Módulo VII: Adolfo Etchegaray Evaluación semanas Evaluación 28-34
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- Mariano Ayala Escobar
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1 Presentaciones online Miércoles de 13:00 a 14:00 VII: 24 de abril VIII: 8 de mayo (últi mo Módulo) Coordinación: Lucas Otaño Presentaciones: Horacio Aiello Adolfo Etchegaray Laura Igarzábal César Meller Lucas Otaño Mario Palermo Módulo VII: Adolfo Etchegaray Evaluación semanas Evaluación 28-34
2 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Embarazo gemelar monocorial Ecografías de 16 a 34 semanas
3 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Screening de complicaciones específicas (16-26 semanas) Se justifica? Contenidos Básicos Especializados
4 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Se justifica? Mortalidad según corionicidad 90% de los STFF 6x Sebire et al 1997
5 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Que tan temprano puedo encontrarme con un STFF?
6 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina 12 semanas
7 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Riesgos T21 T18 T13! Basal Ajustado 1:258 1:640 1:2005 1:15 1:268 1:2368
8 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Miremos de nuevo Vejigas
9 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Evolución BVC: cariotipo 46,XY Discrepancia creciente de LA Hidrops a las 15 semanas Aborto a las 16 semanas Moraleja: el STT puede aparecer en el primer trimestre
10 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Screening de complicaciones STFF (44% de las muertes) Discrepancia de PFE >25% Defectos discordantes Muerte T1 29% T2 48% TD de complicaciones: 77% Lewi et al 2008
11 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Quién es quién? Es vital mantener la coherencia en la identificación de los gemelos para evaluar consistentemente crecimiento, liquido amniótico, flujometria semanas Lat eral (der/ izq) Vert ical (arriba/ abajo) Identificar el canal cervical Nombrarlos en base a la orientación relativa de los gemelos Lateral Vertical 90% 10%
12 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Quién es quién? Dias T et al UOG 2011
13 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO Riesgo de PPE SEVERO BC Anatomía detallada Cervix Biometria Cervix Biometría Biometría MC Vejigas Biometria LA Vejigas Biometria LA Vejigas Biometria LA Anatomía detallada Cervix Vejigas Biometria LA Biometria Cervix Biometría Riesgo de PPE SEVERO CESAREA PROGRAMADA (CORTICOIDES) Riesgo de STFF/RCIUs Riesgo de MIU
14 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Contenidos sem Básico Especializado (screening) (estadificación) Vejigas Membrana intergemelar BVM Doppler Inserción de cordones Biometría Anatomía
15 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Membrana intergemelar Identificarla antes de medir el MVB Verificar que flote libremente y que no se encuentre adherida a uno de los gemelos
16 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo Transductor perpendicular al piso. Buscar en cada bolsa la máxima columna vertical de líquido. La foto no debe contener partes fetales ni el cordón (usar el Doppler color) Polihidramnios: >8 cm hasta las 20 semanas >10 cm desde las 20 semanas Oligohidramnios: <2cm F1 F1 F2 F2
17 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo F2 F1 F1 F2
18 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina En lo posible, usar tablas para evaluar tendencias
19 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo
20 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo
21 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo
22 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo Cuidado con el wrapping!
23 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Bolsillo vertical máximo Secuencia polihidramnios-oligohidramnios F1: 10.1cm, F2: 1.9 cm
24 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Vejigas
25 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Biometría comparativa Discrepancia PFE >25%: 14% (sin STFF) Mortalidad: 9% Mantener el rotulado de T1 a lo largo de las semanas. Medir comparativamente Usar curvas de embarazos simples Calcular discrepancia PFE PFE> - PFE< PFE> x 100 Lewi et al 2008
26 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Discrepancia biométrica
27 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina En lo posible, usar tablas para evaluar tendencias
28 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Anatomía fetal semanas El mejor momento para evaluar completamente la anatomía fetal es semanas Cada ecografía es una oportunidad para descartar defectos discordantes. Evaluar discordancias groseras: cerebro, 4 cámaras cardíacas, riñones, estómagos, vejigas. Descartar secuencia TRAP antes de las 18 semanas Descartar signos de IC severa: hidrops Genitales: verificar que coincidan.
