PROTOCOLO DE PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

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1 REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA SERVICIO DE SALUD DEL MAULE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICO PROTOCOLO DE PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Número de edición : Primera Fecha creación manual: Mayo 2013 Resolución Nº /06/2013

2 Páginas : 2 de 31 Índice 1.-Consideraciones Generales Propósito Campo de Aplicación Responsables Definiciones Desarrollo De Actividades Evaluar Riesgo De Trombosis / Sangrado Evaluar Riesgo Por Causa De Hospitalización Considerar Las Alternativas De Tratamiento Disponibles Iniciar Tromboprofilaxis Según Riesgo Planificación Para El Alta Datos Finales Registros e Indicadores Algoritmos y Tablas...18

3 Páginas : 3 de Consideraciones Generales La enfermedad tromboembólica (ETE) es una causa importante de morbimortalidad en los pacientes hospitalizados y tiene una incidencia 100 a 130 veces más que en la población general. La mayor parte de los casos son asintomáticos (50% a 80%) y mayormente pacientes médicos, (60 a 70%) con un 10% de mortalidad global hospitalaria. El riesgo en pacientes médicos incrementa con la edad y con la acumulación de factores de riesgo. En pacientes quirúrgicos el riesgo es mayor de acuerdo a la cirugía: siendo de rodilla 65%, reemplazo total de caderas 50%, neurocirugía 29%, cirugía general 20%, cirugía ginecológica 19%, y cirugía de próstata 11%. Sin profilaxis, la cirugía para fractura de cadera tiene la tasa más alta de mortalidad que llega al 5%. La anestesia general también se ha asociado con una incidencia mayor de la enfermedad que la anestesia regional. Un 50% de los procesos tromboembólicos asociados a cirugía comienzan en el postoperatorio, pero el 50% de ellos se resuelven espontáneamente a las 72 horas El riesgo de desarrollar esta complicación es mayor en las dos primeras semanas postoperatorias, permanece elevado hasta por dos a tres meses, sin embargo el período de mayor riesgo para tromboembolismo pulmonar fatal está entre el 3 y 7ºdía. El tromboembolismo pulmonar sigue siendo una causa importante de morbimortalidad materna, aumenta el riesgo 10 veces, sobre todo en el postparto: un caso por cada partos y un caso de tromboembolismo pulmonar fatal por cada partos.- La importancia de ETE radica en las complicaciones agudas tales como muerte, insuficiencia respiratoria aguda y aquellas a largo plazo, tales como síndrome post flebítico e hipertensión pulmonar, que se asocian con un costo considerable para los servicios de salud. La prevención del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados, puede disminuir entre un 40 a 70% la incidencia de estos eventos dependiendo de los factores de riesgo predisponentes y el problema clínico que motiva la hospitalización. De modo que es la principal causa de morbimortalidad prevenible en el hospital. 2.- Propósito El protocolo tiene por objetivo optimizar y unificar los criterios de tromboprofilaxis en los distintos escenarios clínicos de los pacientes que ingresan al hospital de Curicó. Evaluar en forma sistemática aplicación de escalas de riesgo y prevención de trombosis venosas, en especial pacientes quirúrgicos, establecido así como compromiso de gestión.

4 Páginas : 4 de Campo de Aplicación Todos los pacientes hospitalizados en las distintas dependencias del Hospital San Juan de Dios Curicó 4.- Responsables De la aplicación; médicos tratantes supervisados por jefe de servicio o unidad y la revisión periódica del protocolo por el comité que lo elabora.- 5.-Definiciones Enfermedad tromboembólica (ETE); corresponde a trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar Trombosis venosa profunda (TVP): presencia de trombos y sus fenómenos subsiguientes en los vasos venosos profundos. Tromboembolismo pulmonar (TEP): oclusión de las arterias pulmonares por trombos, generalmente provenientes de miembros inferiores o pelvis. Puede presentarse como disnea, dolor torácico, colapso cardiovascular, o como muerte súbita. Cirugía menor: intervenciones extra-abdominales de menos de 45 minutos de duración Cirugía mayor: intervenciones abdominales y las no abdominales de más de 45 minutos de duración Pacientes médicos: la causa de la hospitalización es una patología médica Pacientes quirúrgicos; la causa de la hospitalización es por intervención quirúrgica.- 6.-Desarrollo De Actividades 6.1. Evaluar Riesgo De Trombosis / Sangrado Siempre evaluar el riesgo de sangrado y de trombosis antes de decidir profilaxis y reevaluar ese riesgo cada 24 horas Riesgo de sangrado Sangrado activo Trastornos de la coagulación adquiridos (Ej. insuficiencia hepática aguda) El uso concomitante de anticoagulantes (Ej. acenocumarol con INR> 2) Punción Lumbar / epidural / espinal o anestesia en las 4 horas anteriores o en las próximas 12 horas Accidente cerebrovascular agudo Trombocitopenia (recuento de plaquetas <75.000) Hipertensión sisto-diastólica no controlada ( 230/120 mmhg) Trastornos hereditarios de coagulación (Ej. Enf de Von Willebrand o hemofilia) Riesgo de trombosis estratificado Factores que aumentan levemente el riesgo: Edad años Cirugía menor Embarazo o postparto ( 6 semanas) Várices de miembros inferiores e insuficiencia venosa profunda

