VI SIMPOSIO Sesión Conjunta 40 Congreso Argentino de Cardiología Viernes 17 de octubre Reemplazo valvular pulmonar percutáneo

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Ana María Moreno Rey
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valvular pulmonar percutáneo Dra Ana de Dios.

1 VI SIMPOSIO Sesión Conjunta 40 Congreso Argentino de Cardiología Viernes 17 de octubre Reemplazo valvular pulmonar percutáneo Dra Ana de Dios. Jefa División Cardiologia. Hospital Pedro de Elizalde. Buenos Aires. Argentina

2 IP CRONICA FAVORECE DILATACION VD FUNCION VENTRICULAR DERECHA INTOLERANCIA AL EJERCICIO PROPENSION A LAS ARRITMIAS INCREMENTO DEL RIESGO DE MUERTE SUBITA

3 Causa de mortalidad de Fallot sobrevivientes?? MUERTE SUBITA ICC INFARTO MIOCARDIO ANEURISMA VD REOPERACION ENDOCARDITIS CIV RECURRENTE CAUSA NO CARDIACA: SUICIDIO SEPSIS NEUMONIA STROKE FALLA RENAL

VD REOPERACION ENDOCARDITIS CIV RECURRENTE CAUSA

$Aumenta volúmen fin sistólico Y cae la fracción de eyección Aparecen los$

4 La sobrecarga crónica del VD: Disminuye la relación masa-volúmen. Aumenta volúmen fin sistólico Y cae la fracción de eyección Aparecen los síntomas

$la fracción de eyección Aparecen los$

6 Indicación para reemplazo valvular PREDICTORES DE MUERTE SUBITA ANTECEDENTES ELECTROFISIOL. HEMODINAMICOS SYNCOPE DURACION QRS DILATACION VD EDAD >3 A CIRUG TSV FRECUENTE SEVERIDAD IP OTRAS ASOC: TSV SOSTENIDA SEVERIDAD IT CIV, EP, CIA, IAO.. DISFUNCION VD VI

HEMODINAMICOS SYNCOPE DURACION QRS DILATACION VD EDAD >3 A CIRUG

7 Indicaciones para reemplazo CON SINTOMAS INTOLERANCIA EJERCICIO ANTICIPACION DE SINTOMAS SIN SINTOMAS SUMAR ALARMAS: ELECTROFISIOL. ECOCARDIO RMN TEST EJERCICIO INCIDENTAL OTRAS ASOC EPS CIA CIV DILAT AP S IT S

8 Guías para reemplazo VP. SOCIEDAD INDICACION CLASE- NIVEL ACC/AHA 2008 IPS + SINTOMAS + EJERC. I B Soc. Americana Card. IPS + MOD A SEV. DISF VD IIa B IPS + MOD A SEV. DILATAC. VD IPS + SINTOMAS O ARRITMIA SEVERA C IPS + IT SEVERA CCS 2009 IP LIBRE + DILAT VD >170ml/m2 IIa C Soc. Canadiense Card. MOD.- SEVERA DISFUNCION VD IT SEVERA ARRITMIA AURIC O VENTRIC. DISM TOL. EJERCICIO ESC 2010 PTE SINTOMAS + IPS 0 EP SEVERA I C Soc. Europea Card. ASINTOMATICOS IIa C DISM. TOLER. EJERCICIO PROG DILAT. O DISF. VD PROG. IT MODERADA OBST. TSVD>80 mmhg ARRITMIA AURIC O VENTRIC.

Canadiense Card. MOD.- SEVERA DISFUNCION VD IT SEVERA ARRITMIA AURIC O VENTRIC. DISM TOL.

9 Criterios para reemplazo valvular Ptes asintomaticos En Fallot o patologías con similar fisiología por IP moderada a severa (fracción regurgitación 25% por MRI) y 2 de los siguientes criterios: Vfd VD 160 ml/m2 (Z score >5) Vfs VD 70 ml/m2 Vfd VI 65 ml/m2 EF VD 45% Aneurisma en TSVD Repaired tetralogy of Fallot : the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for pulmonary valve replacement decision support. Tal Geva. Journal of Cardiovasclar Magnetic Resonance 2011, 13:9. Page 1-24

ml/m2 EF VD 45% Aneurisma en TSVD Repaired tetralogy of Fallot : the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating

10 RESULTADOS ESPERADOS REEMPLAZO PULMONAR VFS VD <90 ml/m 2 y QRS <140 ms se asocia con óptimos resultados postoperatorios (normalizar tamaño y función del VD). Fracción eyección VD <45% and QRS 160ms se asocia con subóptimos resultados postoperatorios (persiste dilatación y disfunción VD). SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE. RANDOMIZED TRIAL OF PULMONARY VALVE REPLACEMENT WITH AND WITHOUT RIGHT VENTRICULAR REMODELING SURGERY Tal Geva, Kimberlee Gauvreau, Andrew Powell, Frank Cecchin, Jonathan Rhodes, Judith Geva, Pedro del Nido. Circulation 2010:122: S201-S208 ana.dedios@gmail.com CURSOS A DISTANCIA: info@aulademedicina.com.ar

JASE 2004;17:443-7 AF VD: <20%, MOV. PARIETAL... Journal of the American Society of Echocardiography. Fukuda el al. October 2011.

