Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey

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1 Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey Dr. Jorge Favio Lezama de Luna 1 Dr. Manuel Ramírez Sánchez 2 Dr. Luis Villela Martínez 3 Dr. José Antonio Díaz Elizondo 4 Resumen La Enfermedad Tromboembólica Venosa es una patología bastante frecuente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Constituye la causa de muerte prevenible más importante en pacientes hospitalizados. El objetivo principal de este estudio consiste en reportar la frecuencia con que se imparten medidas profilácticas efectivas en pacientes que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico. Palabras clave Embolia y trombosis, complicaciones postoperatorias. Material y métodos Estudio prospectivo, transversal y observacional. Durante dos meses se llevó a cabo la clasificación de pacientes en grupos de riesgo bajo, moderado y alto para evento tromboembólico y la evaluación preoperatoria de medidas antitrombóticas establecidas. La muestra fue de 200 pacientes. 100 pacientes fueron evaluados en el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León y 100 pacientes en TecSalud Hospital San José. Resultados Las medidas profilácticas tomadas en cada grupo de riesgo de pacientes fueron analizadas en cada hospital. Consideramos importante destacar que en el grupo de mayor riesgo para enfermedad tromboembólica solo se prescribieron medidas profilácticas efectivas en el 61.5 % de los pacientes operados en TecSalud Hospital San José y en el 50 % de los pacientes evaluados en el Hospital Metropolitano. Discusión La infrautilización de medidas profilácticas antitrombóticas es un fenómeno que ha sido reportado por varios autores. En México existen trabajos publicados en los cuales se demuestra también un uso no óptimo de estas medidas. Por medio de este trabajo podemos concluir que en nuestra población, tomando en cuenta la evaluación de dos hospitales de la localidad, no existe un uso rutinario correcto de las medidas profilácticas antitrombóticas en pacientes quirúrgicos. Introducción Diversos estudios han demostrado que la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) es la causa más frecuente de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. 1,2 La Enfermedad Tromboembólica Venosa en pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico es una patología frecuente que puede desarrollarse en forma subclínica o presentarse como un cuadro agudo de edema, congestión y dolor de una extremidad a veces invalidante. 2 Existen factores de riesgo documen- 1 Cirugía General, Gastrointestinal y Laparoscopia Avanzada. Servicio de Cirugía General y Mínima Invasión. Hospital de Infectología. Centro Médico Nacional La Raza. 2 Coordinador de Investigación de Especialidad de Calidad de la Atención Clínica de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey. 3 Hematólogo. Profesor Investigador. Centro de Innovación y Transferencia en Salud de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. 4 Coordinador de Investigación de la Especialidad de Cirugía General de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey. Ciencias Clínicas 21

2 Cirugía Trauma mayor o en extremidades Inmovilidad de extremidades Cáncer (activo u oculto) Terapia antineoplásica (quimio, radio) Compresión venosa (tumor, hematoma) Antecedente de ETV Pacientes mayores de edad. (>60años) Embarazo o período postparto Anticonceptivos orales con estrógenos Tabla 1. Factores de riesgo trombótico establecidos por la ACCP Agentes estimuladores de eritropoyesis Padecimientos médicos agudos Enfermedad inflamatoria Intestinal Síndrome nefrótico Desórdenes mieloproliferativos Hemoglobiuria paroxistica nocturna Obesidad Cateterización venosa central Trombofilia y trombocitosis hereditaria o adquirida Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence based Clinical practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S. 2 tados en la literatura y establecidos por la American Collegue of Chest Physicians (ACCP), los cuales se relacionan con el aumento en la incidencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) en pacientes quirúrgicos. 