5 Páginas : 5 de 31 Una o más comorbilidades médicas (Ej. enfermedades cardiacas, metabólicas, endocrinas o patologías respiratorias agudas, enfermedades infecciosas, enf. inflamatoria intestinal) Obesidad (más de un 20% del peso ideal) Hipertensión Diabetes Deshidratación Consumo de estrógenos (anovulatorios orales, terapia de reemplazo hormonal) Factores que aumentan moderadamente el riesgo: Edad mayor de 60 años. Neoplasia, especialmente adenocarcinomas (páncreas, pulmón, ovario, riñón, colon, estómago y próstata), metastásicos y tratamiento de estos. Cirugía mayor (más de 45 min). Cirugía laparoscópica (más de 45 min). Procedimiento quirúrgico con un tiempo total de anestésico y quirúrgico de más de 90 minutos, o 60 minutos si la cirugía consiste en la pelvis o extremidad inferior. Reposo absoluto de 72 horas Inmovilización prolongada Acceso venoso central Factores que aumentan altamente el riesgo: Antecedentes de tromboembolismo Infarto miocárdico agudo, eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia respiratoria aguda. Sepsis/infección Ingreso a cuidados críticos Trombofilia hereditaria (factor V, deficiencia antitrombina III, deficiencia de proteína C o S, disfibrinogenemia, protrombina, homocistinemia) Trombofilia adquirida(lupus anticoagulante, Ac antifosfolipido, Síndromes mieloproliferativos, desordenes del plasminogeno y activación del plasminogeno, trombocitopenia inducida por heparina). Factores que aumentan extremadamente el riesgo: Artroplastia de rodilla o cadera Fractura de cadera, pelvis o pierna AVE Politraumatismo Lesión medular aguda-paraplejia

6 Páginas : 6 de Evaluar Riesgo Por Causa De Hospitalización Riesgo En Pacientes Médicos Tener 40 años o más.- Si la movilidad se reduce más de 3 días Si tiene al menos 1 factor de riesgo para E.T.E Riesgo En Pacientes Quirurgicos Riesgo bajo Cirugía menor en pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo asociados y con inmovilidad postoperatoria mínima Riesgo moderado Cualquier cirugía en pacientes de 40 a 60 años Cirugía mayor en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo asociados Cirugía menor en pacientes con uno o más factores de riesgo asociados Riesgo alto Cirugía mayor en pacientes mayores de 60 años Cirugía mayor en pacientes de 40 a 60 años con uno o más factores de riesgo asociados Riesgo muy alto Cirugía mayor en pacientes mayores de 40 años con historia previa de tromboembolismo venoso, cáncer, estados de hipercoagulabilidad, cirugía ortopédica mayor, neurocirugía, politraumatismo, o lesión de la médula espinal Considerar Las Alternativas De Tratamiento Disponibles Mecánicas La deambulación mejora el flujo venoso y es recomendada en población quirúrgica. Su implementación en población médica está restringida a un bajo porcentaje del total de pacientes, tanto por condiciones del enfermo como del funcionamiento hospitalario Las medias compresivas es útil en pacientes médicos y quirúrgicos.no ha logrado demostrar beneficios en los estudios en pacientes médicos con AVE y presenta más complicaciones como úlceras y necrosis cutánea. Contraindicaciones: Enfermedad arterial periférica Injerto periférico de By-pass arterial Neuropatía periférica u otras causas de discapacidad sensorial Las condiciones locales en las que las medias pueden causar daños, por ejemplo injerto de piel de piel, dermatitis, gangrena Alergia conocida a los materiales de fabricación Insuficiencia cardiaca

7 Páginas : 7 de 31 Edema severo de las piernas Deformidad de las extremidades Precauciones; Asegúrese del tamaño de las medias correcto. Asegurarse del adecuado modo de usar. Uso de compresión graduada con una presión de mmhg Uso día y noche hasta que inicien movilidad. Retiro diariamente con fines de higiene y de inspeccionar dos o tres veces por día, particularmente en los talones y prominencias óseas. Suspender el uso en presencia de, ampollas o decoloración de la piel, sobre todo en los talones y prominencias óseas, o si el paciente experimenta dolor o malestar Los dispositivos de compresión intermitente y la bomba venosa plantar disminuyen la incidencia de eventos tromboembólico en población quirúrgica en al menos 50% solo o asociado a profilaxis farmacológica. Buena alternativa para pacientes de alto riesgo hemorrágico, como aquellos con hemorragia digestiva reciente o trastornos de la coagulación.- Contraindicación En pacientes con alergia conocida a los materiales de fabricación. Animar a los pacientes para utilizarlos para la mayor cantidad de tiempo que sea posible, tanto en la cama y sentado en silla Filtros de vena cava a los pacientes que tienen un riesgo muy elevado de TEV (por ejemplo, los pacientes con un evento de TEV previo o una malignidad activa) y la profilaxis mecánica y farmacológica están contraindicadas Farmacológicas La heparina convencional (HNF) en dosis de UI tres veces al día en pacientes de alto riesgo tromboembólico y dos veces al día en aquellos con riesgo bajo-moderado tromboembólico o mayor riesgo hemorragíparo La heparina de bajo peso molecular (HBPM) confiere una disminución del riesgo tromboembólico también en pacientes obesos y ancianos el beneficio y la seguridad se mantiene en distintos rangos de peso (salvo en aquellos pacientes con IMC mayor a 40) y en aquellos mayores de 75 años. Son tan efectivas como la HNF y más seguras. La comodidad de administración hace más atractivo su uso por sobre la HNF Aspirina No está recomendado como medida de tromboprofilaxis. 6.4 Iniciar Tromboprofilaxis Según Riesgo Pacientes Médicos Consideraciones generales Deambulación precoz.