29 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Inserción de los cordones La inserción de los cordones define el ecuador vasculoplacentario Las inserciones anómalas (marginal, excéntrica, velamentosa) son más frecuentes en gemelos MCBA y son un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones específicas Su localización es también importante para planear tratamiento con fotocoagulación endoscópica. Inserción marginal Inserción velamentosa Inserción velamentosa en membrana intergemelar
30 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Doppler: técnica y utilidad Arteria umbilical Arteria cerebral media Ductus venoso Arteria uterina
31 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Arteria Umbilical A nivel paravesical con feto inmóvil. Se considera patológico en caso de FFD ausente/reverso Permite evaluar fundamentalmente el grado de hipovolemia en el feto dador. Permite estadificar al STFF y tipificar al RCIUs
32 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Ductus venoso Puede evaluarse en el plano parasagital o axial entre la VU intrahepática (seno portal) y la VCI. Feto inmóvil. Buscar el aliasing en el mapa color. Permite evaluar el grado de IC en el feto receptor y en el feto pequeño en caso de RCIUs
33 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Doppler en STFF Transfusor (donante) Transfundido (receptor) Umb 19% 95% DV 91% 37% Zikulnig 1999
34 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Doppler en RCIUs Tipo I Tipo II Tipo III Gratacós 2007
35 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Arteria cerebral media A nivel del polígono de Willis. Intentar que el ángulo de insonación sea cercano a 0º Útil para evaluar redistribución de flujo (RCIUs) y secuencia anemia-policitemia (TAPS)
36 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Arterias uterinas No tienen utilidad específica para la predicción de complicaciones de la monocorialidad
37 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Regurgitación tricuspídea en feto receptor
38 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Indice de perfomance miocárdica (Tei) MPI = (TCI+TRI)/TE
39 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Indice de perfomance miocárdica (Tei) MPI = (TCI+TRI)/TE
40 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Indice de perfomance miocárdica (Tei) Fr iedman Friedman Her nandez Andr ade Hernández Andrade
41 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Morfología detallada a las semanas Metodología similar a la de los simples. Tener cuidado en no confundir a los gemelos manteniendo los criterios de nominacion Puede ser más dificil obtener una visualización óptima de todas las estructuras Especial atención en la evaluacion del corazón y el cerebro Evaluar como siempre BMV de LA, vejigas y opcionalmente Doppler umbilical y ductal
42 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Riesgo de parto prematuro Un cervix <25mm identificará al 50% de los partos <33 sem Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005
43 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Cervicometría TV en gemelares Reposo en cama: no reduce el riesgo de parto prematuro en embarazos simples ni múltiples Progestágenos: no reducen el riesgo en múltiples Cerclaje: duplica el riesgo en gemelares La cervicometria permite identificar a las pacientes con mayor riesgo de parto espontaneo y permite indicar oportunamente la profilaxis con corticoides. Recomendación: al menos una vez entre las 22 y 30 semanas.
44 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT, Argentina Ecografias semanas Objetivos: Curva de crecimiento (RCIUs tardíos, RCIU mixtos) STFF tardío (20%) TAPS (raro salvo post-laser) Dificultades técnicas: visibilidad limitada, posición fetal Sin consenso basado en la evidencia sobre frecuencia. Recomendación: cada 3-4 semanas
45 Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan por el chat durante los próximos 20 Próximo: Módulo VIII ÚLTIMO MÖDULO! Miércoles: 8 de mayo Presenta: Horacio Aiello y Lucas Otaño - Signos de alrma y motivos de derivación - Casos clíncos: presentación y discusión (interactivo)
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