2 (Ver Tabla 1). La subutilización de medidas profilácticas antitrombóticas en la práctica intrahospitalaria ha sido demostrada en varias publicaciones a nivel mundial. 3 Se estima que globalmente solo se proporciona la adecuada profilaxis antitrombótica recomendada por la ACCP a cerca del 65 % de los pacientes que tienen indicación para recibirla. 3 Geerts y colaboradores clasificaron a los pacientes en diferentes grupos de riesgo, basándose en diferentes factores de riesgo como: edad, sexo, tipos de cirugía, co-morbilidades y antecedentes previos de Enfermedad Tromboembólica Venosa. 3 (Ver Tabla 2). Los mecanismos de profilaxis antitrombótica pueden ser de tipo mecánico o farmacológico, ambos pueden darse por separado o de forma simultánea. 3 La profilaxis mecánica incluye: medias de compresión graduada, dispositivos de compresión neumática intermitente y bombas de presión venosa para los pies. 3 Las opciones farmacológicas comprenden: heparina no fraccionada a dosis bajas, heparina de bajo peso molecular (HBPM), antagonistas de la vitamina K (warfarina) y un agente inhibidor de factor Xa (fondaparineux). 3 Agentes anti-agregantes plaquetarios no son recomendados actualmente por las guías clínicas del ACCP. Las indicaciones del uso de profilaxis antitrombótica están especificadas de acuerdo al grupo de riesgo al que sea asignado el paciente. Estas recomendaciones fueron revaloradas y emitidas en el 2008 por el Ame- Tabla 2. Clasificación del riesgo de evento de ETV en pacientes sometidos a cirugía. ACCP Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence based Clinical practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S Ciencias Clínicas

3 rican Collegue of Chest Physician (ACCP), y actualmente constituyen la guía clínica más utilizada por todos los centros hospitalarios. 3 (Ver Tabla 3). Objetivo El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la frecuencia con que se utilizan medidas profilácticas efectivas, ya sea mecánicas o farmacológicas, en pacientes quirúrgicos en las áreas de cirugía general y ortopédica en las diferentes categorías de riesgo, de acuerdo a los criterios del ACCP en TecSalud Hospital San José un hospital privado y en el Hospital Metropolitano Bernardo Sepúlveda un hospital público de los Servicio de Salud de Nuevo León. Hipótesis Hipótesis del estudio (alterna): Existe una subutilización de las medidas profilácticas efectivas para la Enfermedad Tromboembólica Venosa en la atención perioperatoria de pacientes en las áreas de cirugía general y ortopédica de acuerdo a las recomendaciones del ACCP, tanto en hospitales públicos como privados. Hipótesis nula: No existe una subutilización de las medidas profilácticas efectivas para la Enfermedad Tromboembólica Venosa en la atención perioperatoria de pacientes en las áreas de cirugía general y ortopédica de acuerdo a las recomendaciones del ACCP, tanto en hospitales públicos como privados. Material y métodos Estudio prospectivo transversal, analítico observacional. Se llevaron a cabo las mediciones en un periodo de dos meses en ambos hospitales. Se anticipó una prevalencia del 40 % de no cumplimiento completo para pacientes con riesgo de trombosis venosa. Con una precisión del 5 %, tamaño esperado de la muestra (universo) a recolectar de 300 pacientes, se requirieron 163 pacientes para obtener un intervalo de confianza del 95 % de entre 35 y 45 % de prevalencia de no cumplimiento. Para asegurar la muestra se admitieron 200 pacientes en total. Fueron seleccionados de manera consecutiva a todos los pacientes adultos (>15 años) que estuvieron programados de forma electiva o de urgencia y se sometieron a un procedimiento quirúrgico u ortopédico en el Hospital Metropolitano de SSNL y en TecSalud Hospital San José durante el período asignado por el protocolo para la recolección de datos. Tabla 3. Niveles de riesgo de evento trombótico y profilaxis recomendada según las guías clínicas de la ACCP Riesgo Bajo Parámetros quirúrgicos Cirugía menor en pacientes ambulatorios Pacientes médicos