11 DISFUNCION VD TAPSE/FE DTI/FE MPI o TEI/FE. (F Ey 30-50%: 0,59±0.1, F Ey: <30% 1.06±0.24) La Combinacion de DTI y MPI es el mejor discriminator para predecir EF VD<50% Simpson s. Miller D et al. JASE 2004;17:443-7 AF VD: <20%, MOV. PARIETAL... Journal of the American Society of Echocardiography. Fukuda el al. October Vol 24 numero 10. page TSI... Fallot tiene menor área de strain pico sistólico Y mayor índice de disincronía sistólica (IDS) Journal of the American Society of Echocardiography. Abril 2014

12 2D speckle tracking *Longitudinal: **Circunferencial: (A) un paciente sano (B) en Fallot operado vista del strain pico longitudinal y circunferencial. La disminución del strain circunferencial en segmentos posterior e inferior es frecuente Geva T, Gauvreau K, Powell AJ et al. Randomized trial of pulmonary valve replacement with and without right ventricular remodeling surgery. Circulation 2010: 122 (Suppl 1): S201-S208.

La disminución del strain circunferencial en segmentos posterior e inferior es frecuente Geva T, Gauvreau

13 Imagen de sincronización tisular (Tissue Synchronization Imaging)) (TSI) Valora el sincronismo electromecánico de la contracción sistólica de los distintos segmentos miocárdicos Evaluación de la sincronización cardíaca Adult patients with repaired TOF and LV systolic dysfunction demonstrate significant medium-term response to CRT, even among those with RV conduction delay. The long-term impact of CRT in this population requires further characterization. (PACE 2014; 37: )

with repaired TOF and LV systolic dysfunction demonstrate significant medium-term response to CRT, even among those with

14 Fallot tiene menor área de strain pico sistólico Y mayor índice de disincronía sistólica (IDS) Tissue Synchronization Imaging (TSI)

15 VD Tissue Synchronization Imaging (TSI) VI

16 FALLOT -AP+ CIV operados CRITERIOS para IMPLANTE de VÁLVULA PULMONAR INSUFICIENCIA PULMONAR: Fracción de regurgitación 25 %por RMN Severa a moderada IT Indications and Timing of Pulmonary Valve Replacement After Tetralogy of Fallot Repair Tal Geva. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 2006(9):11-22 Repaired tetralogy of Fallot : the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for pulmonary valve replacement decision support. Tal Geva. Journal of Cardiovasclar Magnetic Resonance 2011, 13:9. Page 1-24

Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 2006(9):11-22 Repaired tetralogy of Fallot : the roles of cardiovascular magnetic

17 Ptes sintomático 1-Intolerancia al ejercicio 2-Signos y síntomas de IC con leves esfuerzos o en reposo, edema periférico 3-Síncope atribuible a arritmia Consideraciones especiales Edad tardía a la reparación >3 años (si cumple completamente con 1 alguno de los criterios de indicación del paciente asintomático inicialmente enumerados) La embarazada con IP severa y dilatación VD puede tener alto riesgo de complicaciones. Si cumple completamente con 1 alguno de los criterios de indicación del Pte. asintomático

alguno de los criterios de indicación del paciente asintomático inicialmente enumerados) La embarazada con IP severa y

18 INDICACION DE REEMPLAZO

19 Fallot con IP severa cronica Relación Vfs VD/ Vi es un fuerte predictor independiente de EF VD (OR= 5.3 for each 10 ml/m2 ) Disfunción VD es un fuerte predictor de empeoramiento score funcional (OR for a score 4= 4.33 por cada 10%). Otros fuertes predictores del score de empeoramiento son: edad a la reparación TOF (>3 anos) Vfd VI SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE. RANDOMIZED TRIAL OF PULMONARY VALVE REPLACEMENT WITH AND WITHOUT RIGHT VENTRICULAR REMODELING SURGERY Tal Geva, Kimberlee Gauvreau, Andrew Powell, Frank Cecchin, Jonathan Rhodes, Judith Geva, Pedro del Nido. Circulation 2010:122: S201-S208

Otros fuertes predictores del score de empeoramiento son: edad a la reparación TOF (>3 anos) Vfd VI SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE.