8 Páginas : 8 de 31 Uso de clexane 40 mg sc o heparina cada 8 o 12 horas sc. En pacientes renales heparina cada 8 o 12 horas sc.es alternativa farmacológica aceptada. Los pacientes médicos en quienes está contraindicada la profilaxis farmacológica ofrecer profilaxis mecánica. Medias antitrombótica (muslo o la rodilla) La bomba venosa plantar Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). En paciente de alto riesgo de trombosis se debe usar terapia farmacológica y mecánica asociada Paciente con accidente vascular encefálico Indicar profilaxis farmacológica si: Se excluye accidente cerebrovascular hemorrágico El riesgo de hemorragia (transformación hemorrágica de accidente cerebrovascular o hemorragia en otro sitio) es baja Tiene uno o más de los siguientes factor. Restricción importante de la movilidad. Antecedentes de TEV Deshidratación Comorbilidades (tales como enfermedad maligna). No indicar medias para la profilaxis en estos pacientes. Hasta que el paciente pueda usar profilaxis farmacológica, pensar en ofrecer un dispositivo de compresión neumática intermitente Pacientes con cáncer Iniciar profilaxis farmacológica tan pronto como sea posible después de la evaluación de riesgos trombosis/ sangrado. Continuar hasta disminuir el riesgo Pacientes con catéteres venosos centrales Profilaxis farmacológica en pacientes con catéteres venosos centrales que están en riesgo de tromboembolismo venoso Pacientes con cuidados paliativos Profilaxis farmacológica para los pacientes en cuidados paliativos que tienen patología aguda potencialmente reversible. Tener en cuenta los riesgos potenciales y los beneficios y las opiniones de los pacientes y sus familias. No dar profilaxis farmacológica o mecánica a los pacientes ingresados para cuidados terminales Pacientes Quirúrgicos Riesgo bajo Incentivar deambulación temprana postoperatoria es suficiente.-

9 Páginas : 9 de 31 Hidratación optima Riesgo moderado Uso de Heparina de bajo peso molecular (Clexane 40 mg SC al día).- Uso de Heparina no fraccionada UI cada 8-12 horas SC (insuficiencia renal).- Si hay contraindicación para las drogas anticoagulantes aplicar a cambio compresión neumática intermitente Riesgo alto Uso de Heparina no fraccionada UI cada 8 horas sc, o uso de Heparina de bajo peso molecular (Clexane 40 mg SC al día) más medias de compresión graduada. Si hay contraindicación para las drogas anticoagulantes aplicar a cambio compresión neumática intermitente Riesgo muy alto Heparina de bajo peso molecular (Clexane 40 mg SC al día) de uso prolongado (varios días o aun semanas) más compresión neumática intermitente.- Considerar filtros de vena cava inferior Consideraciones Especiales Cirugía general Suspender anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal 4 semanas antes de la cirugía electiva. Implementar uso de anticoncepción alternativa durante ese periodo. Evaluar riesgos y beneficios de dejar terapia anti plaquetaria una semana antes de la cirugía. Considerar la anestesia regional en pacientes individuales por menor riesgo que la anestesia general. Si se usa la anestesia regional, planear la sincronización de la profilaxis para reducir al mínimo el riesgo de hematoma epidural. Profilaxis farmacológica o mecánica no indicada en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia local por infiltración local sin limitación de la movilidad Cirugía torácica, bariátrica, gastrointestinal, ginecológica y urológica Al ingreso uso de: Medias antiembólicas (muslo o la rodilla) o La bomba venosa plantaro Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). Añadir profilaxis farmacológica para los pacientes que tienen un riesgo bajo de hemorragia mayor, teniendo en cuenta los factores individuales de cada paciente y por 5-7 días hasta que haya reducido su riesgo. Uso de: HBPM o HNF (para pacientes con insuficiencia renal).

10 Páginas : 10 de 31 Prolongar profilaxis farmacológica por 28 días para los pacientes que han tenido cirugía de cáncer principalmente en el abdomen o la pelvis Cirugía ortopédica - reemplazo electivo de cadera-prótesis de rodilla Profilaxis con métodos mecánicos y farmacológicos. Iniciar profilaxis mecánica al ingreso. Medias antiembólicas (muslo o la rodilla) o La bomba venosa plantaro Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). Continuar profilaxis mecánica hasta que el paciente inicie la movilidad. Siempre que no existan contraindicaciones, iniciar la profilaxis farmacológica después de la cirugía. HBPM, a partir 6-12 horas después de la cirugía o HNF (para pacientes con insuficiencia renal), a partir de 6-12 horas después de la cirugía. Continuar la profilaxis farmacológica para VTE días para caderas Continuar la profilaxis farmacológica para VTE días para rodillas Fractura de cadera electiva Profilaxis con métodos mecánicos y farmacológicos. Iniciar profilaxis mecánica al ingreso. Medias antiembólicas (muslo o la rodilla) o La bomba venosa plantar o Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). HBPM o HNF (para pacientes con insuficiencia renal),a partir del ingreso, suspender 12 horas antes de la cirugía y reiniciar 6-12 horas después de la cirugía Continuar la profilaxis farmacológica para VTE días Otras cirugías ortopédicas Profilaxis con métodos mecánicos y farmacológicos. Iniciar profilaxis mecánica al ingreso. Medias antiembólicas (muslo o la rodilla) o La bomba venosa plantaro Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). HBPM o HNF (para pacientes con insuficiencia renal), a partir del ingreso, suspender 12 horas antes de la cirugía y reiniciar 6-12 horas después de la cirugía No indicada profilaxis en pacientes sometidos a cirugía de miembro superior a no ser que tenga un mayor riesgo de tromboembolismo venoso Cirugía Vascular Profilaxis a los pacientes sometidos a cirugía vascular que no tengan terapia anticoagulante y tengan un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.

