24. Gestación gemelar bicorial

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1 24. Gestación gemelar bicorial Dra. Anna Goncé Curso Online ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON Hospital Clínic 1

2 CLASIFICACIÓN GESTACIÓN GEMELAR Monozigotos: 30% Ovulación y fertilización 1 ovocito DIVISIÓN 2 fetos geneticamente = Placenta y amnios División <4d BC/BA(33%) Dizigotos: 70% Ovulación y fertilización 2 ovocitos 2 fetos geneticamente Cada uno: placenta y amnios Bicoriales/ Biamnióticos (BC / BA) 4-8d MC/BA(65%) >8d MC/MA(2%)

3 PREVALENCIA GESTACIÓN MÚLTIPLE 1/90 gestaciones Dizigóticos prevalencia variable: Edad materna, paridad, etnia, TRA Monozigóticos prevalencia constante: 1/250 TRA x 2-3 Incremento exponencial en nuestro medio (30-40 /1000 nacidos vivos ) Demora maternidad Edad materna avanzada Disminución fertilidad Ttos de Reproducción Asis da 3

4 ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 4

5 Eco 1T: 1. Diagnóstico corionicidad MC 6-9 s DC s Sensibilidad < 15 s 100% Lambda puede desaparecer 16s: 3% / 20 s: 13% 5

6 Importancia diagnóstico CORIONICIDAD 1er T Pronóstico y seguimiento (MC: STFF 12%, CIR (x2), perdida gest< 24 s (x5)) Riesgo defectos estructurales Riesgo aneuploidía y cálculo del cribado Influye en procedimiento invasivo diagnóstico Diagnóstico imprescindible si finalización selectiva 6

7 Eco 1T: 2. Datación: CRL (LCC) Diferencia media CRL s: : 3 mm (3-4%) ( DC/MC) (Salomonet al, UOG05) Datación:Feto con CRL mayor. Discordancia > 10% riesgo: aneuploidía, muerte fetal Discordancia > p 95 (14% o 10 mm) mal pronóstico

8 Gestación múltiple: riesgo de aneuploidía DZ: Riesgo aneuploidía para cada feto. Riesgo gestación x 2 MZ:Riesgo aneuploidía = feto único y los 2 afectos (excepto mutación post-zigótica: gemelos heterocariocíticos.)

9 Eco 1T: 3. Cridabo aneuploidía TN Identifica feto riesgo Riesgo fetal DC (DZ) / Riesgo gestacional MC (MZ) Detección % (= fetos únicos) Test Combinado (edad materna +bioq 1T(PAPP-A y fβ-hcg)+tn) De elección también en gestación gemelar Identifica feto riesgo Riesgo fetal DC (DZ) / Riesgo gestacional MC (MZ) Sensibilidad FP TN+ edad 75.7% 8.0% Test Combinado 89.2% 5.9% + Madsen et al,. UOG

10 Procedimiento invasivo: de elección biopsia corial Gestación DC (riesgo discordante) Siempre 2 muestras importancia dx < 16 s Riesgo feticidio selectivo con EG > 16 s x 2-3 riesgo (Evans el al; AJOG 1994; 1999) Si falta de experiencia: derivación Gestación MC (riesgo gestacional) 1 muestra Excepto: Marcadores/anomalías discordantes Discrepancia importante CRL de preferencia amniocentesis (Gemelos heterocariocíticos) 10

11 GESTACIÓN GEMELAR: SEGUIMIENTO GESTACIONAL Gestación DC Gestación MC Mensual hasta 28s Cada 2-3s s Semanal > 36s Ecografía: 11-14s Anatómica s 28s (biometrías) 32-34s (biometrías) s (biometrías y estática) Longitud cervixmensual (> 16 s) FINALIZACIÓN 39 s Quincenal toda la gestación Semanal > 35 s Ecografía: Quincenal despistaje TFF / cervix mensual 11-14s Anatómica s + ecocardiografía 26s: biometrías + Doppler 32s (biometrías y Doppler) 36 s (biometrías y estática) FINALIZACIÓN 37 s 11

