- TTTS Sindrome transfundido transfusor (Twin-to-twin Transfusion Syndrome) 3- TAPS Sindrome anemia policitemia (Twin Anemia-Polycythemia Sequence) 4- Óbito de uno de ellos CONTROLES EN EL PRIMER TRIMESTRE 1. Determinar la Corionicidad # Lo relevante no es la determinación de la cigocidad sino de la corionicidad y amnionicidad. # La determinación de la corionicidad debe hacerse en el primer trimestre junto a la primer ecografía. La diferencia de sexos significa (salvo raros casos) dicorionicidad 2. Determinar la Amnionicidad (puede requerir varias ecografías transvaginales). # La dicorionicidad se determina ecográficamente mediante el signo ecográfico lamda y monocorionicidad mediante el signo T. # Si la ecografía transabdominal es insuficiente por obesidad o retroversión uterina debe usarse ecografía TV. # Si no es posible esta determinación debe consultarse a segunda opinión de otro imagenólogo con experiencia # Si no es posible esta determinación o la captación es tardía debe controlarse como embarazo monoanmiótico.

2 3. Screening de Trisomías # La sensibilidad de la TN es similar a embarazos simples (alta incidencia de trisomías en monocoriónicos). # Monocoriónicos tienen TN mayor que dicoriónicos (en ausencia de trisomía) y mayores tasas de anomalías estructurales. # La combinación de PAPP-A y β-hcg mejora el screening pero hay que ajustar los valores a embarazo doble. # Una TN mayor puede relacionarse, además de trisomías y a defectos estructurales, a una mayor probabilidad de anastomosis intergemelares. 4. Detectar defectos a) Observar si hay placentación anómala b) Evaluación de la inserción del cordón. CONTROLES DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE 5. Buscar defectos estructurales: el doble en monocoriónicos que en dicoriónicos (90% afecta a un feto solo). # Ecografía estructural # En monocoriónicos Ecocardiograma fetal que puede requerir más de una evaluación # Localización placentaria (placenta previa-inserción velamentosa-vasa previa). La evaluación es transvaginal de preferencia para esta búsqueda. # La inserción del cordón, de importancia en el TTTS y RCIU selectivo. 6. Evaluar el crecimiento fetal # El seguimiento clínico no tiene valor y debe utilizarse mediciones seriadas de ecografía Tanto el RCIU y/o fetos discordantes se asocian a alta tasa de mortalidad perinatal 1. En el tercer trimestre para el diagnóstico de RCIU mediante P10 pueden usarse las tablas de embarazo simple. Crecimiento discordante se considera una diferencia de 20% de los pesos estimados o una diferencia de 20mm entre ambas circunferencias abdominales. 2. El Oligoamnios es definido como un bolsillo mayor de LA menor a 2 cm y Polihidramnios cuando éste es mayor de 8 cm.

3 7. Fetos discordantes # Si bien pueden encontrarse en embarazos dicoriónicos, ocurre en el 25 % de los monocoriónicos (en este caso con implicancias diferentes). # Comenzar la biometría para evaluar crecimiento con ecografías a las 20 sem repitiendo no antes de 4 sem. A. RCIU Selectivo - puede ser con: a- EcoDoppler normal b- Diástole venosa ausente o reversa permanente c- Diástole venosa ausente o reversa intermitente # Las alteraciones precoces del crecimiento con alteraciones del flujo venoso se asocian a 20% de posibilidades de óbito B. Feto transfundido transfusor # Ocurre en el 10% de los monocigotos # Usar clasificación de Quintero I-Medición de LA (en bolsillo mayor) menos de 2 cm en el donante y más de 8cm en el receptor. II-No visualización de vejiga fetal en el donante durante más de una hora. III- Flujo diastólico Ausente o Reverso Ductus Venoso con flujo reverso- Flujo pulsátil en Vena Umbilical. IV- Hidrops fetal en 1 o ambos fetos. V- Muerte de uno o ambos fetos. # Iniciar la monitorización de FTT luego de las 16 semanas y repetir a las 24 C. Síndrome de anemia policitemia -TAPS # Ocurre en el 5% de los monocoriales- la mayoría no se diagnostican hasta el nacimiento a. Pico flujo en la Art Cerebral Media mayor de 1.5 MoM en un gemelar y menos de 0.8 MoM en el otro b. El screening si bien no es de rutina debe hacerse ante diferencias en el líquido anmiótico c. TAPS y TTTS pueden coexistir D. Muerte de un feto # Después del primer trimestre puede ocurrir en el 5% de los embarazos. # Los fetos con anomalías tienen más probabilidades de morir intraútero que los normales. # Fetos pequeños y discordantes tienen más probabilidades. # Es 4 veces más frecuente en monocoriónicos que dicoriónicos. # La muerte de un feto monocoriónico se acompaña en 10% de probabilidad que muera el otro- y entre 10 y 30% de afectación neurológica del sobreviviente- el inmediato nacimiento del sobreviviente no elimina este riesgo.

