Impacto de la Hemoglobina en la salud Materna y Perinatal en poblaciones peruanas que residen a diferente altitud

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1 Impacto de la Hemoglobina en la salud Materna y Perinatal en poblaciones peruanas que residen a diferente altitud Dr. Gustavo Gonzales Dr Carlos Carrillo Montani Ms Sc Manuel Gasco Ms Sc Vilma Tapia Unidad de Reproducción y Endocrinología Instituto de Investigaciones de la Altura Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 Hemoglobina y Altura En el Perú es conocido que la Hb aumenta conforme se incrementa la altitud de residencia tanto en hombres como en mujeres. La OMS en base a ello recomienda modificar el punto de corte de la Hb para definir anemia en la altura Los Tibetanos en los Himalayas muestran niveles de Hb menores que en los Andes peruanos. Estas diferencias parecen ser debidas a la mayor antigüedad generacional en la altura, por lo que estarían mejor adaptados que los andinos. Si se corrige la Hb por altura la mayoría de Tibetanos serían anémicos

3 Objetivo Determinar la asociación entre niveles de Hb materna y resultados adversos de la madre (preeclampsia, RPM, Hemorragia post parto y muerte materna) y del neonato ( MFT, PPT y PEG) en mujeres peruanas que viven a baja, moderada y gran altitud registradas en el Sistema Informático Perinatal (SIP2).

4 Metodología Diseño: Observacional Restrospectivo. Datos: SIP 2 Regiones visitadas durante el proyecto de las cuales se han obtenido datos del SIP (Sistema Informático Perinatal) 39 ciudades, 43 Estab. Salud Periodo de estudio: 2-21

5 Base de datos Se excluyeron: los embarazos múltiples partos domiciliarios datos aberrantes (hb < 4 g/dl) malformaciones congénitas datos sin hemoglobina materna Variables Dependientes: Preeclampsia Ruptura Prematura de Membranas Hemorragia Postparto Muerte Materna Muerte Fetal Tardia Parto Pretermino Pequeño para Edad Gestacional Población de gestantes con partos atendidos Población estudiada 446, ,816 Variables Independientes: Hemoglobina materna Altitud Edad de la madre Escolaridad Estado Civil Paridad IMC CPN Complicaciones del embarazo actual Antecedentes obstétricos Hábitos sociales: Fumar y tomar alcohol P. Intergenésico

6 Tasa de Preeclampsia, hemorragia post-parto y ruptura prematura de membranas en gestantes en diferentes altitudes: Preeclampsia disminuye con la altura Altitud Preeclampsia Hemorragia post- RPM (metros) (15,351) parto (1,769) (17,366) n % n % n % < , ,98.5 1, , , , , Test X 2 p<.5, preeclampsia: 2 vs >3 p=.27, RPM: p>.5;

7 Resultado adverso según valor de Hb materna y altitud geográfica: Anemia leve y Hb normal: Comportamiento similar Preeclampsia (%) Severa Moderada Leve Normal Hb Alta Ruptura Prematura de Membranas (%) Severa Moderada Leve Normal Hb Alta Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud Hemorragia Post Parto (%) Severa Moderada Leve Normal Hb Alta Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud

8 Relación entre hemoglobina materna y Preeclampsia en población peruana, y =.239x x R² = OR Preeclampsia Hb Materna (g/dl) OR ajustado por altitud, edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, estado civil, EG de toma de Hb, cardiopatía, diabetes gestacional. Ant Preecl. Hb 7, 9 17 OR: p <.5 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

9 Relación entre hemoglobina materna y Ruptura Prematura de Membranas (RPM) en población peruana, y = -.48x x R² = OR RPM Hb Materna (g/dl) OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 1, 12, g/dl OR: p <.5 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

10 Relación entre hemoglobina materna y Hemorragia Post Parto (HPP) en población peruana, y =.768x x R² = OR HPP Hb Materna (g/dl) OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 7-8 OR: p <.5 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

11 Relación entre hemoglobina materna y Muerte Materna (MM) en población peruana, y =.985x x R² = OR MM Hb Materna (g/dl) OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional, hemorragia post parto, RPM. Hb 7-8 OR: p <.5 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial) N= 379,816

12 Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y Preeclampsia: Altura es protector Caracteristi ca Partos n=379,816 Casos n = 15,542 Tasa X 1 OR crudo OR ajustado IC 95% Hb (g/dl) < > ,128 63,22 285,484 25, ,47 11,743 1, * * Altitud < ,6 63,591 84,165 1,724 2,151 2, *.67* OR crudo p <.1. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), ant preeclampsia y edad gestacional en que se mide la Hb. Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2-21.