completamente ambulatorios Riesgo aprox. de TVP sin profilaxis, % <10 Opciones sugeridas de Tromboprofilaxis Ninguna Deambulación temprana y agresiva Moderado La mayoría de los pacientes de cirugía general, ginecológica y urológica abiertas Pacientes médicos en reposo en cama Pacientes de < 60 años sin FR HBPM (a dosis profiláctica) DBHNF 2 o 3/día, Fondaparinux Medidas mecánicas Alto > 60 años y cirugía mayor años, cirugía mayor + FR Infarto al miocardio Enfermedades médicas con FR ETV previa Malignidad Cirugía de cadera, rodilla, tobillo Lesión de médula espinal HBPM (dosis terapéutica), antagonistas orales de la Vit K (INR 2-3). DBHNF. Dosis recomendada (3 veces día). Se debe combinar con medidas mecánicas Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence based Clinical practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S. 2 Ciencias Clínicas 23

4 Hospital TecSalud Hospital San José Hospital Metropolitano Total Distribución de pacientes por hospital Tabla 4. Pacientes incluidos en el estudio Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje acumulado Criterios de inclusión Pacientes adultos (mayores de 15 años) que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos de tipo ortopédicos, vasculares, bariátricos, de cirugía general o de urgencia en ambas instituciones participantes en el estudio. Criterios de exclusión Pacientes que sean menores de edad (menores de 15 años). Pacientes en los que no se lleve a cabo ningún procedimiento quirúrgico (cancelación o suspensión). Pacientes que no autoricen la recolección de información por el evaluado. Técnicas de análisis estadístico El estudio abarcó la recopilación en el preoperatorio y postoperatorio inmediato de los datos generales del paciente, los factores de riesgo (clasificación del paciente en un grupo de bajo, moderado y alto riesgo) y otras comorbilidades, las medidas de profilaxis para ETV utilizadas y los datos del procedimiento quirúrgico. Posteriormente, en el postoperatorio se revisaron indicaciones post operatorias prescritas relacionadas con profilaxis antitrombótica establecida en cada caso en particular, especificando dosis y tipo de profilaxis utilizada (farmacológica o no farmacológica). Se indicó al médico tratante agregar la profilaxis recomendada en cada paciente que la requiriera. Se analizaron las variables no categóricas de las características basales mediante el cálculo de medias, medianas y medidas de dispersión (IC95 %, desviación estándar y rangos intercuartiles). Se determinaron proporciones de no cumplimiento con las recomendaciones de las guías clínicas ya establecidas, con sus respectivos intervalos de confianza de 95 %. Fueron comparadas proporciones entre lo observado y lo esperado de acuerdo a la literatura mundial (se encuentran reportadas tasas de cumplimiento del 60 % en estudios similares realizados en otros países). Para los cálculos estadísticos se utilizó el programa de ordenador Excel de Microsoft y SPSS para Windows versión 13.0 (SPSS, Inc., Chicago IL). Resultados Fueron incluidos 200 pacientes para la realización de este estudio durante los meses de septiembre y octubre de Los pacientes estuvieron divididos en dos grupos para el estudio y análisis de los datos obtenidos; 100 pacientes (50 % de la muestra total) correspondieron a pacientes operados en TecSalud Hospital San José, un hospital privado, y los otros 100 pacientes de la muestra correspondieron a pacientes que fueron operados en el Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda, hospital público de los Servicios de Salud de Nuevo León. (Ver Tabla 4). La información demográfica de los pacientes incluidos en el estudio en ambos hospitales resultó homogénea y se presenta en las Tablas 4 y 5 del presente artículo. Tabla 5. Información demográfica de los pacientes operados en TecSalud Hospital San José Número % Pacientes Sexo femenino Edad promedio (media + DE) 40 años +/- 17a N/A Sexo masculino Edad promedio (media + DE) 53.5 años +/- 16ª N/A Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio en TecSalud Hospital San José. DE= Desviación estándar. 24 Ciencias Clínicas