20 RESULTADOS OPTIMOS VERSUS SUBOPTIMOS

21 Fallot alejado IP CRONICA es una importante causa de morbi mortalidad tardia El remodelamiento VD y los otros mecanismos compensatorios fallan Disfunción VD y VI y deterioro clinico Geva T., et al. JACC 2004;43:

22 Sobrecarga cronica de volumen en VD Puede llevar a anormal movimiento regional de la pared del VD, dilatación, disfunción biventricular y fibrosis miocárdica ICC, incapacidad, arritmias. Knauth AL, Gauvreau K, Powell AJ, Landzberg MJ, Walsh EP, Lock JE, del Nido PJ, Geva T. Ventricular size and function assessed by cardiac MRI predict major adverse clinical outcomes late after tetralogy of Fallot repair. Heart. 2008; 94: El reemplazo valvular puede ser mas eficaz para reducir o eliminar la IP, así como la normalización del volumen fin diastólico del VD Geva T, Sandweiss BM, Gauvreau K, Lock JE, Powell AJ. Factors associated with impaired clinical status in long-term survivors of tetralogy of Fallot repair evaluated by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: Oosterhof T, Meijboom FJ, Vliegen HW, Hazekamp MG, Zwinderman AH, Bouma BJ, van Dijk AP, Mulder BJ. Long-term follow-up of homograft function after pulmonary valve replacement in patients with tetralogy of Fallot. Eur Heart J. 2006; 27:

23 Reemplazo Valvular pulmonar

24 FALLOT OPERADO CON REEMPLAZO VALVULA PULMONAR * Post reemplazo recuperación VD ana.dedios@gmail.com CURSOS A DISTANCIAinfo@aulademedicina.com.ar

25 * NO Recuperación post reemplazo 2DSTD VI CURSOS A DISTANCIAinfo@aulademedicina.com.ar

26 Restaurar la competencia valvular que produce?? Disminución Volumen y tamaño de VD Mejora la tolerancia al ejercicio Disminuye la propensión a arritmias Disminuye el riego de muerte súbita ± puede acortar QRS ± puede mejorar la función del VD ± puede mejorar la función del VI

27 Reemplazo valvular: Se observo una mejoría en el 53% de los pacientes con reemplazo. Con resultados insatisfactorios o incierto en el 24% de todos los pacientes Los pacientes asintomáticos no presentaron deterioro medible en un 89% The journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. January 2008 Sophia Children s hospital. Netherlands.

28 POST REEMPLAZO?? PARAMETROS: tamaño VD/VI DDVD/ DSVD FE VD% FE VI% DURACION QRS SEVERIDAD IT SEVERIDAD IP P A C I E N T E S Síntomas VD/VI disf.vd QRS prog. IT Disf. VI

29 CAMBIOS EN CLASE NYHA POST REEMPLAZO?? NYHA clase funcional antes y después de reparar T. Fallot

30 CAMBIOS EN CLASE NYHA POST REEMPLAZO??

31 VD POST REEMPLAZO 1ª y 10 meses * VD pre reemplazo VD post reemplazo

32 * NO Recuperación post reemplazo 2DSTD VI CURSOS A DISTANCIAinfo@aulademedicina.com.ar

33 CAUSA REEMPLAZOS VALVULARES 2011 Ann Thorac Surg 2011;91:561-5.

34 Factores de riesgo en fracasar prótesis

35 Factores de riesgo en fracasar prótesis

36 Tratamiento de elección?? REPARAR 1. Revisión TSVD y bicuspidización 2. Reparación valvular REEMPLAZO 1. Mono cúspide 2. Válvula Homograft 3. Alargamiento de hojuelas 4. Válvula mecánica 5. Válvula Percutánea heterograft???

37 Implantación percutánea cuando?? Alternativa a la cirugía a corazón abierto Pacientes con reparación valvular previa que requieren re intervención por calcificación del conducto lleva a la estenosis disfunción VD/VI que requieran re operación. 1. Conducto TSVD igual o mayor a 16 mm 2. Disfunción TSVD IP > moderada 3. Estenosis en TSVD > 35mmHg 1. alto riesgo quirúrgico debido a comorbilidades o 2. Mal candidato quirúrgico por múltiples toracotomías

38 EL OPTIMO TIMING PARA REEMPLAZO VALVULAR PULMONAR?? CADA DIA SON MAS LOS ADULTOS OPERADOS QUE REQUIEREN REEMPLAZO VALVULAR PULMONAR SEGUIMIENTO LONGITUDINAL PTES OPERADOS, REPERCUSION SOBRE LA FUNCION VENTRICULAR DERECHA E IZQUIERDA CONSIDERAR LA SUMATORIA DE ELEMENTOS CLINICA + RMN + ECO + ELECTROFISIOLOGIA AUN FALTA UN TRIAL RABDOMIZADO PARA STANDARIZAR CONDUCTAS.

39 Muchas Gracias

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