11 Páginas : 11 de 31 Iniciar profilaxis mecánica al ingreso. Uso de: Medias antiembólicas (muslo o la rodilla) Si tiene enfermedad arterial periférica, solicitar la opinión de expertos antes de medias antiembólicas o La bomba venosa plantaro Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). Profilaxis mecánica hasta que el paciente recupere la movilidad. Profilaxis farmacológica para los pacientes que tienen un riesgo bajo de hemorragia mayor, Uso de: HBPM o HNF (para pacientes con insuficiencia renal). Continuar profilaxis de farmacológica hasta que el paciente inicie la movilidad (5-7dias) Trauma mayor- Lesión espinal Uso de métodos mecánicos y farmacológicos a los pacientes con trauma grave. Reevaluar periódicamente los riesgos del paciente de trombosis/ sangrado. Iniciar profilaxis mecánica al ingreso o tan pronto como sea posible. Uso de: Medias antiembólicas (muslo o la rodilla) Con precaución o La bomba venosa plantaro Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla). Continuar hasta que el paciente recupere la movilidad. Si los beneficios del uso, superan los riesgos de sangrado, añadir la profilaxis de farmacológica. Uso de: HBPM o HNF (para pacientes con insuficiencia renal). Continuar profilaxis farmacológica hasta que recupere la movilidad Inmovilización con yeso Uso de profilaxis farmacológica en pacientes con yeso del miembro inferior después de evaluar los riesgos y los beneficios sobre la clínica del paciente. Uso de HBPM (heparina no fraccionada o en pacientes con insuficiencia renal) hasta la eliminación yeso Cuidados intensivos Evaluar todos los pacientes al ingreso en la unidad de cuidados intensivos Riesgo trombosis /sangrado. Reevaluar los riesgos a diario y con mayor frecuencia si su condición clínica está cambiando rápidamente. Profilaxis en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de acuerdo con el motivo de ingreso, teniendo en cuenta: Las intervenciones planificadas

12 Páginas : 12 de 31 El uso de otras terapias que pueden aumentar el riesgo de complicaciones. La opinión del paciente, de su familia y /o cuidadores y el equipo multidisciplinario. Considerar aquellos pacientes que tienen agentes anti plaquetarios o anticoagulantes al ingreso y la necesidad de estos y ofrecer profilaxis adicional mecánica o farmacológica Tener en cuenta el riesgo de hemorragia y de las comorbilidades como la trombosis arterial. Si el riesgo de trombosis es mayor que el riesgo de sangrado, considere ofrecer profilaxis farmacológica según el motivo de ingreso. Si el riesgo de sangrado mayor que el riesgo de trombosis, ofrecer profilaxis mecánica En Pacientes Embarazadas y En Puerperio Durante el embarazo Investigar, en periodo prenatal, los factores de riesgo. Si hay historia personal o familiar de TVP se debe descartar la existencia de trombofilias. Toda TVP idiopática, o asociada al embarazo o al uso de estrógenos deben recibir tromboprofilaxis desde el momento del diagnóstico de embarazo. Si el TEP fue en relación a factores de riesgo transitorios, no se considera necesaria la profilaxis farmacológica pero se debe considerar medias de compresión graduada. La profilaxis se practica con enoxaparina 40 mg sc al día, o su equivalente. Se debe practicar un recuento plaquetario antes de iniciar el medicamento, con un control una semana después. Las pacientes con diagnóstico de síndrome anti fosfolípido y con historia de aborto recurrente o de RVP deben recibir enoxaparina 40 mg SC al día más aspirina 75 mg/día desde el momento del diagnóstico de embarazo. Si tienen diagnóstico de síndrome anti fosfolípido sin antecedente de aborto recurrente ni de TVP necesitan solamente aspirina 75 mg/día durante el embarazo, pero durante el puerperio deben recibir enoxaparina Durante el parto Las pacientes que requieran anestesia peridural o subaracnoidea durante el parto deben suspender la profilaxis antitrombótica farmacológica desde el momento en que comienza el trabajo de parto No se debe aplicar anestesia peridural o subaracnoidea en las primeras 12 horas siguientes a la última dosis de heparina de bajo peso molecular. El mismo tiempo se debe dejar transcurrir antes de retirar un catéter peridural. Se debe esperar 4 horas antes de aplicar la dosis siguiente de heparina de bajo peso molecular después de una anestesia regional, peridural o subaracnoidea atraumática, o de retirar un catéter peridural.