5 Tabla 6. Información demográfica de los pacientes operados en el Hospital Metropolitano Número % Pacientes Sexo femenino Edad promedio (media + DE) 37 +/- 16ª N/A Sexo masculino Edad promedio (media + DE) 48 +/- 17ª N/A Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio en el Hospital Metropolitano de Monterrey. DE= Desviación estándar Gráfica 1. Clasificación de riesgo para ETV en los pacientes operados en TecSalud Hospital San José incluidos en el estudio Riesgo para ETV HSJ 17% Gráfica 2. Clasificación de Riesgo para ETV en los pacientes operados en el Hospital Metropolitano incluidos en el estudio Riesgo para ETV en Hospital Metropolitano (n=100) 10% 52% 31% 42% 48% BAJO MODERADO ALTO Clasificación establecida por criterios del ACCP ETV= Enfermedad Tromboembólica Venosa. BAJO MODERADO ALTO Clasificación establecida por criterios del ACCP ETV= Enfermedad Tromboembólica Venosa. Tabla 7. Grupo de pacientes con riesgo alto de ETV operados en el TecSalud Hospital San José (N=5) Pacientes Terapia antitrombótica % Dispositivo/fármaco Empleada 20 pacientes No farmacológica (NE) pacientes VE 32 pacientes Mixta 61.5 HBPM DP diaria. (efectiva) 0 pacientes VE 2 pacientes con MCG Medidas profilácticas tomadas en pacientes operados con riesgo alto de ETV en TecSalud Hospital San José. DP= Dosis Profiláctica, NE= No Efectiva, VE= Vendas elásticas. MCG= Medias de compresión graduada. Ciencias Clínicas 25

6 En el grupo de pacientes operados en TecSalud Hospital San José (N=100), durante los meses de duración del estudio, se clasificaron como pacientes de alto riesgo para Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) a 52 pacientes (52 %); como de riesgo moderado, a 31 pacientes (31 %); y como riesgo bajo, a 17 pacientes (17 %). Ver Gráfica 1. En el grupo de pacientes de riesgo alto para Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) solo en el 61.5 % de los pacientes se prescribió la adecuada profilaxis antitrombótica, la cual correspondió a medias de compresión elástica combinadas con heparina de bajo peso molecular. (Ver Tabla 7). En el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León se clasificaron como pacientes de alto riesgo en este periodo a 42 pacientes (Ver Gráfica 2), de los cuales solo se prescribió adecuada profilaxis en el 50 % de los pacientes. (Ver Tabla 7). Discusión La Enfermedad Tromboembólica Venosa representa una complicación en todo paciente quirúrgico que presente factores de riesgo para el desarrollo de la misma. Motivo por el cual en este trabajo decidimos realizar una evaluación de los factores de riesgo para desarrollo de Enfermedad Tromboembólica Venosa, así como las medidas preventivas que se están realizando en pacientes quirúrgicos en nuestra población, representada esta última por dos hospitales de la ciudad de Monterrey: TecSalud Hospital San José y el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León. Las medidas profilácticas antitrombóticas efectivas para disminuir el riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos se encuentran perfectamente bien definidas en guías clínicas establecidas, dentro de las cuales, la guía proporcionada por el Americal Collegue of Chest Physician (ACCP) en ha sido la más aceptada por todos los hospitales a nivel mundial. Para la realización de este estudio fueron incluidos 200 pacientes (n=200), estos fueron divididos en dos grupos para su estudio: 100 pacientes fueron evaluados de forma longitudinal y consecutiva no aleatoriamente durante los meses de septiembre y octubre en TecSalud Hospital San José y 100 pacientes fueron evaluados de la misma manera en el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León. La recolección de la información necesaria para el estudio se obtuvo en la mayoría de los pacientes en el preoperatorio. En TecSalud Hospital San José encontramos que solo en el 61.5 % de los pacientes fue indicada la terapia antitrombótica efectiva. En el 38.5 % restante de los pacientes se utilizaron medidas no farmacológicas o mecánicas consistentes en medias elásticas, las cuales no tienen ninguna utilidad en este grupo de pacientes