12 COMPLICACIONES GESTACIÓN BICORIAL Fetales: 1.PREMATURIDAD: 7-10 veces más frecuente que en únicos. Parto < 37 s: 50% Parto < 34 s: 18% Parto < 32 s: 10% Prematuridad extrema < 28 s: 3% Mortalidad perinatal y handicap neurológico 1.5% de las gestaciones Gestación triple: Mortalidad perinatal: 10%. Handicap neurológico: 7-8% de las gestaciones 12

13 Longitud cervical mensual F Crispi et al., Prog Obstet Ginecol s percentil 10: 30 mm (Klein et al., UOG 2011) 24 semanas: cervix 25 mm vs > 25 mm OR

14 Tratamiento preventivo prematuridad Progesterona vaginal?? 14

15 Progesterona vaginal en pacientes con cervix corto. Tratamiento preventivo prematuridad Cerclaje profiláctico? Ninguna evidencia en gestación gemelar

16 Fetales: Complicaciones gestación bicorial 2. CIR: 20% de las gestaciones (alguno de los fetos < percentil 10) Tablas de crecimiento específicas Mismos parámetros Doppler que en gestación única para definir gravedad 16

17 CIR selectivo en gestación bicorial Criterios de finalización gestación Feto PEG CIR tipo I y II (insuf placent leve) CIR tipo III y IV (insuf placent severa) CIR tipo V (signos gravedad) Finalización 39 semanas Finalización a partir de 37 s Finalización 34 s Si < 30 s. Asesoramiento neonatólogos Decisión consensuada 17

18 Maternas: Complicaciones gestación bicorial 1.Pre-eclampsia x Anemia gestacional y posparto 3.Discreto incremento DBT gestacional Edad > 35 a frecuente (40%) Hospitalización: x 6 (APP, RPM, pre-eclampsia, DPPNI, enfhepáticas ). RIESGO enfermedad tromboémbolica: HBPM profiláctica (> 3 factores riesgo) Edemas, oliguria. Riesgo de sobrecarga hídrica en Tto. APP. RIESGO edema agudo de pulmón 18

19 ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR Parto de riesgo elevado: Fetal: riesgo 2º gemelo. Está ca inestable. Riesgo materno: hemorragia, pre-eclampsia IMPORTANTE; Estática fetal al ingreso y reserva sangre Preferible paritorio-quirófano polivalente Ecógrafo Anestesia epidural 2 obstetras, anestesiólogo, neonatólogo, comadrona 19

20 Depende de ESTÁTICA FETAL, EG y DIFERENCIA PONDERAL Obstetra con experiencia : ayuda manual, VI + GE, VE. (2º gemelo puede cambiar 20%) Elección de la vía del parto Parto Edad Gestacional Estatica fetal PFE (x2) Si no: riesgo CS 2º gemelo 40-45% Cef/cef 20% 1º No cef 35-40% Cef/No cef Intento Parto VG CS electiva < 1500 g (< 32 s) (>3500 g) 1500 g ( 32 s) (< 3500 g) CS electiva En opción a parto vaginal no hay evidencia sobre la mejor vía del parto Peso concordante o 2º gemelo menor Intento Parto VG Peso discordante (25%) y 2º gemelo mayor CS electiva 20

21 CONCLUSIONES: Gestación gemelar bicorial 1. Imprescindible diagnóstico de corionicidad en ecografía del 1r trimestre 2. Datación gestación con CRL mayor 3. Cribado de aneuploidía: Test combinado de elección 4. Procedimiento invasivo: 2 muestras SIEMPRE 5. Riesgo importante PREMATURIDAD. PG no ha demostrado utilidad preventiva. 6. Patrón de crecimiento fetal propio. Utilización tablas costumizadas 7. Mayor riesgo CIR (son 2 fetos). Ecografía suplementaria 28s 8. Mayor riesgo de pre-eclampsia. Control estricto de TA y proteinuria 9. PARTO: mayor riesgo 2º feto. A pesar de las recomendaciones de consenso, no evidencia sobre mejor vía parto en variedades en las que habitualmente se permite parto vaginal. 10. Mayor RIESGO MATERNO en gestación y parto 21