13 Páginas : 13 de Durante el puerperio La profilaxis postparto se practica con enoxaparina, 40 mg SC al día. La primera dosis se aplica a las 4 a 6 horas del postparto. Antecedente personal o familiar de TVP o con trombofilias, deben recibir profilaxis antitrombótica durante las primeras 6 semanas postparto. Las pacientes con otros factores de riesgo diferentes a los ya mencionados deben recibir esta profilaxis hasta el egreso.- Si la paciente no desea seguir recibiendo inyecciones, el clexane se puede cambiar por warfarina. Esta se inicia a las 24 o 48 horas postparto, y la enoxaparina se suspende cuando el INR se encuentre en el rango predeterminado (entre 2 y 3). En pacientes de alto riesgo, adicionar a la profilaxis farmacológica el uso de medias de compresión graduada durante 6 semanas. Si hay contraindicación para la profilaxis con enoxaparina o con warfarina, el uso de las medias es indispensable y se puede asociar a aspirina a dosis bajas (75 mg/día). Ni las heparinas de bajo peso molecular ni la warfarina constituyen contraindicación para la lactancia Hospitalización hasta 6 semanas después del parto Dar profilaxis farmacológica con HBPM (heparina no fraccionada o en pacientes con insuficiencia renal) a las mujeres embarazadas o puérperas dentro de las 6 semanas que se hospitalizan, no quirúrgicas, con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Inmovilidad esperada mayor a 3 días Cáncer activo o el tratamiento del cáncer Edad mayor de 35 años Ingreso a cuidados críticos Deshidratación Hemorragia o transfusión de sangre Trombofilias conocidas Obesidad (antes del embarazo o el embarazo precoz IMC superior a 30 kg/m2) Una o más comorbilidades médicas (por ejemplo: enfermedades del corazón, las patologías metabólicas, endocrinas o respiratorias, enfermedades infecciosas agudas, enfermedades inflamatorias) Historia personal o familiar de primer grado con antecedentes de TEV Factores de riesgo relacionados con el embarazo (como la hiperestimulación ovárica, hiperémesis gravídica, embarazo múltiple o pre-eclampsia) Flebitis Dar profilaxis combinada con métodos mecánicos y HBPM (heparina no fraccionada o en pacientes con insuficiencia renal) a las mujeres que están embarazadas o puérperas dentro de las 6 semanas que se someten a cirugía, incluyendo la cesárea.

14 Páginas : 14 de Planificación Para El Alta Ofrecer a los pacientes y familiares información verbal o escrito sobre E.T.E.: Como reducir el riego Signos y síntomas Importancia de consultar en caso de presentar molestias sospechosas En caso de indicar profilaxis informar a los pacientes y familiares sobre: Uso correcto y duración de tratamiento en casa. Importancia del uso y la duración recomendada Signos y síntomas de efectos adversos relacionados la profilaxis En caso de medias anti-embolicas: Explicar los beneficios de usarlas Explicar la necesidad de higiene diaria Asegurarse que es capaz de cambiarse las medias o alguien puede hacerlo. Explicar lo que debe hacer si tiene ampollas o cambios de color de la piel, sobre todo en los talones y las prominencias óseas. Saber a dónde consultar si hay un problema En caso de heparinas: Asegurarse que el paciente o familiar sepa técnica de inyección Entienda la dosis, tiempo y horarios Conozca las reacciones adversas 6.6. Datos Finales En relación al peso Para profilaxis los pacientes de bajo peso (menor de 50 Kg) reciben 20 mg SC al día de enoxaparina y los pacientes obesos (IMC >30) pueden requerir dosis mayores. Los pacientes con riesgo muy alto de fenómenos tromboembolicos deben usar dosis de enoxaparina: 0,5 a 1 mg/ Kg de peso cada 12 horas En relación a equivalencias Equivalentes de 20 mg de enoxaparina igual a UI de dalteparina y a UI de nadroparina (en los tres casos, UI anti Xa) En relación al tiempo de cirugía La HNF se debe empezar dos horas antes de la intervención, pero también se puede empezar en el postoperatorio. No hay consenso en cuanto al momento para iniciar HBPM, se tiende a iniciarla en el postoperatorio, tanto como en el período preoperatorio 12 horas antes de la intervención. Ambas se continúan en el postoperatorio durante 5 días o hasta el alta. En los casos de muy alto riesgo puede ser necesario continuarla por varios días o aun semanas post-alta.

15 Páginas : 15 de 31 El efecto máximo de anticoagulación se logra a los 40 a 50 minutos, y regresa a los niveles basales a las 4 a 6 horas. Se recomienda dejar un intervalo de 4 horas entre la inyección subcutánea de HNF y la aplicación de la anestesia regional para disminuir el riesgo de hematoma espinal. Si se decide aplicar la HC luego de anestesia regional se debe dejar un intervalo de al menos una hora o aplicarla al final de la cirugía. Las mismas consideraciones se deben tener en cuenta para retirar un catéter peridural. En el caso de HBPM, de una sola aplicación diaria de 40 mg o menos, se debe dejar un intervalo de al menos 12 horas entre la inyección y la aplicación de la anestesia regional. La dosis siguiente no debe ser aplicada antes de que transcurran al menos 4 horas luego de la aplicación de la anestesia regional. Si se decide aplicar, en el postoperatorio, la primera dosis se debe aplicar a las 6 a 8 horas postoperatorias. Para retirar un catéter peridural, igualmente se debe esperar a que pasen al menos 12 horas luego de la última dosis y la dosis siguiente debe esperar al menos 2 horas después de retirar el catéter En relación al uso de otras terapias anticoagulantes -No dar profilaxis adicional farmacológica o mecánica a los pacientes que están tomando antagonistas de la vitamina K y que están dentro de su rango terapéutico, la cual se debe mantener. No dar profilaxis adicional farmacológica o mecánica a los pacientes que están con terapia anticoagulante completa (por ej. HBPM o HNF). 7.-Registros e Indicadores Indicador global Nombre del Indicador Porcentaje de pacientes operados con riesgo enfermedad trombo embólica que tienen medidas de prevención Descripción Tipo Indicador Fórmula Contribuir a la mejoría clínica de pacientes quirúrgicos por medio de la aplicación de medidas de prevención de enfermedad trombo embólica, evaluando riesgo acorde protocolo local que define grado de pacientes en riesgo y medidas a aplicar. Proceso Número de pacientes operados con riesgo enfermedad trombo embólica que tienen medidas de prevención * 100 Número total de pacientes operados con riesgo Umbral Valor óptimo : %