y no son recomendadas por la ACCP. En el grupo de pacientes evaluados en el Hospital Metropolitano identificamos que solo en el 50 % de los pacientes se les indicó profilaxis adecuada. Podemos demostrar en este estudio que no se otorgó terapia farmacológica antitrombótica innecesaria a ningún paciente, ya que de todos los que se clasificaron como de riesgo bajo para ETV a ninguno de ellos se les administró medicamento alguno, salvo las medias elásticas, las cuales constituyen un rutina obligatoria en quirófano en ambos hospitales para todos los pacientes que se someterán a un procedimiento quirúrgico mayor, independientemente del riesgo que presenten. De igual manera, podemos demostrar que los resultados obtenidos en este trabajo manifiestan un uso sub óptimo de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos en las dos instituciones evaluadas en este estudio. El hecho de que una de las instituciones sea un hospital privado nos permite inferir que la mayor disponibilidad de recursos no está estrechamente relacionada con un mejor apego a las normas establecidas para el uso adecuado de la Tromboprofilaxis. Tabla 8. Grupo de pacientes con riesgo alto para ETV en el Hospital Metropolitano (N= 42). Pacientes % Terapia antitrombótica empleada Dispositivo/ medicamento 21 pacientes 50 No farmacológica(ne) VE en todos los pacientes 21 pacientes 50 Mixta HBPM en todos los casos (efectiva) VE en todos los casos Medidas profilácticas tomadas en los pacientes operados con riesgo alto en el Hospital Metropolitano de Monterrey. VE= Vendas elásticas. HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular. DIS/MED= Dispositivo/Medicamento. NE=No Efectiva. 26 Ciencias Clínicas

7 Conclusión Existe subutilización en el uso de profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos de moderado y alto riesgo en ambos hospitales evaluados en este estudio. Los resultados en relación a porcentajes de cumplimiento adecuado de profilaxis antitrombótica son semejantes a los publicados a nivel mundial por otros autores y son ligeramente mejores a los publicados por autores mexicanos como Carrillo y col. y Zavaleta y col. Sin embargo, constituye una área importante de mejoramiento en la calidad de la atención y seguridad brindada a los pacientes. Proponemos como una medida para el mejoramiento del uso adecuado de profilaxis antitrombótica cuatro recomendaciones: 1.- Diseño de guías clínicas estandarizadas con los lineamientos nacionales e internacionales, pero adecuadas a los procesos y necesidades propias de nuestras instituciones. 2.- La creación de un equipo de salud multidisciplinario enfocado en el cuidado y la atención del paciente con riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa; y encargado de la evaluación de las terapias antitrombóticas que se están administrando a cada paciente. 3.- Desarrollo de estudios observacionales en los hospitales de nuestra población para conocer la calidad de la profilaxis antitrombótica que se está manejando en cada hospital, así como para conocer el impacto económico y en cuestiones de salud que trae consigo la carencia de una adecuada Tromboprofilaxis. 4.- Capacitación constante sobre el beneficio de la Tromboprofilaxis al personal del área médica de base, residentes y personal de enfermería de las instituciones. Por el gran impacto que tiene la Enfermedad Tromboembólica Venosa en la morbilidad y en los costos económicos que genera para las instituciones y los pacientes, consideramos que es necesario implementar políticas hospitalarias encaminadas a incrementar el uso adecuado de la Tromboprofilaxis. Referencias bibliográficas: 1. Agnelli G: Prevention of Venous Thrombosis in Surgical Patients. Circulation 2004; 110 (Suppl IV): IV-4 - IV Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence based Clinical practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S. 3. Anaya DA, Nathens AB. Thrombosis and Coagulation: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis. Surg. Clin. N. A. 2005; 85: Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. 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