4 RECOMENDACIONES GENERALES PARA FINALIZACIÓN DE LA GESTACION # Monocoriónicos no complicados: El nacimiento a las 36 semanas no se relaciona con serias complicaciones. El nacimiento luego de los 38 se asocia a óbito fetal. # Dicoriónicos: el nacimiento a las 37 semanas no se relaciona a complicaciones serias, pero no se recomienda la prolongación más de 38 sem 1- Dicoriónico-diamniótico.. 38 sem 2- Dicoriónico-diamniótico con RCIU sem 3- Monocoriónico- diamniótico sem 4- Monocoriónico- diamniótico RCIU-Oligoamnios-EcoDoppler patológico sem 5- Diamniótico con muerte de1 Mayor de 34 sem.nacimiento Menor de 34 sem... individualizar el caso 6- Monoamniótico con muerte de 1 feto considerar interrupción individualizar 7- Monoamniótico sem # Cuando el nacimiento se va a provocar a las 36 semanas o menos se recomienda una dosis de corticoides de rescate. # La vía del parto no debe estar condicionada por la corionicidad (si por la amnionicidad) Si el primer gemelar está en cefálica debe considerarse el parto vaginal CONSIDERACIONES ESPECIALES MATERNAS # Hay una alta incidencia de anemia en embarazos múltiples por lo que se necesita suplementación con iones y ácido fólico- se recomienda estudios por trimestres. # Se recomienda 75 mg de AAS desde las 12 semanas hasta el nacimiento para prevención de Preeclampsia, fundamentalmente a las que asocian alguno de los siguientes elementos. Primigesta Más de 40 años HTA c Intervalo de embarazos más de 10 años IMC of 35 kg/m 2 o más en la primer visita Historia familiar de Preeclampsia # Hay discrepancias sobre el valor de la medición de la longitud cervical por ecografía TV (que no debe usarse rutinariamente) y la respuesta a la presión del fundus uterino o valsalva. # Al menos el valor predictivo negativo es alto cuando mide más de 35mm- las mediciones subsecuentes pueden ayudar a predecir parto de pretérmino. # Se recomienda corticoides para inducción de maduración pulmonar (baja calidad de evidencia).

5 NO DEBEN USARSE LAS SIGUIENTES INTERVENCIONES PARA PREVENIR PARTO DE PRETÉRMINO # Test de fibronectina # Progesterona # Reposo en cama u hospitalario # Cerclage # Tocolíticos orales # Corticoides seriados para maduración pulmonar fetal LOS SIGUIENTES CASOS DEBEN SER CONTROLADOS POR EQUIPOS CON EXPERIENCIA EN EMBARAZO MULTIPLE # Monocoriónicos monoamnióticos dobles o triples # Monocoriónicos diamnióticos triples # Dicoriónicos diamnióticos triples # Crecimiento discordante # Anomalías fetales # TTTS # Muerte de 1 feto

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