16 Páginas : 16 de 31 Valor aceptable : 75-89% Valor crítico : < 75% Periodicidad Fuente de datos Muestreo recomendado Áreas de aplicación Excepciones Responsables Observaciones Mensual Fichas clínica con pauta aplicada 40 mensual Cirugía General, Traumatología, Urología y Gineco Obstetricia. Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugías menores Jefe de Cirugía y Gineco Obstetricia Compromiso de gestión ministerial 06, con informe trimestral a Unidad de Calidad. Indicador complementario Nombre del Porcentaje de pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación riesgo de Indicador enfermedad trombo embólica Descripción Tipo Indicador Fórmula Contribuir a la evaluación clínica preventiva de pacientes quirúrgicos por medio de la aplicación de pauta de riesgo de enfermedad trombo embólica estableciendo categoría de paciente, facilitando indicación de medidas preventivas. Proceso N de pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación de riesgo de ETE x 100 Número total de pacientes quirúrgicos hospitalizados. Umbral Valor óptimo : % Valor aceptable : 75-89% Valor crítico : < 75% Periodicidad Mensual

17 Páginas : 17 de 31 Fuente de datos Muestreo recomendado Áreas de aplicación Excepciones Responsables Observaciones Fichas clínica con pauta aplicada 40 mensual Cirugía General, Traumatología, Urología, Gineco Obstetricia y Unidades de pacientes críticos. Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugías menores y Cirugía Infantil. Jefes de servicio correspondientes. Compromiso de gestión ministerial 06, con informe trimestral a Unidad de Calidad, para cirugía y gineco obstetricia. Indicador complementario Nombre del Porcentaje de pacientes médicos hospitalizados con evaluación riesgo de Indicador enfermedad trombo embólica. Descripción Tipo Indicador Contribuir a la evaluación clínica preventiva de pacientes médicos por medio de la aplicación de pauta de riesgo de enfermedad trombo embólica estableciendo categoría de paciente, facilitando indicación de medidas preventivas. Proceso Fórmula N de pacientes médicos hospitalizados con evaluación de riesgo de ETE x 100 Número total de pacientes médicos hospitalizados. Umbral Valor óptimo : % Valor aceptable : 75-89% Valor crítico : < 75% Periodicidad Fuente de datos Muestreo recomendado Mensual Fichas clínica con pauta aplicada 40 mensual

18 Páginas : 18 de 31 Áreas de aplicación Excepciones Responsables Unidades de pacientes críticos, agudos y Medicina Pediatría Jefes de servicios correspondientes. (UPC, Agudos y Medicina) Observaciones 8.-Algoritmos y Tablas TABLA 1 RIESGO DE SANGRADO 1.-Sangrado activo 2.-Trastornos de la coagulación adquiridos (Ej. insuficiencia hepática aguda) 3.-El uso concomitante de anticoagulantes (Ej. warfarina con INR> 2) 4.-Punción Lumbar / epidural / espinal o anestesia en las 4 horas anteriores o en las próximas 12 horas 5.-Accidente cerebrovascular agudo 6.-Trombocitopenia (recuento de plaquetas <75.000) 7.-Hipertensión sistólica no controlada ( 230/120 mmhg) 8.-Trastornos hereditarios de coagulación (Ej. Enf de Von Willebrand o hemofilia) TABLA 2 RIESGO DE TROMBOSIS BAJO RIESGO 1.-Edad años 2.-Cirugía menor 3.-Embarazo o postparto (menos de 1 mes) 4.-Várices de miembros inferiores e insuficiencia venosa profunda 5.-Una o más comorbilidades médicas (Ej. enfermedades cardiacas, metabólicas, endocrinas o patologías respiratorias agudas, enfermedades infecciosas, enf. inflamatoria intestinal) 6.-Obesidad (más de un 20% del peso ideal) 7.-Hipertensión 8.-Diabetes 9.-Deshidratación 10.-Consumo de estrógenos (anovulatorios, terapia de reemplazo hormonal) 11.-Edad mayor de 60 años 12.-Neoplasia, especialmente adenocarcinomas (páncreas, pulmón, ovario, riñón, colon, estómago y