13 Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y hemorragia post parto Caracteristi ca Partos n=379,816 Casos n = 1,84 Tasa X 1 OR crudo OR ajustado IC 95% Hb (g/dl) < * , * , ,484 1, > , * Altitud < ,6 1, , , OR crudo p <.1. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), y edad gestacional en que se mide la Hb. Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2-21.

14 Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y Mortalidad Materna Caracteristi ca Partos n=379,816 Casos n = 133 Tasa X 1 OR crudo OR ajustado IC 95% Hb (g/dl) < > ,128 63,22 285,484 25, * 7.3* * Altitud < ,6 63,591 84, OR crudo p <.1. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), edad gestacional en que se mide la Hb, hemorragia post parto y RPM. Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2-21.

15 Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar Preeclampsia? Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección OR* IC 95% OR* IC 95% < > *Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), ant. Preeclampsia, altitud y edad gestacional en que se mide la Hb.

16 Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar hemorragia PP? Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección OR* IC 95% OR* IC 95% < > *Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), altitud y edad gestacional en que se mide la Hb.

17 Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar MM? Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección OR* IC 95% OR* IC 95% < > *Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), hemorragia post parto y edad gestacional en que se mide la Hb.

18 Muerte Fetal Tardía según Hb materna: Anemia leve es óptima para menores efectos adversos. Muerte Fetal (Tasa < 1 nv) Severa Moderada Leve Normal Hb Alta Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud OR ajustado por edad, IMC, Escolaridad, CPN, Paridad, altitud, estado civil, EG de medición de Hb, preeclampsia, diabetes gestacional, cardiopatia, PP. Hb: 7-9,17 p <.5, comparado a Hb 11 g/dl.

19 Parto Pretermino según Hb materna: Anemia leve es óptima para menores efectos adversos. Parto Pretermino Temprano (%) Severa Moderada Leve Normal Hb Alta Parto Preterm ino Tardio (%) Severa Moderada Leve Normal Hb Alta Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud y =.388x x R² =.8977 OR PP Hb Materna (g/dl) OR ajustado por edad, IMC,escolaridad, CPN, paridad, estado civil, altitud,eg de toma de HB, Cardiopatia, diabetes gestacional, preeclampsia,rpm, ant PP. Hb: 7-1,15-17 g/dl p <.5 comparado a hb 11 g/dl (grupo referencial)

20 PEG de acuerdo al valor de Hb materna: Hb alta y anemia severa aumentan el riesgo. Pequeño para Edad Gestacional (%) < > 14.5 Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud y = -.13x x x R² =.9717 OR PEG Hb Materna (g/dl) OR ajustado por edad, IMC, escolaridad, CPN, paridad, región, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 7, 9 16 OR: p <.5 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

21 Distribución del Resultado adverso Perinatal por región, 2 21: Sierra sur <PEG, PP, MFT Frecuencia Relativa % MFT PP PEG 4 2 Costa S. Norte S. Centro S. Sur Sva Alta Sva Baja Región Test de Chi2 p<.1, excepto PP Sierra sur (p=.12), comparado a costa (categoria referencial)

22 Comentarios La anemia leve: Hb 9-<11 g/dl no tiene impacto negativo en la morbilidad materna (PE, RPM, HPP), perinatal (MFT, PPT, PEG), ni en la mortalidad materna. La anemia moderada/severa si tiene impacto negativo y debería ser tratada, y valores altos de hemoglobina materna están asociados al peso al nacer. Tanto los niveles altos de Hb como la altura per se tienen efectos independientes sobre el resultado perinatal adverso. La Sierra sur presenta menor riesgo de un resultado adverso en el RN. SIP2 es una herramienta ágil y de fácil manejo para la investigación.

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