19 Páginas : 19 de 31 próstata),metastáticos y tratamiento de estos MEDIANO RIESGO 13.-Cirugía mayor (más de 45 min) 14.-Cirugía laparoscópica (más de 45 min) 15.-Procedimiento quirúrgico con un tiempo total de anestésico y quirúrgico de más de 90 minutos, o 60 minutos si la cirugía consiste en la pelvis o extremidad inferior 16.-Reposo absoluto de 72 horas 17.-Inmovilización prolongada 18.-Acceso venoso central ALTO RIESGO 19.-Antecedentes de tromboembolismo 20.-Infarto miocárdico agudo, eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia respiratoria aguda 21.-Sepsis/infección 22.-Ingreso a cuidados críticos 23.-Trombofilia hereditaria(factor V, deficiencia antitrombina III, deficiencia de proteína C o S, disfibrinogenemia, protrombina, homocistinemia) 24.-Trombofilia adquirida ( Lupus anticoagulante, Ac antifosfolipido, Síndromes mieloproliferativos, desordenes del plasminogeno y activación del plasminogeno, trombocitopenia inducida por heparina) MUY ALTO ALTO RIESGO 25.-Artroplastia de rodilla o cadera 26.-Fractura de cadera, pelvis o pierna 27.-AVE 28.-Politraumatismo 29.-Lesión medular aguda 30.-Paraplejia

20 Páginas : 20 de 31 TABLA 3 Dispositivos Mecánicos 1.- Medias Antiembolicas 2.- Bomba Venosa Plantar y Dispositivo Intermitente

21 Páginas : 21 de 31 Pacientes En Medicina Mayor de 40 años con 1 o más factores de riesgo Menor de 40 años con alto riesgo SI NO Está contraindicada la trombo profilaxis farmacológica? SI NO Reevaluar a las 24 horas de acuerdo a nuevas condiciones clínicas Ofrecer: Clexane 40 mg sc al día Heparina cada 8-12 horas SC (clearence < de 30ml/min) Ofrecer -Medias de compresión graduada o -Dispositivos de compresión neumática intermitente

22 Páginas : 22 de 31 PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR NO INDICAR MEDIAS ANTITROMBOTICAS El paciente tiene; -Inmovilidad -Deshidratación -Antecedentes de TVP -Comorbilidades NO Evaluar cada 24 horas o cuando la clínica lo amerite SI Exclusión de AVE hemorrágico SI El riesgo de sangrado es bajo SI Indicar profilaxis farmacológica NO NO Indicar profilaxis mecánica hasta que el paciente pueda recibir profilaxis farmacológica Cuando la condición sea estable se suspende la anticoagulación

23 Páginas : 23 de 31 CIRUGIA Torácica Cardiaca Bariátrica Gastrointestinal Urológica Ginecológica Si el riesgo de trombosis está aumentado Indicar profilaxis mecánica hasta que se movilice Si hubo cirugía mayor por cáncer de abdomen o pelvis, continuar con profilaxis farmacológica por 28 días Si el riesgo de sangrado mayor es bajo Agregar HBPM o HNF hasta que se movilice

24 Páginas : 24 de 31 CIRUGIA ORTOPEDICA REEMPLAZO ELECTIVO DE CADERAS REEMPLAZO ELECTIVO DE RODILLAS Al ingreso indicar profilaxis mecánica con ; -Medias antitrombóticas (hasta muslo o rodillas) - La bomba venosa plantar -Dispositivos de compresión neumática intermitente (hasta el muslo o rodillas) Hasta la movilización 1 a 12 horas después de la cirugía, reiniciar profilaxis farmacológica siempre que no existan contraindicaciones y por un tiempo de 28 a 35 días 1 a 12 horas después de la cirugía, reiniciar profilaxis farmacológica siempre que no existan contraindicaciones y por un tiempo de 10 a 14 días

25 FRACTURA DE CADERAS Páginas : 25 de 31 OTRAS CIRUGIAS ORTOPEDICAS Al ingreso indicar profilaxis mecánica con: -Medias antitrombóticas (hasta muslo o rodillas) - La bomba venosa plantar -Dispositivos de compresión neumática intermitente (hasta el muslo o rodillas) Hasta la movilización Siempre que no haya contraindicación iniciar profilaxis farmacológica (HBPM-HNF) Cirugía de miembro superior No indicar en forma rutinaria profilaxis Al ingreso evaluar riesgo de trombosis 12 Horas antes de la cirugía suspender heparinas 6 a 12 Horas después de la cirugía, reiniciar heparinas por 28 a 35 días Si el riesgo está aumentado después de la cirugía

26 Páginas : 26 de 31 PACIENTE INGRESADO POR TRAUMA MAYOR PACIENTE INGRESADO POR DAÑO MEDULAR Al ingreso indicar profilaxis mecánica con ; -Medias antitrombóticas (hasta muslo o rodillas) - La bomba venosa plantar -Dispositivos de compresión neumática intermitente (hasta el muslo o rodillas) Hasta la movilización Evaluar riesgo de sangrado Si es mayor el riesgo de trombosis Iniciar heparinas hasta que se movilice Periódicamente evaluar riesgo de sangrado/trombosis

27 Páginas : 27 de 31 PACIENTE INGRESADO A UPC EVALUAR RIESGO DE TROMBOSIS/SANGRADO Tener en cuenta la planificación de intervenciones y otras terapias que aumenten los riesgos de sangrado/trombosis Reevaluar las decisiones diariamente o según la condición clínica que va cambiando Tomar en cuenta la visión de la familia y del equipo multidisciplinario

28 Páginas : 28 de 31 EMBARAZO Y 6 SEMANAS POST PARTO SI CIRUGIA INCLUYENDO CESAREA ELECTIVA Considere la posibilidad de ofrecer profilaxis mecánica uno de: -medias antiembólicas (muslo o la rodilla) - La bomba venosa plantar -Dispositivos de compresión neumática intermitente (muslo o la rodilla) Más HBPM (o HNF). Antes de ofrecer la profilaxis de: - Evaluar los riesgos y beneficios - Discutir profilaxis con la mujer y con los profesionales de la salud -Sincronización de la profilaxis para reducir al mínimo riesgo de sangrado. NO Considere la posibilidad de ofrecer HBPM (o HNF para las mujeres con I. renal)si hay uno o más factores de riesgo.- Factores de riesgo: -Inmovilidad más de 3 días -Cáncer activo o en tratamiento -Edad> 35 años -Ingreso a cuidados críticos -Deshidratación -hemorragia o transfusión -Trombofilias conocidas -Obesidad (IMC> 30 kg/m2) -Comorbilidad médica significativa (tales como enfermedad cardíaca, metabólica, endocrino o respiratoria patologías, infecciosas agudas, enfermedades inflamatorias) -Antecedentes personales o de primer grado de TEV -Factores de riesgo, relacionados con el embarazo incluyendo hiperestimulación ovárica, hiperémesis gravídica, múltiples embarazo, pre-eclampsia -Flebitis

29 Páginas : 29 de 31 Evaluación de riesgo hemorragia en pacientes hospitalizados, Hospital de Curicó Nombre de paciente: Edad: Diagnóstico: Cirugía planificada: Ficha: Sala/cama: PUNTOS H Hipertensión (PAS > 160 mm Hg) 1 A Función renal o hepática anormal ( >200 Umol/L creatinina o hemodiálisis, cirrosis o bilirrubina >2 o Transaminasas >3 v. (1 1 o 2 punto cada uno) S Stroke 1 B Tendencia a sangramiento o predisposición 1 L Lábil INR (pacientes con TACO con protrombina <60%) 1 E Edad > 65 años 1 D Drogas (aspirina o AINES) o abuso alcohol ( 1 punto cada uno) 1 o 2 TOTAL Escala riesgo Máximo 9 puntos Sangramiento por 100 pacientes/año datos insuficientes Fecha: Médico:

30 Páginas : 30 de 31 Evaluación de riesgo de trombosis en pacientes hospitalizados, Hospital de Curicó Nombre de paciente: Edad: Ficha: Sala/cama: Diagnóstico: Cirugía planificada: (Seleccione y asigne puntos según corresponda, sumándolos al final de la evaluación) Paso 1.- Factores de riesgo asociados a enfermedad o cirugía: Anote 1 punto Anote 2 puntos Anote 3 puntos Anote 5 puntos ᴏ Cirugía menor ᴏ Cirugía mayor (>45 min.) ᴏ Cirugía mayor con: ᴏ Artroplastía de ᴏ Cirugía laparoscópica ᴏ Acceso venoso central IAM extremidad inferior ᴏ Reposo en cama > 72 horas Insuficiencia cardíaca ᴏ Fractura de cadera, ᴏ Férula de yeso congestiva pelvis o pierna Sepsis o infección ᴏ Embolia severa ᴏ Trauma múltiple ᴏ Lesión aguda de espina dorsal Resultado básico del factor de riesgo : Paso 2.- Factores de riesgo asociado al paciente: Anote 1 punto Anote 2 puntos Anote 3 puntos Anote 5 puntos ᴏ Edad 41 a 60 años ᴏ Edad entre 61 a 74 años ᴏ Edad > 75 años ᴏ Stroke (< 1 mes) ᴏ Historia de cirugía ᴏ Neoplasia ᴏ Historia de TVP o TEP mayor previa (<1 mes) ᴏ Trombofilias o ᴏ Embarazo o Post parto estados hipercoagulación post parto (<1 mes) heredados o adquiridos ᴏ Infarto agudo miocardio ( tres puntos por cada uno) ᴏ Insuf. Cardíaca < 1 mes ᴏ Sepsis < 1 mes ᴏ EPOC severo y NAC ᴏ Obesidad ᴏ Paciente postrado ᴏ Venas varicosas ᴏ Enfermedad inflamatoria intestinal ᴏ ACO o terapia de reemplazo Hormonal Resultado de factores de riesgo adicionales Paso 3.- Resultado total de factores de riesgo: Paso 4.- Regímenes profilácticos recomendados: Riesgo bajo (1 punto) Riesgo moderado (2 puntos) Riesgo alto o muy alto (3 o más puntos) TVP proximal 0.4% TVP proximal 4-8% TVP proximal 10-20% TVP distal 2% TVP distal 20-40% TVP distal 40-80% TEP 0,2% TEP 2-4% TEP 4-10% Ambulación temprana MCG con o sin CPI MCG + CPI y HBPM o HNF bajas dosis cada 8 horas. HNF bajas dosis cada 8 hrs o dosis ajustada de heparina o. HBPM anticoagulantes orales MCG= medias de compresión graduada CPI= Compresion pneumática intermitente Paso 5.- Indicaciones: O Iniciar medidas farmacológicas 12 horas antes de cirugía, o 6 horas después de su término O Iniciar medidas mecánicas al ingreso a pabellón Contraindicación para anticoagulantes: SI v NO Médico tratante está de acuerdo con tromboprofilaxis SI NO v Medidas mecánicas SI NO v Fármacos HNF bajas dosis v HBPM v NO HNF dosis ajustadas v ACO v Otro Señalar fármaco y dosis: v v v v v Fecha: Médico:

31 Páginas : 31 de 31 Registro de Modificaciones al Protocolo Corrección Nº Fecha Descripción de la modificación Publicado en Nº Documento 0 Mayo 2013 Entra en vigencia protocolo Resolución exenta 27/06/